Подходы к ранней диагностике атипичного гемолитико-уремического синдрома после родоразрешения

Введение. Разграничение состояний, сопровождающихся развитием тромботической микроангиопатии (ТМА) в акушерстве, до сих пор представляется довольно сложной задачей. В настоящее время считается, что ключом к дифференциальной диагностике является влияние родоразрешения на регресс симптомов ТМА: если после родоразрешения гемолиз и тромбоцитопения регрессируют, то можно говорить о HELLP-синдроме. Если нет, то следует думать об аГУС. аГУС – крайне редкое заболевание, характеризующееся развитием ТМА с преимущественным острым повреждением почек. Однако задача диагностики усложняется еще и возможным наслоением одного процесса на другой: так, HELLP-синдром может стать триггером для развития аГУС, но кто из пациенток в большей степени подвержен этой трансформации, неясно.

Цель. Определить клинические и лабораторные критерии, которые могут быть использованы в ранней диагностике аГУС сразу после родоразрешения.

Материалы и методы. В исследование было включено 230 пациенток, из которых 71 женщине был поставлен диагноз «аГУС», 124 – «HELLP-синдром», а 35 пациенток без признаков ТМА были включены в контрольную группу. Были оценены и сопоставлены основные клинико-анамнестические и лабораторные данные.

Результаты. Женщины с HELLP-синдромом и аГУС были сопоставимы по возрасту, частоте оперативного родоразрешения и гестационному возрасту на момент родов, а также неблагоприятным перинатальным исходам. Пиковые значения сывороточного креатинина и ЛДГ после родов были наиболее полезными для раннего предположения о развитии аГУС. Уровень сывороточного креатинина более 142 мкмоль/л и ЛДГ более 1391 ЕД/л ассоциированы с трансформацией HELLP-синдрома в аГУС.

Заключение. Мы пришли к выводу, что стандартные лабораторные данные, в частности пиковый сывороточный креатинин и ЛДГ, могут быть использованы как помощники в ранней диагностике аГУС.

1. Bruel A, Kavanagh D, Noris M, Delmas Y, Wong EKS, Bresin E et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1237–1247. https://doi.org/10.2215/CJN.00280117.

2. George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med. 2014;371:654–666. https://doi.org/10.1056/NEJMra1312353.

3. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, Liesner R, Rose P, Peyvandi F et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012;158(3):323–335. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2012.09167.x.

4. Birkhoelzer S, Belcher A, Peet H. Diagnostic dilemma: Severe thrombotic microangiopathy in pregnancy. J Intensive Care Soc. 2017;18(4):348–351. https://doi.org/10.1177/1751143717715969.

5. Shatzel JJ, Taylor JA. Syndromes of thrombotic microangiopathy. Med Clin North Am. 2017;101(2):395–415. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2016.09.010.

6. Кирсанова ТВ, Виноградова МА. Новое в дифференциальной диагностике различных вариантов тромботических микроангиопатий в акушерстве. Медицинский совет. 2021;(3):98–105. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-3-98-105.

7. Кирсанова ТВ. Сложности дифференциальной диагностики различных вариантов тма: от ургентных до «тихих» форм с жизнеугрожающими последствиями. Клиническая нефрология. 2020;12(3):46–52. https://doi.org/10.18565/nephrology.2020.3.46-52.

8. Appel GB. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve Clin J Med. 2017;84(2):114–130. https://doi.org/10.3949/ccjm.84gr.17001.

9. Elayoubi J, Donthireddy K, Nemakayala DR. Microangiopathies in pregnancy. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr-2017-221648. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-221648.

10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T. Pregnancy outcomes in patients with acute kidney injury during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):235. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1402-9.

11. Huerta A, Arjona E, Portoles J, Lopez-Sanchez P, Rabasco C, Espinosa M et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018;93(2):450–459. https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.06.022.

12. Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2169–2181. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1208981.

13. Kulagin AD, Ptushkin VV, Lukina EA, Davydkin IL, Korobkin AV, Shamrai VS et al. Randomized multicenter noninferiority phase III clinical trial of the first biosimilar of eculizumab. Ann Hematol. 2021;100(11):2689–2698. https://doi.org/10.1007/s00277-021-04624-7.

14. Kulagin A, Ptushkin V, Lukina E, Gapchenko E, Markova O, Zuev E, Kudlay D. Phase III clinical trial of Elizaria® and Soliris® in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: results of comparative analysis of efficacy, safety, and pharmacological data. Blood. 2019;134(Suppl. 1):3748. https://doi.org/10.1182/blood-2019-125693.

15. Птушкин ВВ, Кулагин АД, Лукина ЕА, Давыдкин ИЛ, Константинова ТС, Шамрай ВС и др. Результаты открытого многоцентрового клинического исследования Ib фазы по оценке безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики первого биоаналога экулизумаба у нелеченых пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в фазе индукции терапии. Терапевтический архив. 2020;92(7):77–84. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.07.000818.

16. Коротчаева ЮВ, Козловская НЛ, Шифман ЕМ. Сравнительный анализ эффективности препаратов экулизумаба в лечении акушерского атипичного гемолитико-уремического синдрома. Клиническая фармакология и терапия. 2021;30(3):25–30. https://doi.org/10.32756/0869-5490-2021-3-25-30.

17. Эмирова ХМ, Орлова ОМ, Музуров АЛ, Генералова ГА, Панкратенко ТЕ, Абасеева ТЮ и др. Опыт применения Элизарии® при атипичном гемолитико-уремическом синдроме. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2019;98(5):225–229. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2019-98-5-225-229.

18. Burwick RM, Rincon M, Beeraka SS, Gupta M, Feinberg BB. Evaluation of hemolysis as a severe feature of preeclampsia. Hypertension. 2018;72(2):460–465. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11211.

19. Gupta M, Feinberg BB, Burwick RM. Thrombotic microangiopathies of pregnancy: differential diagnosis. Pregnancy Hypertens. 2018;12:29–34. https://doi.org/10.1016/j.preghy.2018.02.007.

20. Gupta M, Govindappagari S, Burwick RM. Pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome: a systematic review. Obstet Gynecol. 2020;135(1):46–58. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003554.

21. Burwick RM, Moyle K, Java A, Gupta M. Differentiating Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count Syndrome and Atypical Hemolytic Uremic Syndrome in the Postpartum Period. Hypertension. 2021;78(3):760–768. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17311.

22. Козловская НЛ, Коротчаева ЮВ, Демьянова КА, Шифман ЕМ. Сравнительная характеристика акушерского и «общепопуляционного» атипичного гемолитико-уремического синдрома у взрослых. Нефрология и диализ. 2022;24(1):52–61. Режим доступа: https://journal.nephro.ru/jour/article/view/56.

23. Fakhouri F, Scully M, Provôt F, Blasco M, Coppo P, Noris M et al. Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group. Blood. 2020;136(19):2103–2117. https://doi.org/10.1182/blood.2020005221

24. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019;34(3):171–354. https://doi.org/10.1002/jca.21705.

25. Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N, Balogun RA, Connelly-Smith L, Delaney M et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committee of the American society for apheresis: The seventh special issue. J Clin Apher. 2016;31(3):149–162. https://doi.org/10.1002/jca.21470.

26. Erkılınç S, Eyi EGY. Factors contributing to adverse maternal outcomes in patients with HELLP syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(21):2870–2876. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1359528.