Влияние терапии фосфат-связывающими препаратами на фосфорно-кальциевый гомеостаз и ремоделирование сердца

Введение. Сердечно-сосудистые события – основная причина смертности пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом. Подавляющее большинство пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д имеют гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), являющуюся предрасполагающим фактором к диастолической дисфункции, сердечной недостаточности (СН), нарушению ритма, внезапной смерти. Существенную роль в развитии кардиоваскулярной патологии при ХБП придают нарушения гомеостаза кальция и фосфора. Коррекция минерально-костных нарушений может оказывать благоприятное влияние на ГЛЖ.

Цель. Оценить ассоциации между показателями минерально-костного обмена и параметрами ЭхоКГ сердца у пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемо- и перитонеальным диализом, получающих и не получающих фосфат-связывающие препараты.

Материалы и методы. В исследование было включено 75 пациентов, из которых 53 получали терапию программным гемодиализом (ГД), 22 – перитонеальным диализом (ПД). Группу контроля составили 28 здоровых добровольцев. Лечение фосфат-связывающими препаратами получали 43 пациента. Из всех пациентов, получающих лечение в течение года, направленное на коррекцию гиперфосфатемии лекарственными препаратами, такими как комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала, карбонат кальция, ацетат кальция, 22 получали препарат севеламера карбонат: 86% пациентов принимали препарат севеламера карбонат в дозе 4800 мг/сут и 14% – в дозе 2400 мг/сут. Все биохимические параметры определяли на автоматическом биохимическом анализаторе, также определяли фактор роста фибробластов 23-го типа (ФРФ-23) методом иммуноферментного анализа (ELISA) и уровень интактного паратгормона (ПТГ) иммунохемилюминесцентным методом. Инструментальные исследования включали выполнение ЭхоКГ.

Результаты. У пациентов с ГЛЖ (масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в группе пациентов на гемодиализе 206,6 (120,0; 300,0), в группе на перитонеальном диализе 176,2 (134,0; 204,0)) достоверно был повышен уровень ФРФ-23 (p = 0,005). В группе больных, получавших севеламера карбонат, отмечалось снижение частоты встречаемости ГЛЖ, более низкие уровни ФРФ-23 (12,4 ± 5,9), в отличие от группы, получавшей другие фосфат-связывающие препараты (23 ± 7,3; p = 0,003) и ПТГ (110 ± 27 нг/мл, в группе, не получавшей препарат – 340 ± 15; p = 0,01).

Выводы. Применение фосфат-связывающего препарата севеламера карбоната ассоциируется с уменьшением ГЛЖ, более низким уровнем ФРФ-23.

1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13):1296–1305. https://doi.org/10.1056/nejmoa041031.

2. Zoccali C. Traditional and emerging cardiovascular and renal risk factors: an epidemiologic perspective. Kidney Int. 2006;70(1):26–33. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5000417.

3. Есаян АМ, Ринд АР. Решение кардиоваскулярных проблем у пациентов на диализе – акцент на коррекцию гиперфосфатемии. Медицинский совет. 2020;(14):64–69. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-14-64-69.

4. Ramalho J, Petrillo EM, Takeichi APM, Moyses RMA, Titan SM. Calcitriol and FGF-23, but neither PTH nor sclerostin, are associated with calciuria in CKD. Int Urol Nephrol. 2019;51(10):1823–1829. https://doi.org/10.1007/s11255-019-02215-0.

5. Ринд АР, Есаян АМ, Зарайский МИ. Микро-РНК и показатели минерального обмена у диализных пациентов. Клиническая нефрология. 2022(1):22–26. https://doi.org/10.18565/nephrology.2022.1.22-26.

6. Есаян АМ, Нимгирова АН, Каюков ИГ, Яковенко АА. Роль фактора роста фибробластов 23-го типа в развитии кардиоваскулярных осложненей и нарушений кальций-фосфорного обмена у пациентов с хронической болезнью почек. Учёные записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2015;22(1):38–42. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2015-22-1-38-42.

7. Bullen AL, Katz R, Jotwani V, Garimella PS, Lee AK, Estrella MM et al. Biomarkers of Kidney Tubule Health, CKD Progression, and Acute Kidney Injury in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) Participants. Am J Kidney Dis. 2021;78(3):361–368.e1. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.01.021.

8. Arora A, Manocha R, Chaudhary R. Nephron index [urinary phosphate: serum fibroblast growth factor 23 ratio] – a marker for atherosclerosis in diabetic predialysis chronic kidney disease patients. J Assoc Physicians India. 2022;70(4):11–12. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35443449/.

9. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, Hu MC, Sloan A, Isakova T et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest. 2011;121(11):4393-408. https://doi.org/10.1172/JCI46122.

10. Andrukhova O, Slavic S, Smorodchenko A, Zeitz U, Shalhoub V, Lanske B et al. FGF23 regulates renal sodium handling and blood pressure. EMBO Mol Med. 2014;6(6):744–759. https://doi.org/10.1002/emmm.201303716.

11. Ivey-Miranda JB, Stewart B, Cox ZL, McCallum W, Maulion C, Gleason O et al. FGF-23 (Fibroblast Growth Factor-23) and Cardiorenal Interactions. Circ Heart Fail. 2021;14(11):e008385. https://doi.org/10.1161/circheartfailure.121.008385.

12. Есаян АМ, Каюков ИГ, Нимгирова АН, Зуева ЕЕ, Денисова ТВ, Галкина ОВ. Фактор роста фибробластов 23-го типа у реципиентов почечного аллотрансплантата. Нефрология. 2012;16(4):50–54. Режим доступа: https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/626/582.

13. Yanucil C, Kentrup D, Campos I, Czaya B, Heitman K, Westbrook D et al. Soluble α-klotho and heparin modulate the pathologic cardiac actions of fibroblast growth factor 23 in chronic kidney disease. Kidney Int. 2022;102(2):261–279. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.03.028.

14. Ринд АР, Есаян АМ, Зарайский МИ. Влияние терапии фосфат-связывающими препаратами на уровень FGF-23 у диализных пациентов. Медицинский совет. 2022;16(17):65–68. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-17-65-68.

15. Milovanova LY, Taranova MV, Milovanova SY, Kozlovskaya Lysenko LV, Pasechnik AI, Kozlov VV et al. Cardiovascular remodeling as a result of fibroblast growth factor-23 (FGF-23)/Klotho imbalance in patients with CKD. Int Urol Nephrol. 2022;54(7):1613–1621. https://doi.org/10.1007/s11255-021-03046-8.

16. St Peter WL, Wazny LD, Weinhandl ED. Phosphate-Binder Use in US Dialysis Patients: Prevalence, Costs, Evidence, and Policies. Am J Kidney Dis. 2018;71(2):246–253. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2017.09.007.

17. Oliveira RB, Cancela AL, Graciolli FG, Dos Reis LM, Draibe SA, Cuppari L et al. Early control of PTH and FGF23 in normophosphatemic CKD patients: a new target in CKD-MBD therapy? Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(2):286–291. https://doi.org/10.2215/cjn.05420709.

18. Scialla JJ, Kendrick J, Uribarri J, Kovesdy CP, Gutiérrez OM, Jimenez EY, Kramer HJ. State-of-the-Art Management of Hyperphosphatemia in Patients With CKD: An NKF-KDOQI Controversies Perspective. Am J Kidney Dis. 2021;77(1):132–141. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.025.

19. Vázquez-Sánchez S, Poveda J, Navarro-García JA, González-Lafuente L, Rodríguez-Sánchez E, Ruilope LM, Ruiz-Hurtado G. An Overview of FGF-23 as a Novel Candidate Biomarker of Cardiovascular Risk. Front Physiol. 2021;12:632260. https://doi.org/10.3389/fphys.2021.632260.

20. Fedak D, Bigaj K, Sułowicz W. Czynnik wzrostu fibroblastów-23 (FGF-23). Cześć III. Zalezności pomiedzy stezeniem FGF-23 a chorobowościa i śmiertelnościa sercowo-naczyniowa [Fibroblast growth factor-23 (FGF-23). Part III. Relationship between FGF-23 serum concentration and cardio-vascular morbidity and mortality]. Przegl Lek. 2011;68(9):614–618. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22335012/.

21. Neradova A, Wasilewski G, Prisco S, Leenders P, Caron M, Welting T et al. Combining phosphate binder therapy with vitamin K2 inhibits vascular calcification in an experimental animal model of kidney failure. Nephrol Dial Transplant. 2022;37(4):652–662. https://doi.org/10.1093/ndt/gfab314.

22. Torres PU, Troya MI, Dauverge M, Bover J. Independent effects of parathyroid hormone and phosphate levels on hard outcomes in non-dialysis patients: food for thought. Nephrol Dial Transplant. 2022;37(4):613–616. https://doi.org/10.1093/ndt/gfab308.

23. de Alarcón R, Alburquerque-González B, Fernández-Valera Á, Molina-Nuñez M, Álvarez Fernandez G, Consuegra-Sánchez L et al. Pharmacogenetic role of vitamin D-binding protein and vitamin D receptor polymorphisms in the treatment response of dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant. 2022;37(4):792–795. https://doi.org/10.1093/ndt/gfab353.

24. Lee CT, Lee YT, Tain YL, Ng HY, Kuo WH. Circulating microRNAs and vascular calcification in hemodialysis patients. J Int Med Res. 2019;47(7):2929–2939. https://doi.org/10.1177/0300060519848949.

25. Есаян АМ, Ринд АР. Роль приверженности пациентов в лечении гиперфосфатемии при хронической болезни почек. Клиническая нефрология. 2020;12(2):84–95. https://doi.org/10.18565/nephrology.2020.2.84-95.