Стратегии терапии пациента с хронической ишемией мозга

Статья посвящена анализу различных патогенетических механизмов, участвующих в формировании хронической ишемии мозга. Авторами обсуждаются современные тенденции в обществе, приводящие к широкому распространению цереброваскулярных заболеваний в целом, в частности рост продолжительности жизни и постоянно нарастающий уровень психосоциальных стрессов. В работе рассматривается разнообразие клинических проявлений, вариантов течения, темпов развития данной патологии, диагностические и терапевтические сложности, с которыми сталкиваются врачи, ведущие эту категорию пациентов. Особое внимание уделяется симптомам, препятствующим проведению полноценного курса лечения и профилактики хронической ишемии мозга, таким как астения и нарушения статолокомоторной функции. Обсуждаются ведущие патогенетические механизмы, играющие роль в формировании этих симптомокомплексов. В частности, большое значение уделяется нарушениям механизмов ауторегуляции, возникающим под воздействием начальных ишемических воздействий. Рассматриваются раз- личные подходы к терапии данного устойчивого патологического состояния, результаты проведенных исследований, как российских, так и зарубежных ученых, демонстрирующих различные эффекты терапии хронической ишемии. Приводится разбор клинического случая с участием пациентки с длительным анамнезом страдания хронической ишемии мозга. Выделяются основные факторы, являющиеся препятствиями для проведения полноценного патогенетически направленного лечения, и приводятся пути решения данной терапевтической задачи. Авторами делается вывод о необходимости формирования продуманной стратегии терапии данного патологического состояния, включающей своевременное, продуманное использование препаратов с нейротрофным, нейромодулирующим действием, позволяющим осуществлять дальнейшие мероприятия, включающие немедикаментозные методы лечения. Особое внимание уделяется роли социальной поддержки и физической нагрузки для профилактики цереброваскулярных заболеваний.

1. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Гудкова В.В., Алехин А.В. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. В: Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гусев Е.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. С. 338-345.

2. Lucenteforte E., Lombardi N., Vetrano D., La Carpia D., Mitrova Z., Kirchmayer U., Corrao G., Lapi F., Mugelli A., Vannacci A. Inappropriate pharmacological treatment in older adults affected by cardiovascular disease and other chronic comorbidities: a systematic literature review to identify potentially inappropriate prescription indicators. Clin Interv Aging. 2017;12:1761–1778. doi: 10.2147/CIA.S137403.

3. Парфенов В.А. Сочетание и взаимовлияние болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии. Медицинский совет. 2019;(9):8-13. doi: 10.21518/2079-701X-2019-9-8-13.

4. Scrobot O.A., O’Brien J., Black S. et al. The vascular impairment of cognition classification consensus study. Alzheimers Dement. 2016;13(6):624–633. doi: 10.1016/j.jalz.2016.10.007.

5. Tzourio C., Anderson C., Chapman N. et al. PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med. 2003;163(9):1069–1075. doi: 10.1001/archinte.163.9.1069.

6. Trompet S., van Vliet P., de Craen A.J. et al. Pravastatin and cognitive function in the elderly: results of the PROSPER study. J Neurol. 2010;257(1):85–90. doi: 10.1007/s00415-009-5271-7.

7. Rentz D., Locascio J., Becker J. Cognition, reserve, and amyloid deposition in normal aging. Ann Neurol. 2010;67(3):353–364. doi: 10.1002/ana.21904.

8. Курушина О.В., Барулин А.Е. Жизнь после инсульта: как быть и что делать? РМЖ. 2013;21(16):826-830. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Ghizny_posle_insulyta_kak_byty_i_chto_delaty/.

9. Боголепова А.Н., Чуканова Е.И. Проблема нейропластичности в современной неврологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(8):62-66. doi: 10.17116/jnevro201811808133.

10. Коновалова О.В., Курушина О.В., Барулин А.Е. Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013;113(9-2):50-54. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=20302265.

11. Price J.F., Stewart M.C., Deary I.J. et al. Low dose aspirin and cognitive function in middle aged to elderly adults: randomized controlled trial. BMJ. 2008;(337):a1198. doi: 10.1136/bmj.a1198.

12. Diener H.C., Sacco R.L., Yusuf S. et al. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial: a double-blind, active and placebo controlled study. Lancet Neurol. 2008;7(10):875–884. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70198-4.

13. Семченко В.В., Степанов С.С., Боголепов Н.Н. Синаптическая пластичность головного мозга. Морфология. 2009;135(1):92. Режим доступа: https://rucont.ru/efd/326183.

14. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Гудкова В.В., Алёхин А.В. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. В: Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., А.Б. Гехт. Неврология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. С. 637-657. Режим доступа: https://www.booksmed.com/nevrologiya/688-nevrologiya-gusev-ei-konovalov-an-nacionalnoe.html.

15. Соловьева Э.Ю. Лечение когнитивных рас- стройств у больных хронической ишемией мозга. Consilium Medicum. 2017;2.2:7-12. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-2.2-2017/lechenie_kognitivnykh_rasstroystv_u_bolnykh_khronicheskoy_ishemiey_mozga/.

16. Воробьева О.В., Русая В.В. Эффективность и безопасность препарата ноофен в терапии синдрома хронической усталости у больных с цереброваскулярной недостаточностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(11):31-36. doi: 10.17116/jnevro201711711131-36.

17. Khachaturian A.S., Zandi P.P., Lyketos C.G. et al. Antihypertensive medication use and incidence of Alzheimer’s disease: the Cache County Study. Arch. Neurol. 2006;63(5):686–692. doi: 10.1001/archneur.63.5.noc60013.

18. Chui H.C., Mack W., Jackson J.E., Mungas D., Reed B.R., Tinklenberg J., Chang F.L., Skinner K., Tasaki C., Jagust W.J. Diagnosis of Vascular Dementia: A Multicenter Study of Comparability and Interrater Reliability. Arch Neurol. 2000;57:191–196. doi: 10.1001/archneur.57.2.191.

19. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Сосудистые и смешанные когнитивные нарушения. В: Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2011. С. 75–109.

20. Щукин И.А., Лебедева А.В., Бурд С.Г., Фидлер М.С., Шикхеримов Р.К., Исмаилов А.М., Болотов А.В., Бельгушева М.Э. Хронические цереброваскулярные заболевания: вопросы диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2016;18(2):85-94. Режим доступа: https://conmed.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-02-2016/khronicheskie_tserebrovaskulyarnye_zabolevaniya_voprosy_diagnostiki_i_lecheniya/.

21. McGeough E, Pollock A, Smith LN, Dennis M, Sharpe M, Lewis S, Mead GE. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8(3):CD007030. doi: 10.1002/14651858.CD007030.pub2.

22. Неверовский Д.В., Случевская С.Ф., Парфенов В.А. Дифференциальный диагноз дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2013;2:38–42. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/v/differentsialnyy-diagnoz-distsirkulyatornoyentsefalopatii-v-ambulatornoy-praktike.

23. Gorelick P.B., Scuteri A., Black S.E. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):2672–2713. doi: 10.1161/STR.0b013e3182299496.

24. Парфенов В.А., Захаров В.В., Преображенская И.С. Когнитивные расстройства. М.: Группа Ремедиум; 2014. С. 54-60.

25. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения. Consilium Medicum. 2005;07:3-10. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/hypertension/hypertension-02-2005/arterialnaya_gipertoniya_i_tserebrovaskulyarnye_narusheniya/.

26. Levine D.A., Langa K.M. Vascular cognitive impairment: disease mechanisms and therapeutic implications. Neurotherapeutics. 2011;8(3):361–373. doi: 10.1007/s13311-011-0047-z.

27. Sachdev P., Kalaria R., O’Brien J. et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014;28(3):206–218. doi: 10.1097/WAD.0000000000000034.

28. Diagnostic and statistical manual of mental diseases: DSM-5. 5th ed. London: American Psychiatric Association; 2013. doi: 10.1176/appi.books.9780890425596.

29. Feldman H.H., Doody R.S., Kivipelto M. et al. Randomized controlled trial of atorvastatin in mild to moderate Alzheimer disease: LEADe. Neurology. 2010;74(12): 956–964. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181d6476a.

30. Abbot N.C. Chronic fatigue syndrome. Lancet. 2006;67:9522. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68073-2.

31. Schepers V., Visser-Meily A., Ketelaar M., Lindeman E. Post-stroke fatigue: course and its relation to personal and stroke-related factors. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:184-188. doi: 10.1016/j.apmr.2005.10.005.

32. Воробьева О.В. Многогранность феномена астении. РМЖ. 2012;5:248-252. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Mnogogrannosty_fenomena_astenii/.

33. Шавловская О.А. Терапия астенических состояний у больных, перенесших инсульт. Фарматека. 2013;19:56-61. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/12797.

34. Christensen D., Johnsen S.P., Watt T., Harder I., Kirkevold M., Andersen G. Dimensions of poststroke fatigue: a two-year follow-up study. Cerebrovasc Dis. 2008;26:134-141. doi: 10.1159/000139660.

35. Стурова Ю.В., Баранцевич Е.Р., Посохина О.В., Вербицкая Е.В. Исследование нейропсихологического статуса и качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Вестник МУЗ ГБ № 2. 2014;4(34):26-40. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=23131571.

36. Haag M.D., Hofman A., Koudstaal P.J. et al. Duration of antihypertensive drug use and risk of dementia: a prospective cohort study. Neurology. 2009;72(20):1727–1234. doi: 10.1212/01.wnl.0000345062.86148.3f.

37. Perila R., White L.R., Masaki K. et al. Reducing the risk of dementia: efficacy of long term treatment of hypertension. Stroke. 2006;37(5):1165–1170. doi: 10.1161/01.STR.0000217653.01615.93.

38. Husain M., Schott J.M. (eds.). Dementia. Comprehensive principles and practice. Oxford: Oxford University Press; 2014. P: 377–383, 432–448. doi: 10.1093/med/9780199655946.001.0001.

39. Heiss W.D., Rosenberg G.A., Thiel A. et al. Neuroimaging in vascular cognitive impairment: a state-of-the-art review. BMC Med. 2016;14(1):174. doi: 10.1186/s12916-016-0725-0.

40. Рязанцева С.В., Курушина О.В., Барулин А.Е., Сарай Р.С. Диагностика и лечение когнитив- ных функций. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2014;3(51):136-139. Режим доступа: https://

41. elibrary.ru/item.asp?id=22134748.

42. Живолупов С.А., Пуляткина О.В., Самарцев И.Н. Современная стратегия дифференциальной диагностики и патогенетического лечения цереброваскулярных заболеваний. Consilium Medicum. 2012;1:10-15. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/neurology/neurology-01-2012/sovremennaya_strategiya_differentsialnoy_diagnostiki_i_patogeneticheskogo_lecheniya_tserebrovaskulya/.

43. Курушина О.В., Воробьева Ю.С. Диагностика и лечение деменций. Лекарственный вестник. 2019;13(1):14-19. Режим доступа: https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1553770785-drugs-bulletin-2019-1-3314.pdf.

44. Сон А.С., Солодовникова Ю.А. Характер вегетативных расстройств в остром периоде ишемического инсульта. Международный неврологический журнал. 2010;7(37):41-44. Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/14999.

45. Waldemar G., Dubois B., Emre M., Georges J., McKeith I.G., Rossor M., Scheltens P., Tariska P., Winblad B.; EFNS. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007;14(1):e1-26. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01605.x.

46. Курушина О.В., Барулин А.Е., Багирова Д.Я., Яковлев С.С., Сарай Р.С. Факторы риска развития когнитивных нарушений у врачей и способы их коррекции. Медицинский совет. 2018;(9):98-102. doi: 10.21518/2079-701X-2018-9-98-102.

47. Федин А.И., Бельская Г.Н., Курушина О.В., Ковальчук В.В., Старых Е.В., Чичановская Л.В., Баранова О.А. Дозозависимое действие кортексина при хронической ишемии мозга (результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования). Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018;118(9):35-42. doi: 10.17116/jnevro201811809135.

48. Курушина О.В., Барулин А.Е., Друшлякова А.А. Изменения психоэмоционального статуса и сердечно-сосудистые заболевания: что первично? РМЖ. 2018;26(11-1):32-34. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=36448935.

49. Ненарокомов А.Ю., Оруджев Н.Я., Антонова Т.Ю., Курушина О.В., Фурсик О.В., Барковская А.Ю., Замятина И.И., Барулин А.Е., Сарангова К.А., Кондрашов А.А., Соломатин М.М. Этические проблемы онкологии, психиатрии, неврологии и анестезиологии. Биоэтика. 2012;1(9):36-44. Режим доступа: http://journal-bioethics.ru/issue/view/27/showToc.

50. Eckroth-Bucher M., Siberski J. Preserving cognition through an integrated cognitive stimulation and training program. Am J Alzheimers Dis Other Dement. 2009;24(3):234–245. doi: 10.1177/1533317509332624.