Применение глюкокортикоидов в комплексной терапии COVID-19

С первых месяцев пандемии SARS-CoV-2 понимание того факта, что тяжелые формы COVID-19 связаны с системным воспалением, побудило медицинское сообщество к большим усилиям по оценке эффекта многочисленных противовоспалительных и иммуномодулирующих методов лечения. Кортикостероиды обладают широким и неспецифическим противовоспалительным действием, они могут влиять на транскрипцию мРНК воспалительных цитокинов, снижая выработку медиаторов воспаления. Следовательно, использование глюкокортикоидов уменьшит осложнения, вызванные цитокиновым штормом. С другой стороны, иммуносупрессия в респираторном эпителии может задерживать элиминацию вируса и предрасполагать ко вторичным инфекциям и клиническому ухудшению. Поэтому ВОЗ в настоящее время не рекомендует рутинное использование кортикостероидов при лечении пациентов с COVID-19. Исследование RECOVERY показало снижение смертности при применении дексаметазона у пациентов с гипоксемией COVID-19, а также увеличение числа дней без ИВЛ среди пациентов в критическом состоянии. Комитет REMAP-CAP пришел к выводу, что среди пациентов с тяжелой формой COVID-19 7-дневный курс лечения гидрокортизоном с фиксированной или шокозависимой дозировкой по сравнению с его отсутствием привел к  вероятности достижения шансов на  исчезновение необходимости в  поддержке органов дыхания и  сердца в  течение 21 дня соответственно 93 и 80%. Результаты исследований показывают, что в группе высоких доз нет статистических различий между применением стероидов и смертностью пациентов с COVID-19, в то время как в группе средних доз статистические различия есть. Группа менее 5 дней показала тесную связь между снижением смертности пациентов с COVID-19 и использованием стероидов, в то время как в группах 5–7 и более 7 дней статистически значимых ассоциаций нет. Учитывая эффективность и логичность применения кортикостероидов, стоит обратить внимание на использование их ингаляционных форм.

1. Wu C., Chen X., Cai Y., Xia J., Zhou X., Xu S. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180(7):934–943. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994.

2. Martinez-Guerra B.A., Gonzalez-Lara M.F., Roman-Montes C.M., TamezTorres K.M., Dardón-Fierro F.E., Rajme-Lopez S. et al. Outcomes of patients with severe and critical COVID-19 treated with dexamethasone: a prospective cohort study. Emerg Microbes Infect. 2022;11(1):50–59. https://doi.org/10.1080/22221751.2021.2011619.

3. Shuto H., Komiya K., Yamasue M., Uchida S., Ogura T., Mukae H. et al. A systematic review of corticosteroid treatment for noncritically ill patients with COVID-19. Sci Rep. 2020;10(1):20935. https://doi.org/10.1038/s41598-020-78054-2.

4. Shang L., Zhao J., Hu Y., Du R., Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet. 2020;395(10225):683–684. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30361-5.

5. Meduri G.U., Bridges L., Shih M.C., Marik P.E., Siemieniuk R.A.C., Kocak M. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients’ data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. 2016;42(5):829–840. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4095-4.

6. Villar J., Ferrando C., Martínez D., Ambrós A., Muñoz T., Soler J.A. et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(3):267–276. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30417-5.

7. Mammen M.J., Aryal K., Alhazzani W., Alexander P.E. Corticosteroids for patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Pol Arch Intern Med. 2020;130(4):276–286. https://doi.org/10.20452/pamw.15239.

8. Mélo Silva Júnior M.L., Souza L.M.A., Dutra R.E.M.C., Valente R.G.M., Melo T.S. Review on therapeutic targets for COVID-19: insights from cytokine storm. Postgrad Med J. 2021;97(1148):391–398. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138791.

9. Parasher A. COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment. Postgrad Med J. 2021;97(1147):312–320. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577.

10. Horby P., Lim W.S., Emberson J.R., Mafham M., Bell J.L., Linsell L. et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693–704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436.

11. Sterne J.A.C., Murthy S., Diaz J.V., Slutsky A.S., Villar J., Angus D.C. et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330–1341. https://doi.org/10.1001/jama.2020.17023.

12. Angus D.C., Derde L., Al-Beidh F., Annane D., Arabi Y., Beane A. et al. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(13):1317–1329. https://doi.org/10.1001/jama.2020.17022.

13. Tomazini B.M., Maia I.S., Cavalcanti A.B., Berwanger O., Rosa R.G., Veiga V.C. et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(13):1307–1316. https://doi.org/10.1001/jama.2020.17021.

14. Zhou E., Li Y., Hu D., Dai Y., Wang T., Yang C. Meta-analysis and systematic review: The administration of glucocorticoids, as a line of treatment for COVID-19 patients, could result in lowering mortality. Cogent Public Health. 2022;9(1):2059129. https://doi.org/10.1080/27707571.2022.2059129.

15. Peters M.C., Sajuthi S., Deford P., Christenson S., Rios C.L., Montgomery M.T. et al. COVID-19-related Genes in Sputum Cells in Asthma. Relationship to Demographic Features and Corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(1):83–90. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0821OC.

16. Milne S., Li X., Yang C.X., Leitao Filho F.S., Hernández Cordero A.I., Yang C.W.T. et al. Inhaled corticosteroids downregulate SARS-CoV-2-related genes in COPD: results from a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021;58(1):2100130. https://doi.org/10.1183/13993003.00130-2021.

17. Ramakrishnan S., Nicolau D.V. Jr, Langford B., Mahdi M., Jeffers H., Mwasuku C. et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021;9(7):763–772. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00160-0.

18. Yu L.M., Bafadhel M., Dorward J., Hayward G., Saville B.R., Gbinigie O. et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at higher risk of adverse outcomes in the community: interim analyses from the PRINCIPLE trial. medRxiv. 2021.04.10.21254672. https://doi.org/10.1101/2021.04.10.21254672.

19. Yu L.M., Bafadhel M., Dorward J., Hayward G., Saville B.R., Gbinigie O. et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet. 2021;398(10303):843–855. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01744-X.

20. Agustí A., De Stefano G., Levi A., Muñoz X., Romero-Mesones C., Sibila O. et al. Add-on inhaled budesonide in the treatment of hospitalised patients with COVID-19: a randomised clinical trial. Eur Respir J. 2022;59(3):2103036. https://doi.org/10.1183/13993003.03036-2021.

21. Kimura H., Kurusu H., Sada M., Kurai D., Murakami K., Kamitani W. et al. Molecular pharmacology of ciclesonide against SARS-CoV-2. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(2):330–331. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.05.029.

22. Eedara B.B., Alabsi W., Encinas-Basurto D., Polt R., Ledford J.G., Mansour H.M. Inhalation Delivery for the Treatment and Prevention of COVID-19 Infection. Pharmaceutics. 2021;13(7):1077. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics13071077.

23. Maruta H., He H. PAK1-blockers: Potential Therapeutics against COVID-19. Med Drug Discov. 2020;6:100039. https://doi.org/10.1016/j.medidd.2020.100039.

24. Matsuyama S., Kawase M., Nao N., Shirato K., Ujike M., Kamitani W. et al. The Inhaled Steroid Ciclesonide Blocks SARS-CoV-2 RNA Replication by Targeting the Viral Replication-Transcription Complex in Cultured Cells. J Virol. 2020;95(1):e01648-20. https://doi.org/10.1128/JVI.01648-20.

25. Clemency B.M., Varughese R., Gonzalez-Rojas Y., Morse C.G., Phipatanakul W., Koster D.J., Blaiss M.S. Efficacy of Inhaled Ciclesonide for Outpatient Treatment of Adolescents and Adults With Symptomatic COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2022;182(1):42–49. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.6759.

26. Зайцев А.А., Голухова Е.З., Мамалыга М.Л., Чернов С.А., Рыбка М.М., Крюков Е.В. и др. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном у пациентов с COVID-19. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020;22(2):88–91. https://doi.org/10.36488/cmac.2020.2.88-91.

27. Ruiz-Irastorza G., Pijoan J.I., Bereciartua E., Dunder S., Dominguez J., GarciaEscudero P. et al. Second week methyl-prednisolone pulses improve prognosis in patients with severe coronavirus disease 2019 pneumonia: An observational comparative study using routine care data. PLoS ONE. 2020;15(9):e0239401. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239401.

28. Edalatifard M., Akhtari M., Salehi M., Naderi Z., Jamshidi A., Mostafaei S. et al. Intravenous methylprednisolone pulse as a treatment for hospitalised severe COVID-19 patients: results from a randomised controlled clinical trial. Eur Respir J. 2020;56(6):2002808. https://doi.org/10.1183/13993003.02808-2020.

29. Макарова Е.В., Тюрикова Л.В., Любавина Н.А. Применение системных кортикостероидов при новой коронавирусной инфекции (с позиций международных и российских рекомендаций). Медицинский альманах. 2021;(1):74–82. Режим доступа: https://www.files.pimunn.ru/almanakh/2021/веб%201-66-2021.pdf.

30. Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Павликова Е.П., Мацкеплишвили С.Т., Краснова Т.Н., Малахов П.С. и др. Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК). Кардиология. 2020;60(6):15–29. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.6.n1226.