Применение терлипрессина для снижения интраоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах

Введение. Эндоскопическая риносинусохирургия отличается меньшим количеством осложнений по сравнению с открытым оперативным доступом и выраженным симптоматическим улучшением. Однако возникающие проблемы, связанные с местным кровотечением, могут снизить эффективность малоинвазивного оперативного вмешательства. Исследование применения терлипрессина при эндоскопической риносинусохирургии является перспективным направлением, учитывая механизм действия препарата, а также его успешное использование в акушерской практике и других медицинских областях.

Цель. Оценить эффективность терлипрессина в снижении интраоперационной кровоточивости при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах под общей анестезией.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное когортное исследование 170 случаев эндоскопических риносинусохирургических вмешательств. Группа БТ (n = 89) не получала терлипрессин, в то время как группа Т (n = 81) получала 200 мкг терлипрессина во время проведения операции. Интенсивность кровотечения оценивали по 6-балльной шкале. Значения частоты сердечных сокращений, артериального давления, перфузионный индекс, интенсивность кровотечения фиксировали на 10, 30 и 60-й минуте операции (точки исследования). Интенсивность кровотечения 2 балла и более считали значимой.

Результаты. В группе Т во всех точках исследования среднее артериальное давление было статистически значимо выше по сравнению с группой БТ. Показатели перфузионного индекса в группе, получившей терлипрессин, были статистически значимо ниже на всех этапах исследования. ROC-анализ подчеркивает прогностическую ценность перфузионного индекса на 30-й и 60-й минуте операции для предсказания значительного кровотечения. Пороговые значения перфузионного индекса, при которых возрастает вероятность кровотечения, определены как 4,520 на 30-й минуте и 5,040 – на 60-й. Многофакторный анализ позволяет связать интраоперационное введение терлипрессина с вероятностью незначительной интраоперационной кровоточивости.

Заключение. Внутривенное введение терлипрессина в низких дозах (200 мкг) позволяет снижать интенсивность интраоперационного кровотечения без снижения артериального давления при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии.

1. Dessouky O, Hopkins C. Surgical versus medical interventions in CRS and nasal polyps: comparative evidence between medical and surgical efficacy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15(11):66. https://doi.org/10.1007/s11882-015-0566-5.

2. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness. Am J Rhinol. 2006;20(5):506–519. https://doi.org/10.2500/ajr.2006.20.2923.

3. Sharma R, Lakhani R, Rimmer J, Hopkins C. Surgical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD006990. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006990.pub2.

4. Boonmak P, Boonmak S, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS). Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD006623. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006623.pub3.

5. Павлов ВЕ, Карпищенко СА. Внутривенное применение лидокаина в составе общей комбинированной анестезии в ринохирургии. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2018;24(3):4–8. Режим доступа: https://drive.google.com/file/d/1k7-xG-uC33-EnCF1-jOfTn9phL2jHfuL

6. Nair S, Collins M, Hung P, Rees G, Close D, Wormald PJ. The effect of beta-blocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2004;114(6):1042–1046. https://doi.org/10.1097/00005537-200406000-00016.

7. Boezaart AP, van der Merwe J, Coetzee AR. Re: Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease blood loss in endoscopic sinus surgery. J Clin Anesth. 2001;13(4):319–320. https://doi.org/10.1016/s0952-8180(01)00247-1.

8. Александрович ЮС, Ростовцев АВ, Кононова ЕС, Пшениснов КВ, Акименко ТИ. Эффективность низких доз терлипрессина для профилактики интраоперационной кровопотери в акушерстве. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(4):78–84. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-78-84.

9. Пасечник ИН, Скобелев ЕИ. Кровосберегающие технологии в хирургии: новые возможности. Эффективная фармакотерапия. 2015;(12):36–40. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/krovosberegayushchie_tekhnologii_v_khirurgii_novye_vozmozhnosti.html.

10. Голубева МГ, Григорьева МЕ. Влияние нейрогипофизарных гормонов и их модифицированных форм на гемостаз. Нейрохимия. 2008;25(1-2): 17–22. Режим доступа: https://elibrary.ru/ijkift.

11. Самсонян ЭХ, Курганов ИА, Богданов ДЮ. Современные представления о хирургических методах лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5):43–48. https://doi.org/10.17116/endoskop201622543-48.

12. Сухомлин АК, Кузьмин-Крутецкий МИ, Беседина НК, Назаров ВЕ. Комбинированный (фармакологическийи эндоскопический) гемостаз как возможная альтернатива оперативному лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных острым коронарным синдромом. Скорая медицинская помощь. 2014;15(2):54–60. Режим доступа: https://smp.spb.ru/jour/article/view/11.

13. Bertrand B, Eloy P, Rombaux P, Lamarque C, Watelet JB, Collet S. Guidelines to the management of epistaxis. B­ENT. 2005;(Suppl. 1):27–41. Available at: http://b-ent.be/Content/files/sayilar/89/2005-1-S1-027-Bertrand.pdf.

14. Vinayak BC, Birchall MA, Donovan B, Stafford ND. A randomized double-blind trial of glypressin in the management of acute epistaxis. Rhinology. 1993;31(3):131–134. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8256082/.

15. Павлов ВЕ, Полушин ЮС, Колотилов ЛВ. Анестезиологические возможности контроля интраоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022;19(1):75–81. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-1-75-81.

16. Dongare DH, Saundattikar GY. Comparison of intraoperative bleeding and surgical fields with and without tranexamic acid in Functional endoscopic sinus surgery. Indian J Clin Anaesth. 2018;5(2):233–236. https://doi.org/10.18231/2394-4994.2018.0043.

17. Pundir V, Pundir J, Georgalas C, Fokkens WJ. Role of tranexamic acid in endoscopic sinus surgery – a systematic review and meta-analysis. Rhinology. 2013;51(4):291–297. https://doi.org/10.4193/Rhino13.042.

18. Sieśkiewicz A, Drozdowski A, Rogowski M. Ocena korelacji sredniego ciśnienia tqtniczego z krwawieniem śródoperacyjnym przy wolnej czynności serca w trakcie endoskopowej chirurgii zatok przynosowych. Otolaryngol Pol. 2010;64(4):225–228. https://doi.org/10.1016/S0030-6657(10)70020-2.

19. Kim DH, Lee J, Kim SW, Hwang SH. The Efficacy of Hypotensive Agents on Intraoperative Bleeding and Recovery Following General Anesthesia for Nasal Surgery: A Network Meta-Analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2021;14(2):200–209. https://doi.org/10.21053/ceo.2020.00584.

20. Srivastava U, Dupargude AB, Kumar D, Joshi K, Gupta A. Controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery: comparison of esmolol and nitroglycerine. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;65(Suppl. 2): 440–444. https://doi.org/10.1007/s12070-013-0655-5.

21. Fraire ME, Sanchez-Vallecillo MV, Zernotti ME, Paoletti OA. Effect of premedication with systemic steroids on surgical field bleeding and visibility during nasosinusal endoscopic surgery. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(2):133–139. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2012.09.009.

22. Hwang SH, Seo JH, Joo YH, Kang JM. Does the Preoperative Administration of Steroids Reduce Intraoperative Bleeding during Endoscopic Surgery of Nasal Polyps? Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(6):949–955. https://doi.org/10.1177/0194599816663455.

23. Breuer HW, Charchut S, Worth H, Trampisch HJ, Glänzer K. Endobronchial versus intravenous application of the vasopressin derivative glypressin during diagnostic bronchoscopy. Eur Respir J. 1989;2(3):225–228. https://doi.org/10.1183/09031936.93.02030225.

24. Кричевский ЛА, Дворядкин АА, Рыбаков ВЮ, Тихонов АВ, Саханов ЕИ, Поляков ДА и др. Терапия терлипрессином вазоплегического синдрома при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология. 2021;(4):34–40. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104134.

25. Jain G, Chandran P, Patnaik I, Patel NB. Terlipressin-induced skin necrosis. BMJ Case Rep. 2021;14(11):e246678. https://doi.org/10.1136/bcr-2021-246678.

26. Kulkarni AV, Kumar P, Rao NP, Reddy N. Terlipressin-induced ischaemic skin necrosis. BMJ Case Rep. 2020;13(1):e233089. https://doi.org/10.1136/bcr-2019-233089.

27. Ozel Coskun BD, Karaman A, Gorkem H, Buğday I, Poyrazoğlu OK, Senel F. Terlipressin-induced ischemic skin necrosis: a rare association. Am J Case Rep. 2014;15:476–479. https://doi.org/10.12659/AJCR.891084.

28. Di Mauro R, Lucci F, Martino F, Silvi MB, Gidaro E, Di Lorenzo S et al. The role of intraoperative stroke volume variation on bleeding during functional endoscopic sinus surgery. Minerva Anestesiol. 2018;84(11):1246–1253. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.18.12401-1.

29. Hajimohamadi F, Hosseini J, Heidari F, Alvandi S, Bastaninezhad S, Ghabasiah A, Tajdini A. Desmopressin effects on bleeding during functional endoscopic sinus surgery on patients with chronic rhinosinusitis. Am J Otolaryngol. 2021;42(5):103024. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2021.103024.

30. Bende M, Bake B, Flisberg K, Löth S, Ohlin P, Olsson P, Pipkorn U. Effects of glypressin on human nasal mucosa. Acta Otolaryngol. 1986;102(5-6): 488–493. https://doi.org/10.3109/00016488609119435.

31. Распопин ЮС, Пылаева НЮ, Шифман ЕМ, Белинина АА, Молчанова ИВ. Безопасность применения терлипрессина в профилактике послеродовых кровотечений у беременных с гипертензивными расстройствами во время беременности. Многоцентровое всенаправленное когортное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2022;(3):46–54. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203146.