Синдром холестаза у коморбидного пациента: трудности диагностики

Цель обзорной статьи – продемонстрировать обобщенные представления по вопросам классификации и диагностики синдрома холестаза различной этиологии, рассмотреть возможности применения лабораторных и инструментальных методов исследования в реальной клинической практике у коморбидного пациента. Основные положения. По механизму развития холестаз условно подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный, а также смешанного типа. Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Внутрипеченочный холестаз – в результате целого ряда заболеваний, таких как острый вирусный гепатит, первичный билиарный холангит, лекарственное повреждение печени, амилоидоз печени. В реальной клинической практике у коморбидного пациента возможно сочетание нескольких этиологических факторов, приводящих к развитию холестаза. Приводится клиническое наблюдение, когда у пациента с желчнокаменной болезнью, меланомой и язвенным колитом после исключения целого ряда возможных причин, вызывающих холестаз, диагностирован аутоиммунный перекрестный синдром – аутоиммунный гепатит и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), что позволило приступить к иммуносупрессивной терапии кортикостероидами (метипред 48 мг/сут) и препаратом урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) Эксхол в дозе 1500 мг/сут. Вне зависимости от причины внутрипеченочного холестаза препаратом терапии холестатических поражений первой линии остается УДХК. Заключение. Только последовательный методический подход с учетом всех возможных причин холестаза может привести к правильному диагнозу и своевременному проведению адекватной терапии в каждом конкретном случае.

1. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. Изд. 5-е, перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2018. 984. с. Режим доступа: https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2019/01/NF0008638.pdf.

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О., Цуканов В.В., Маммаев С.Н., Маев И.В., Пальгова Л.К. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;(2):24-42. doi: 10.22416/1382-43762016-26-2-24-42.

3. Modha K. Clinical Approach to Patients With Obstructive Jaundice. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2015;18(4):197– 200. doi: 10.1053/j.tvir.2015.07.002.

4. Шамсиев Ж.З., Эгамбердиев А.А. Современное состояние вопросов диагностики и лечения механической желтухи (обзор литературы). Научные исследования. 2018;(4):69-72. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennoesostoyanievoprosov-diagnostiki-i-lecheniyamehanicheskoyzheltuhi-obzor-literatury.

5. Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б., Сулаймонов С.У., Давлатов С.С. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи. Врачаспирант. 2012;(2.1):135-138. Режим доступа: http://www.sbook.ru/vrasp/index.htm.

6. Buyukasik K., Toros A.B., Bektas H., Ari A., Deniz M.M. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. doi: 10.1155/2013/191729.

7. Lan Cheong Wah D., Christophi C., Muralidharan V. Acute cholangitis: current concepts. ANZ J Surg. 2017;87(7-8):554-559. doi: 10.1111/ans.13981.

8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-267. doi: 10.1016/j.jhep.2009.04.009.

9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitisq J Hepatol. 2017;67(1):145-172. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022.

10. Miura F., Takada T., Kawarada Y., Nimura Y., Wada K., Hirota M., Nagino M., Tsuyuguchi T., Mayumi T., Yoshida M., Strasberg S.M., Pitt H.A., Belghiti J., de Santibanes E., Gadacz T.R., Gouma D.J., Fan S.T., Chen M.F., Padbury R.T., Bornman P.C., Kim S.W., Liau K.H., Belli G., Dervenis C. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):27-34. doi: 10.1007/s00534-006-1152-y.

11. Romagnuolo J., Bardou M., Rahme E., Joseph L., Reinhold C., Barkun A.N. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med. 2003;139(7):547-57. doi: 10.7326/0003-4819-139-7-200310070-00006.

12. Giadas T., Cabada L. Sarria Octavio de Toledo M.T., Martinez-Berganza Asensio R., Cozcolluela Cabrejas I., Alberdi Ibanez A., Alvarez Lopez, Garcia-Asensio S. Helical CT cholangiography in the evaluation of the biliary tract: application to the diagnosis of choledocholithiasis. Abdom Imaging. 2002;27(1):61-70. doi: 10.1007/s00261-001-0043-6.

13. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H.L., Navarro V.J., Lee W.M., Fontana. ACG Clinical Guide: the diagnosis and management of idiosyncratic druginduced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014;109(7):950-966; quiz 967. doi: 10.1038/ajg.2014.131.

14. Wen Z., Wang K., Li H., Shi V. A comprehensive study of the association between drug hepatotoxicity and daily dose, liver metabolism, and lipophilicity using 975 oral medications. Oncotarget. 2015;6(19):17031-17038. doi: org/10.18632/oncotarget.4400.

15. Bjornsson E.S., Bergmann O.M., Bjornsson H.K., Kvaran R.B., Olafsson S. Incidence, presentation and outcomes in patients with drug-induced liver injury in the general population of Iceland. Gastroenterol. 2013;144(7):1419–1425.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2013.02.006.

16. Sola S., Amaral J.D., Castro R.E., Ramalho R.M., Borralho P.M., Kren B.T., Tanaka H., Steer C.J., Rodrigues C. M. P. Nuclear translocation of UDCA by the glucocorticoid receptor is required to reduce TGF-beta1-induced apoptosis in rat hepatocytes. Hepatology. 2005;42:925–934. doi: 10.1002/hep.20870.

17. Rodrigues C.M., Ma X., Linehan-Stieers C., Fan G., Kren B.T., Steer C.J. Ursodeoxycholic acid prevents cytochrome c release in apoptosis by inhibiting mitochondrial membrane depolarization and channel formation. Cell Death Differ. 1999;6(9):842–854. doi: 10.1038/sj.cdd.4400560.

18. Jacquemin E., Hermans D., Myara A., Habes D., Debray D., Hadchouel M., Sokal E.M., Bernard O. Ursodeoxycholic acid therapy in pediatric patients with progressive familial intrahepatic cholestasis. Hepatology. 1997;25:519–523. doi: org/10.1002/hep.510250303.