medsovetМедицинский СоветMeditsinskiy sovet = Medical Council2079-701X2658-5790REMEDIUM GROUP Ltd.10.21518/2079-701X-2022-16-17-20-26medsovet-7107Research ArticleИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦАISHEMIC HEART DISEASEДифференциальный диагноз стенокардии в практике регионального сосудистого центра: клиническое наблюдениеDifferential diagnosis of angina pectoris in the practice of the regional vascular center: a clinical observationhttps://orcid.org/0000-0002-2870-3301ГиляровМ. Ю.GilyarovM. Yu.

д.м.н., заместитель главного врача по терапевтической помощи, 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8;

заведующий кафедрой интервенционной кардиологии и кардиореабилитации факультета дополнительного профессионального образования, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Dr. Sci. (Med.), Deputy Chief Physician for Therapeutic Care, 8, Leninsky Ave., Moscow, 119049;

Head of the Department of Interventional Cardiology and Cardiorehabilitation, Faculty of Additional Professional Education, 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997

gilarov@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-5509-8023БогдановаА. А.BogdanovaA. A.

к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8;

доцент кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации факультета дополнительного профессионального образования, 117997, Москва, ул.  Островитянова, д.  1

Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of Functional Diagnostics, 8, Leninsky Ave., Moscow, 119049;

Associate Professor, Department of Interventional Cardiology and Cardiorehabilitation, Faculty of Additional Professional Education, 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997

doc.aabogdanova@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-5610-4819АничковД. А.AnichkovD. A.

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета,

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy named after Academician A.I. Nesterov, Faculty of Medicine, 

1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997

d.anichkov@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-5846-8712КанарейкинаЕ. В.KanareikinaE. V.

врач-кардиолог, 

109263, Москва, ул. Шкулева, д. 4

Cardiologist,

4, Shkulev St., Moscow, 109263

liza.kanareikina@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9981-5952НестеровА. П.NesterovA. P.

к.м.н., руководитель регионального сосудистого центра, 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8;

доцент кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации факультета дополнительного профессионального образования, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Cand. Sci. (Med.), Head of the Regional Vascular Center, 8, Leninsky Ave., Moscow, 119049;

Associate Professor, Department of Interventional Cardiology and Cardiorehabilitation, Faculty of Additional Professional Education, 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997

drcor@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4918-3795КонстантиноваЕ. В.KonstantinovaE. V.

д.м.н., врач-кардиолог консультативного отделения, 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8;

доцент кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации факультета дополнительного профессионального образования, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Dr. Sci. (Med.), Cardiologist of the Consultative Department, 8, Leninsky Ave., Moscow, 119049;

Associate Professor of the Department of Faculty Therapy named after Academician A.I. Nesterov, Faculty of Medicine, Professor of the Department of Interventional Cardiology and Cardiorehabilitation of the Faculty of Additional Professional Education, 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997

katekons@mail.ruГородская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. ПироговаРоссияPirogov City Clinical Hospital No. 1; Pirogov Russian National Research Medical UniversityRussian FederationРоссийский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. ПироговаРоссияPirogov Russian National Research Medical UniversityRussian FederationГородская клиническая больница №68 имени В.П. ДемиховаРоссияDemikhov City Clinical Hospital No. 68Russian Federation2022121020220172026Copyright © Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Аничков Д.А., Канарейкина Е.В., Нестеров А.П., Константинова Е.В., 20222022Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Аничков Д.А., Канарейкина Е.В., Нестеров А.П., Константинова Е.В.Gilyarov M.Y., Bogdanova A.A., Anichkov D.A., Kanareikina E.V., Nesterov A.P., Konstantinova E.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/7107

При сочетании у пациента с ишемической болезнью сердца атеросклероза коронарных артерий и спазма коронарной артерии верификация этиологии ишемии миокарда часто затруднена, но  важна для оптимального выбора тактики ведения пациента, приоритетности назначения бета-блокаторов или антагонистов кальция, необходимости проведения чрескожного коронарного вмешательства со стентированием пораженной артерии. В статье представлено клиническое наблюдение пациента, 56 лет, поступившего с направительным диагнозом «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», I классом по Killip и низким баллом GRACE, у которого при выполнении стресс-эхокардиографии определялись трансмуральная ишемия миокарда, подъем сегмента ST, полиморфная желудочковая тахикардия на электрокардиограмме, появление участков нарушения локальной сократимости на эхокардиографии, расцененной как возникновение вазоспазма в коронарной артерии. При проведении коронароангиографии у пациента выявлен однососудистый пограничный стеноз в коронарной артерии без динамики выраженности в сравнении с данными выполненной ранее коронароангиографии. Состояние расценено как вариантная стенокардия – присоединение вазоспастического компонента к имеющемуся атеросклеротическому поражению передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В статье обсуждаются трудности диагностики вазоспастической стенокардии, особенно при наличии пограничного стеноза в коронарной артерии. Проведено клинико-инструментальное сопоставление с аналогичными случаями, описанными в зарубежной литературе. Обсуждаются вопросы, связанные с проведением провокационных тестов для верификации вазоспазма в реальной российской клинической практике. Затрагиваются вопросы медикаментозного лечения пациентов с  вазоспастической стенокардией при наличии пограничного стеноза в коронарной артерии. Обосновывается целесообразность демонстрации, обсуждения и анализа случаев пациентов с сочетанным механизмом ишемии миокарда для дальнейшего совершенствования их диагностики и лечения. 

The leading cause of myocardial ischemia in case of coronary atherosclerosis and coronary vasospasm combination in one patient is difficult to establish. However, it is important to know for optimal treatment strategy: choosing between beta-blockers and calcium channel blockers as a preferred treatment, need for percutaneous coronary intervention. We present a case of a 56-yearold patient who was admitted with acute coronary syndrome without ST-segment elevation, low Killip class, and low GRACE score. Stress echocardiography revealed inducible transmural myocardial ischemia (regional wall motion abnormalities and ST segment elevation on the  ECG) accompanied by polymorphic ventricular tachycardia. The coronary angiography showed single-vessel moderate stenosis in the left anterior descending artery. There were no changes in comparison with previous angiography. The patient was considered to have vasospastic angina. A probable mechanism is coronary artery spasm at the site of the atherosclerotic plaque. The article is discussed the difficulties in diagnosing vasospastic angina, especially in the presence of borderline stenosis in the coronary artery. We reviewed similar cases and discussed the difficulties of a vasospastic angina diagnosis especially in the presence of moderate coronary artery stenosis, the role of the provocative tests, and the pharmacological management. Demonstrating, discussing and analyzing cases of patients with a combined mechanism of myocardial ischemia is substantiated for further improving their diagnosis and treatment. 

механизмы ишемии миокардастресс-эхокардиографиявариантная стенокардияпограничный стеноз в коронарных артерияхдиагностика коронарного вазоспазмапровокационные пробыблокаторы кальциевых каналовmechanism of myocardial ischemiastress echocardiographyvasospastic anginamoderate coronary artery stenosiscoronary vasospasm diagnosisprovocative testscalcium channel blockersReferencesSuda A., Takahashi J., Hao K., Kikuchi Y., Shindo T., Ikeda S. et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2350–2360. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.1056.Suda A., Takahashi J., Hao K., Kikuchi Y., Shindo T., Ikeda S. et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2350–2360. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.1056.Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Кашталап В.В., Бощенко А.А., Руда М.М., Акчурин Р.С. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076.Barbarash O.L., Karpov Yu.A., Kashtalap V.V., Boschenko A.A., Ruda M.M., Akchurin R.S. et al. 2020 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076.Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.Stirrup J., Velasco A., Hage F.G., Reyes E. Comparison of ESC and ACC/AHA guidelines for myocardial revascularization. J Nucl Cardiol. 2017;24(3):1046–1053. https://doi.org/10.1007/s12350-017-0811-5.Stirrup J., Velasco A., Hage F.G., Reyes E. Comparison of ESC and ACC/AHA guidelines for myocardial revascularization. J Nucl Cardiol. 2017;24(3):1046–1053. https://doi.org/10.1007/s12350-017-0811-5.Кулешов Э.В., Панов А.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца. В: Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. С. 415–431.Kuleshov E.V., Panov A.V. Chronic ischemic heart disease. In: Shlyakhto E.V. (ed.). Cardiology: a national guide. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2021, pp. 415–431. (In Russ.)Muraishi M., Shibayama K., Noguchi M., Watanabe H., Obunai K. Significance of intravascular ultrasound and exercise stress echocardiography in diagnosis of exercise-induced vasospastic angina at the site of moderate stenosis. J Med Ultrason (2001). 2018;45(2):315–317. https://doi.org/10.1007/s10396-017-0815-4.Muraishi M., Shibayama K., Noguchi M., Watanabe H., Obunai K. Significance of intravascular ultrasound and exercise stress echocardiography in diagnosis of exercise-induced vasospastic angina at the site of moderate stenosis. J Med Ultrason (2001). 2018;45(2):315–317. https://doi.org/10.1007/s10396-017-0815-4.Specchia G., de Servi S., Falcone C., Bramucci E., Angoli L., Mussini A. et al. Coronary arterial spasm as a cause of exercise-induced ST-segment elevation in patients with variant angina. Circulation. 1979;59(5):948–954. https://doi.org/10.1161/01.cir.59.5.948.Specchia G., de Servi S., Falcone C., Bramucci E., Angoli L., Mussini A. et al. Coronary arterial spasm as a cause of exercise-induced ST-segment elevation in patients with variant angina. Circulation. 1979;59(5):948–954. https://doi.org/10.1161/01.cir.59.5.948.Обединский А.А., Бугуров С.В., Крестьянинов О.В., Кретов Е.И., Нарышкин И.А., Зубарев Д.Д. и др. Современные возможности диагностики вазоспастической стенокардии: провокационное интракоронарное тестирование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(1):98–103. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2017-1-98-103.Obedinsky A.A., Bugurov S.V., Krestyaninov O.V., Kretov E.I., Naryshkin I.A., Zubarev D.D. et al. Modern diagnostic capabilities for vasospastic angina diagnostics (intracoronary provocative testing). Patologiya Krovoobrashcheniya I Kardiokhirurgiya. 2017;21(1):98–103. (In Russ.) https://doi.org/10.21688/1681-3472-2017-1-98-103.Wardega T., Rzeźniczak J., Drozdz J., Wierzbowska-Drabik K. Ostry zespół wieńcowy w postaci przemijajacego uniesienia odcinka ST w trakcie wykonywania echokardiograficznej dobutaminowej próby obciazeniowej. Kardiol Pol. 2008;66(3):313–315. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18393117/.Wardega T., Rzeźniczak J., Drozdz J., Wierzbowska-Drabik K. Ostry zespół wieńcowy w postaci przemijajacego uniesienia odcinka ST w trakcie wykonywania echokardiograficznej dobutaminowej próby obciazeniowej. Kardiol Pol. 2008;66(3):313–315. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18393117/.Judenherc Haouzi A., Schwartz S., Liszka E. Coronary artery spasm following dobutamine stress echocardiogram. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235206. https://doi.org/10.1136/bcr-2020-235206.Judenherc Haouzi A., Schwartz S., Liszka E. Coronary artery spasm following dobutamine stress echocardiogram. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235206. https://doi.org/10.1136/bcr-2020-235206.Song Y.J., Ha S.J., Lee D.S., Bang W.D., Shin D.G., Woo Y. et al. Ergonovine Stress Echocardiography for the Diagnosis of Vasospastic Angina and Its Prognostic Implications in 3,094 Consecutive Patients. Korean Circ J. 2018;48(10):906–916. https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0395.Song Y.J., Ha S.J., Lee D.S., Bang W.D., Shin D.G., Woo Y. et al. Ergonovine Stress Echocardiography for the Diagnosis of Vasospastic Angina and Its Prognostic Implications in 3,094 Consecutive Patients. Korean Circ J. 2018;48(10):906–916. https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0395.Beltrame J.F., Crea F., Kaski J.C., Ogawa H., Ong P., Sechtem U. et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565–2568. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv351.Beltrame J.F., Crea F., Kaski J.C., Ogawa H., Ong P., Sechtem U. et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565–2568. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv351.Kim Y.G., Kim H.J., Choi W.S., Im M.S., Yoon C.H., Suh J.W., Choi D.J. Does a negative ergonovine provocation test truly predict freedom from variant angina? Korean Circ J. 2013;43(3):199–203. https://doi.org/10.4070/kcj.2013.43.3.199.Kim Y.G., Kim H.J., Choi W.S., Im M.S., Yoon C.H., Suh J.W., Choi D.J. Does a negative ergonovine provocation test truly predict freedom from variant angina? Korean Circ J. 2013;43(3):199–203. https://doi.org/10.4070/kcj.2013.43.3.199.Ford T.J., Corcoran D., Berry C. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 2018;104(4):284–292. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2017-311446.Ford T.J., Corcoran D., Berry C. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 2018;104(4):284–292. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2017-311446.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.