medsovetМедицинский СоветMeditsinskiy sovet = Medical Council2079-701X2658-5790REMEDIUM GROUP Ltd.10.21518/ms2022-045medsovet-7473Research ArticleКАРДИОЛОГИЯCARDIOLOGYКлинический случай успешного тромболизиса при тромбоэмболии легочной артерии на фоне беременностиA clinical case of successful thrombolysis in pulmonary embolism during pregnancyhttps://orcid.org/0000-0002-2941-9679АндрееваА. В.AndreevaA. V.

Андреева Анна Викторовна, ассистент кафедры поликлинической терапии, профилактической медицины и общей врачебной практики; врач-кардиолог  

390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; 390026, Рязань, ул. Стройкова, д. 96 

Anna V. Andreeva, Assistant of the Department of Polyclinic Therapy, Preventive Medicine and General Medicine; Cardiologist 

9, Vysokovoltnaya St., Ryazan, 390013; 96, Stroykov St., Ryazan, 39026

Andreeva_Anna76@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1769-2472ДаниловА. В.DanilovA. V.

Данилов Александр Васильевич, к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии, профилактической медицины и общей врачебной практики; главный врач 

390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; 390026, Рязань, ул. Стройкова, д. 96 

Alexander V. Danilov, Cand. Sci. (Med.), Assistant of the Department of Polyclinic Therapy, Preventive Medicine and General Medicine; Head Physician 

9, Vysokovoltnaya St., Ryazan, 390013; 96, Stroykov St., Ryazan, 39026

edan6281@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7865-3058ДевятоваЛ. С.DevyatovaL. S.

Девятова Людмила Сергеевна, заместитель главного врача по лечебной работе 

390026, Рязань, ул. Стройкова, д. 96 

Lyudmila S. Devyatova, Deputy Chief Physician for Medical Affairs 

96, Stroykov St., Ryazan, 39026

ludmiladevyatova@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-4444-2439МосейчукК. А.MoseichukK. A.

Мосейчук Ксения Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии, профилактической медицины и общей врачебной практики 

390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Kseniia A. Moseichuk, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor of the Department of Polyclinic Therapy, Preventive Medicine and General Medicine 

9, Vysokovoltnaya St., Ryazan, 390013

ka.moseychuk@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-7688-7176ФилипповЕ. В.FilippovE. V.

Филиппов Евгений Владимирович, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии, профилактической медицины и общей врачебной практики 

390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Evgenii V. Filippov, Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of Polyclinic Therapy, Preventive Medicine and General Medicine 

9, Vysokovoltnaya St., Ryazan, 390013

dr.philippov@gmail.comРязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Областной клинический кардиологический диспансерРоссияRyazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov; Regional Clinical Cardiologic HospitalRussian FederationОбластной клинический кардиологический диспансерРоссияRegional Clinical Cardiologic HospitalRussian FederationРязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. ПавловаРоссияRyazan State Medical University named after Academician I.P. PavlovRussian Federation202303052023061621Copyright © Андреева А.В., Данилов А.В., Девятова Л.С., Мосейчук К.А., Филиппов Е.В., 20232023Андреева А.В., Данилов А.В., Девятова Л.С., Мосейчук К.А., Филиппов Е.В.Andreeva A.V., Danilov A.V., Devyatova L.S., Moseichuk K.A., Filippov E.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/7473

Риск венозных тромбоэмболических осложнений среди беременных и  родильниц выше, чем в  общей популяции, что обусловлено традиционными факторами риска, а также физиологическими и анатомическими изменениями, происходящими во время беременности. Симптомы и признаки венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности часто неспецифичны и могут совпадать с физиологическими изменениями, включая одышку, отеки нижних конечностей и тахикардию. Уровень D-димера может быть повышен при нормально протекающей беременности, что ограничивает его применение в качестве лабораторного маркера. Выявление источника тромбоэмболии в венах нижних конечностей может быть затруднено из-за преимущественной проксимальной локализации тромбозов у  беременных, редкое выявление тромбов этой области связано с несжимаемостью вен из-за их внутритазового расположения, а также с измененной механикой кровотока. Основным методом лечения является использование низкомолекулярных гепаринов, однако при массивной тромбоэмболии, приводящей к нестабильности гемодинамики и высокому риску летальности, показано проведение тромболитической терапии, что сопряжено с повышенным риском геморрагических осложнений. Применение варфарина и прямых оральных антикоагулянтов при беременности противопоказано из-за возможности проникновения препаратов через плацентарный барьер. В  статье представлен клинический случай успешного тромболизиса у  пациентки с тромбоэмболией легочной артерии на позднем сроке беременности. Избранная тактика ведения соответствовала клиническим рекомендациям и позволила успешно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии без осложнений для матери и плода. В качестве препаратов использовались лекарственные средства, не проникающие через плацентарный барьер и не оказывающие тератогенных эффектов.

The risk of venous thromboembolic complications among pregnant women and puerperas is higher than in the general population, which is due to traditional risk factors, as well as physiological and anatomical changes that occur during pregnancy. Symptoms and signs of venous thromboembolic complications during pregnancy are often nonspecific and may coincide with the consequences of changes, including dyspnea, limb edema, and tachycardia. D-dimer levels may be elevated during ongoing pregnancy, limiting its use as a laboratory marker. Identification of the source of thromboembolism in the veins of the lower extremities can be difficult due to the proximal localization of thrombosis in pregnant women, the rare detection of thrombi in this area is associated with incompressibility of the veins due to their intrapelvic location, as well as with altered blood flow mechanics. The main method of treatment is the use of low molecular weight heparins, however, in case of massive thromboembolism, leading to hemodynamic instability and a  high risk of  mortality, thrombolytic therapy is indicated. Thrombolytic therapy is associated with an increased risk of hemorrhagic complications. The use of warfarin and direct oral anticoagulants during pregnancy is contraindicated due to the possibility of penetration of drugs through the placental barrier. The article presents a clinical case of successful thrombolysis in a patient with pulmonary embolism in late pregnancy. The chosen tactics of management corresponded to the clinical guidelines and made it possible to successfully treat pulmonary embolism without complications for the mother and fetus. Drugs were used that do not penetrate the placental barrier and do not have teratogenic effects.

антикоагулянтытромболитическая терапияоценка рисканизкомолекулярные гепаринынефракционированный гепаринлегочная гипертензиякомпьютерная томографияanticoagulantsthrombolytic therapyrisk assessmentlow molecular weight heparinsunfractionated heparinpulmonary hypertensioncomputed tomographyReferencesKnight M., Nair M., Tuffnell D., Kenyon S., Shakespeare J., Brocklehurst P., Kurinczuk J.J. (eds.). Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2016. 120 p. Available at: https://goo.su/swJFWa4.Knight M., Nair M., Tuffnell D., Kenyon S., Shakespeare J., Brocklehurst P., Kurinczuk J.J. (eds.). Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2016. 120 p. Available at: https://goo.su/swJFWa4.Parunov L.A., Soshitova N.P., Ovanesov M.V., Panteleev M.A., Serebriyskiy I.I. Epidemiology of venous thromboembolism (VTE) associated with pregnancy. Birth Defects Res C Embryo Today. 2015;105:167–184. https://doi.org/10.1002/bdrc.21105.Parunov L.A., Soshitova N.P., Ovanesov M.V., Panteleev M.A., Serebriyskiy I.I. Epidemiology of venous thromboembolism (VTE) associated with pregnancy. Birth Defects Res C Embryo Today. 2015;105:167–184. https://doi.org/10.1002/bdrc.21105.Sultan A.A., West J., Tata L.J., Fleming K.M., Nelson‐Piercy C., Grainge M.J. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population‐based cohort study. Br J Haematol. 2012;156(3):366–373. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2011.08956.x.Sultan A.A., West J., Tata L.J., Fleming K.M., Nelson‐Piercy C., Grainge M.J. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population‐based cohort study. Br J Haematol. 2012;156(3):366–373. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2011.08956.x.Greer I.A. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203–207. https://doi.org/10.1182/asheducation-2012.1.203.Greer I.A. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203–207. https://doi.org/10.1182/asheducation-2012.1.203.Якушин С.С., Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Клинические проявления и диагностика тромбоэмболии легочной артерии в рутинной клинической практике (данные Регионального сосудистого центра Рязанской области). Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022;30(1):51–62. https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ85405.Yakushin S.S., Nikulina N.N., Terekhovskaya Yu.V. Clinical Manifestations and Diagnosis of Pulmonary Embolism in Routine Clinical Practice: Data from the Ryazan Regional Vascular Center. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021;30(1):51–62. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ85405.Touhami O., Marzouk S.B., Bennasr L., Touaibia M., Souli I., Felfel M.A. et al. Are the Wells Score and the Revised Geneva Score valuable for the diagnosis of pulmonary embolism in pregnancy? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;221:166–171. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.12.049.Touhami O., Marzouk S.B., Bennasr L., Touaibia M., Souli I., Felfel M.A. et al. Are the Wells Score and the Revised Geneva Score valuable for the diagnosis of pulmonary embolism in pregnancy? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;221:166–171. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.12.049.Elgendy I.Y., Fogerty A., Blanco-Molina A., Rosa V., Schellong S., Skride A. et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Women Presenting with Venous Thromboembolism during Pregnancy and Postpartum Period: Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2020;120:1454–1462. https://doi.org/10.1055/s-0040-1714211.Elgendy I.Y., Fogerty A., Blanco-Molina A., Rosa V., Schellong S., Skride A. et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Women Presenting with Venous Thromboembolism during Pregnancy and Postpartum Period: Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2020;120:1454–1462. https://doi.org/10.1055/s-0040-1714211.Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a crosssectional study. BJOG. 2015;122:395–400. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12855.Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a crosssectional study. BJOG. 2015;122:395–400. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12855.Righini M., Robert-Ebadi H., Elias A., Sanchez O., Moigne E.L, Schmidt J. et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med. 2018;169:766–773. https://doi.org/10.7326/M18-1670.Righini M., Robert-Ebadi H., Elias A., Sanchez O., Moigne E.L, Schmidt J. et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med. 2018;169:766–773. https://doi.org/10.7326/M18-1670.Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54:1901647. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54:1901647. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends From Measurement Issues. Obstet Gynecol. 2016;128:447–455. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001556.MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends From Measurement Issues. Obstet Gynecol. 2016;128:447–455. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001556.Chan W.S., Spencer F.A., Lee A.Y., Chunilal S., Douketis J.D., Rodger M., Ginsberg J.S. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ. 2013;185:E194-E200. https://doi.org/10.1503/cmaj.120895.Chan W.S., Spencer F.A., Lee A.Y., Chunilal S., Douketis J.D., Rodger M., Ginsberg J.S. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ. 2013;185:E194-E200. https://doi.org/10.1503/cmaj.120895.Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S., McLintock C., Rodger M.A., James A.H. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv. 2018;2(22):3317–3359. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802.Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S., McLintock C., Rodger M.A., James A.H. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv. 2018;2(22):3317–3359. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802.Schaefer C., Hannemann D., Meister R., Eléfant E., Paulus W., Vial T. et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. Thromb Haemost. 2006;95(06):949–957. https://doi.org/10.1160/TH06-02-0108.Schaefer C., Hannemann D., Meister R., Eléfant E., Paulus W., Vial T. et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. Thromb Haemost. 2006;95(06):949–957. https://doi.org/10.1160/TH06-02-0108.Quinlan D.J., McQuillan A., Eikelboom J.W. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;140(3):175–183. https://doi.org/10.7326/0003-4819-140-3-200402030-00008.Quinlan D.J., McQuillan A., Eikelboom J.W. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;140(3):175–183. https://doi.org/10.7326/0003-4819-140-3-200402030-00008.Martillotti G., Boehlen F., Robert‐Ebadi H., Jastrow N., Righini M., Blondon M. Treatment options for severe pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1942–1950. https://doi.org/10.1111/jth.13802.Martillotti G., Boehlen F., Robert‐Ebadi H., Jastrow N., Righini M., Blondon M. Treatment options for severe pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1942–1950. https://doi.org/10.1111/jth.13802.Meyer G., Vicaut E., Danays T., Agnelli G., Becattini C., Beyer-Westendorf J. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402–1411. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1302097.Meyer G., Vicaut E., Danays T., Agnelli G., Becattini C., Beyer-Westendorf J. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402–1411. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1302097.Leonhardt G., Gaul C., Nietsch H.H., Buerke M., Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21(3):271–276. https://doi.org/10.1007/s11239-006-5709-z.Leonhardt G., Gaul C., Nietsch H.H., Buerke M., Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21(3):271–276. https://doi.org/10.1007/s11239-006-5709-z.Бочарова С.М., Анфалов Д.В. Положительный опыт ведения и родоразрешения беременной с посттромбофлебитическим синдромом и ТЭЛА во время беременности. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018;6(3):400–404. Режим доступа: http://naukamolod.rzgmu.ru/art/365.Bocharova S.M., Anfalov D.V. The positive experience of maternity and childbirth with postthrombophlebitic syndrome and pulmonary embolism during pregnancy. Science of the Young (Eruditio Juvenium). 2018;6(3):400–404. (In Russ.) Available at: http://naukamolod.rzgmu.ru/art/365.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.