Постковидный синдром: клиническая картина и терапевтические подходы

В статье представлен обзор литературы по патогенезу, клиническим и рентгенологическим проявлениям и вариантам терапии постковидного синдрома. Патофизиологической основой повреждения легких при тяжелом COVID-19 и ОРДС любой другой этиологии является острое повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия легочных сосудов с повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости, интерстициальным и альвеолярным отеком, формированием гиалиновых мембран и скоплением нейтрофилов в легочной ткани. После завершения острой фазы начинается гиперплазия альвеолоцитов II типа, пролиферация фибробластов и миофибробластов как проявления репаративных процессов. Постковидный синдром объединяет патологические состояния, сопровождающиеся клинически значимым снижением качества жизни и риском летального исхода и персистирующие в течение длительного времени после исчезновения инфекционных симптомов заболевания. Постковидные уплотнения легочной паренхимы сопровождаются нарушениями вентиляционной функции легких, нередко развитием хронической дыхательной недостаточности с гипоксемией, индуцируемой физической нагрузкой, снижают качество жизни пациентов и требуют лечения. В настоящее время предпринимаются попытки использования различных лекарственных препаратов для лечения постковидных интерстициальных изменений в легких, однако доказательная база для выработки рекомендаций сегодня недостаточна. Одним из перспективных препаратов является бовгиалуронидаза азоксимер. В настоящее время в РФ проводится многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование в параллельных группах, призванное оценить эффективность бовгиалуронидазы азоксимера у пациентов с постковидными интерстициальными изменениями    в легких, результаты которого могут представить достоверную информацию о месте и роли этого препарата в терапии постковидных интерстициальных изменений в легких.

1. Khan N., Lamb L., Moores R. Clinical features and acute management in adults. In: Fabre A., Hurst J.R., Ramjug S. (eds.). COVID-19 (ERS Monograph). Sheffield: European Respiratory Society; 2021, pp. 101–123. https://doi.org/10.1183/2312508X.10025520.

2. Copin M.-C., Gibier J.-B., Hofman V. et al. Lung pathology. In: Fabre A., Hurst J.R., Ramjug S. (eds.). COVID-19 (ERS Monograph). Sheffield: European Respiratory Society; 2021, pp. 86–100. https://doi.org/10.1183/2312508X.10024220.

3. Fabbri L., Moss S., Khan F.A., Chi W., Xia J., Robinson K. et al. Parenchymal lung abnormalities following hospitalisation for COVID-19 and viral pneumonitis: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2023;78(2):191–201. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2021-218275.

4. Ojo A.S., Balogun S.A., Williams O.T., Ojo O.S. Pulmonary Fibrosis in COVID-19 Survivors: Predictive Factors and Risk Reduction Strategies. Pulm Med. 2020;2020:6175964. https://doi.org/10.1155/2020/6175964.

5. Vianello A., Guarnieri G., Braccioni F., Lococo S., Molena B., Cecchetto A. et al. The pathogenesis, epidemiology and biomarkers of susceptibility of pulmonary fibrosis in COVID-19 survivors. Clin Chem Lab Med. 2022;60(3):307–316. https://doi.org/10.1515/cclm-2021-1021.

6. Oronsky B., Larson C., Hammond T.C., Oronsky A., Kesari S., Lybeck M., Reid T.R. A Review of Persistent Post-COVID Syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol. 2023;64(1):1–9. https://doi.org/10.1007/s12016-021-08848-3.

7. Mehta P., Rosas I.O., Singer M. Understanding post-COVID-19 interstitial lung disease (ILD): a new fibroinflammatory disease entity. Intensive Care Med. 2022;48(12):1803–1806. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06877-w.

8. Gramegna A., Mantero M., Amati F., Aliberti S., Blasi F. Post-COVID-19 sequelae. In: Fabre A., Hurst J.R., Ramjug S. (eds.). COVID-19 (ERS Monograph). Sheffield: European Respiratory Society; 2021, pp. 180–196. https://doi.org/10.1183/2312508X.10024420.

9. Han X., Fan Y., Alwalid O., Zhang X., Jia X., Zheng Y., Shi H. Fibrotic interstitial lung abnormalities at 1-year follow-up CT after severe COVID-19. Radiology. 2021;301(3):E438–Е440. https://doi.org/10.1148/radiol.2021210972.

10. Lorent N., Vande Weygaerde Y., Claeys E., Guler Caamano Fajardo I., De Vos N., De Wever W. et al. Prospective longitudinal evaluation of hospitalised COVID-19 survivors 3 and 12 months after discharge. ERJ Open Res. 2022;8(2):00004–2022. https://doi.org/10.1183/23120541.00004-2022.

11. Funk G.G., Nell C., Pokieser W., Thaler B., Rainer G., Valipour A. Organizing pneumonia following Covid19 pneumonia. Wien Klin Wochenschr. 2021;133(17–18):979–982. https://doi.org/10.1007/s00508-021-01852-9.

12. Micheletto C., Izquierdo J.L., Avdeev S.N., Rada Escobar R.A., Pacheco Gallego M.C. N-acetylcysteine as a therapeutic approach to post-COVID-19 pulmonary fibrosis adjunctive treatment. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(13):4872–4880. https://doi.org/10.26355/eurrev_202207_29212.

13. Polonikov A. Endogenous deficiency of GSH as the most likely cause of serious manifestations and death in COVID-19 patients. ACS Infect Dis. 2020;6(7):1558–1562. https://doi.org/10.1021/acsinfecdis.0c00288.

14. Lai K.Y., Wing Yiu G.N.G., Cheng F.F. The W-shaped mortality-age distribution of novel H1N1 influenza virus helps reconstruct the second wave of pandemic 1918 Spanish flu. J Pulm Respir Med. 2015;5:245. https://doi.org/10.4172/2161-105X.1000245.

15. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Баймаканова Г.Е., Черняк А.В. Годичное наблюдение за больными, перенесшими острое повреждение легких / острый респираторный дистресс синдром, вызванный вирусом гриппа А / H1N1. Пульмонология. 2011;(4):58–66. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-0-4-58-66.

16. Izquierdo J.L., Soriano J.B., González Y., Lumbreras S., Ancochea J., Echeverry C., Rodríguez J.M. Use of N-Acetylcysteine at high doses as an oral treatment for patients hospitalized with COVID-19. Sci Prog. 2022;105(1): 368504221074574. https://doi.org/10.1177/00368504221074574.

17. Avdeev S.N., Gaynitdinova V.V., Merzhoeva Z.M., Berikkhanov Z.G. N-acetylcysteine for the treatment of COVID-19 among hospitalized patients. J Infect. 2022;84(1):94–118. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2021.07.003.

18. Faverio P., Rebora P., Rossi E., Del Giudice S., Montanelli F., Garzillo L., et al. Impact of N-acetyl-l-cysteine on SARS-CoV-2 pneumonia and its sequelae: results from a large cohort study. ERJ Open Res. 2021;8(1):00542–2021. https://doi.org/10.1183/23120541.00542-2021.

19. Demot B., Hizon K.I.M. The role of N-acetylcysteine on post COVID-19 pulmonary fibrosis. Open Forum Infect Dis. 2021;8(1):S370-S371. https://doi.org/10.1093/ofid/ofab466.737.

20. Myal K.J., Mukherjee B., Castanheira A.M., Lam J.L., Benedetti G., Mak S.M. et al. Persistent Post-COVID-19 Interstitial Lung Disease An Observational Study of Corticosteroid Treatment. Ann A Thorac Soc. 2021;18(5):799–806. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202008-1002OC.

21. Dhooria S., Chaudhary S., Sehgal I.S., Agarwal R., Arora S., Garg M. et al. High-dose versus low-dose prednisolone in symptomatic patients with post-COVID-19 diffuse parenchymal lung abnormalities: an open-label, randomised trial (the COLDSTER trial). Eur Respir J. 2022;59(2):2102930. https://doi.org/10.1183/13993003.02930-2021.

22. Tan H.X., Wong C.K., Yik W.F., Lam Y.F., Lachmanan K.R. Post COVID-19 organizing pneumonia treated with mycophenolate mofetil. Respirol Case Rep. 2022;10(11):e01042. https://doi.org/10.1002/rcr2.1042.

23. Ohgushi M., Ogo N., Yanagihara T., Harada T., Sumida K., Egashira A. et al. Tacrolimus Treatment for Post-COVID-19 Interstitial Lung Disease. Intern Med. 2022;61(4):585–589. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.7971-21.

24. Saiphoklang N., Patanayindee P., Ruchiwit P. The Effect of Nintedanib in Post-COVID-19 Lung Fibrosis: An Observational Study. Crit Care Res Pract. 2022;2022:9972846. https://doi.org/10.1155/2022/9972846.

25. Dhooria S., Maturu V.N., Talwar D., Kumar S., Handa A., Agrawal P.N. et al. A multicenter survey study of antifibrotic use for symptomatic patients with post-COVID-19 interstitial lung abnormalities. Lung India. 2022;39(3):254–260. https://doi.org/10.4103/lungindia.lungindia_568_21.

26. Jiang D., Liang J., Noble P.W. Hyaluronan as an immune regulator in human diseases. Physiol Rev. 2011;91(1):221–264. https://doi.org/10.1152/physrev.00052.2009.

27. Teder P., Heldin P. Mechanism of impaired local hyaluronan turnover in bleomycin-induced lung injury in rat. Am J Respir Cell Mol Biol. 1997;17(3):376–385. https://doi.org/10.1165/ajrcmb.17.3.2698.

28. Bjermer L., Lundgren R., Hаllgren R. Hyaluronan and type III procollagen peptide concentrations in bronchoalveolar lavage fluid in idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 1989;44(2):126–131. https://doi.org/10.1136/thx.44.2.126.

29. Hallgren R., Samuelsson T., Laurent T.C., Modig J. Accumulation of hyaluronan (hyaluronic acid) in the lung in adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1989;139(3):682–687. https://doi.org/10.1164/ajrccm/139.3.682.

30. Martin C., Papazian L., Payan M.J., Saux P., Gouin F. Pulmonary fibrosis correlates with outcome in adult respiratory distress syndrome. A study in mechanically ventilated patients. Chest. 1995;107(1):196–200. https://doi.org/10.1378/chest.107.1.196.

31. Hellman U., Karlsson M.G., Engstrom-Laurent A., Cajander S., Dorofte L., Ahlm C. et al. Presence of hyaluronan in lung alveoli in severe COVID-19: An opening for new treatment options? J Biol Chem. 2020;295(45):15418– 15422. https://doi.org/10.1074/jbc.AC120.015967.

32. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Терапевтические возможности реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, с остаточными изменениями в легочной ткани. Consilium Medicum. 2022;24(3):177–181. https://doi.org/10.26442/20751753.2022.3.201427.

33. Вилков И.И., Блинова М.М. Клиническое наблюдение. Применение бовгиалуронилазы азоксимера («Лонгидаза») в терапии пневмофиброза. Современная медицина. 2021;1(20). Режим доступа: http://infocompany-sovmed.ru/?p=1962.

34. Чучалин А.Г., Яблонский П.К., Рубаник Т.В., Чернявская О.А., Наумов В.В., Корнева Л.И. и др. Эффективность и безопасность применения бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидаза) у пациентов с постковидным синдромом: результаты открытого проспективного контролируемого сравнительного многоцентрового клинического исследования DISSOLVE. Пульмонология 2023;33(1):52–63. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2023-33-1-52-63.