Внебольничная пневмония у госпитализированных больных: клинические рекомендации

Внебольничная пневмония до настоящего времени является краеугольным камнем практического здравоохранения вследствие высокой заболеваемости и смертности. Основным возбудителем внебольничной пневмонии остается Streptococcus pneumoniae (30–50%), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются в 3–5%. В последние годы актуальной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов, устойчивых к действию макролидных антибиотиков (~30:), и изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамам. На страницах международных рекомендаций в настоящее время важное значение в диагностике внебольничной пневмонии отдается биологическим маркерам воспалительного ответа. Так, у пациентов с неопределенным диагнозом «внебольничная пневмония» в случае концентрации С-реактивного белка ≥ 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, при концентрации ≤ 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. С целью оценки тяжести, прогноза и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. При планировании тактики антимикробной терапии у госпитализированных больных целесообразно рубрифицировать пациентов с учетом факторов риска неэффективности терапии. При отсутствии таковых антибиотиками выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), ампициллин; альтернативный режим терапии предполагает использование респираторных фторхинолонов. У пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования резистентными микроорганизмами препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны, у отдельных категорий пациентов могут применяться цефтаролин и эртапенем. В отношении цефтаролина стоит отметить, что его применение в настоящее время является привлекательной стратегией в связи с его широким спектром активности, включая резистентные штаммы пневмококка и S. aureus. Отдельное внимание в публикации уделено режимам антимикробной терапии при тяжелой внебольничной пневмонии, отражены критерии оценки эффективности, длительность применения антибиотиков.

внебольничная пневмония, антимикробная терапия, цефтаролина фосамил, клинические рекомендации

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. с соавт. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации РРО и МАКМАХ, 2018.

2. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C. et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(2):27-72. doi: 10.1086/511159.

3. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012;67(1):71-79. doi: 10.1136/thx.2009.129502.

4. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И., Крюков Е.В., Харитонов М.Ю., Чернов С.А., Макаревич А.М. Внебольничная пневмония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия. Военно-медицинский журнал. 2016;337(3):4-14. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26906628.

5. Зайцев А.А., Щеголев А.В. Диагностика и лечение тяжелых поражений легких при гриппе А(H1N1/09): практические рекомендации. Военно-медицинский журнал. 2016;337(3):39-46. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26906633.

6. Quah J., Jiang B., Tan P.C., Siau C., Tan T.Y. Impact of microbial Aetiology on mortality in severe community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis. 2018;18(1):451. doi: 10.1186/s12879-018-3366-4.

7. Torres A., Blasi F., Peetermans W.E., Viegi G., Welte T. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(7):1065-1079. doi: 10.1007/s10096-014-2067-1.

8. Thomas R., Ferguson J., Coombs G., Gibson P.G. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia: a clinical audit. Respirology. 2011;(16):926-931. doi: 10.1111/j.1440-1843.2011.01965.x.

9. Vardakas K.Z., Matthaiou D.K., Falagas M.E. Incidence, characteristics and outcomes of patients with severe community-acquiredMRSA pneumonia. Eur Respir J. 2009;(34):1148- 1158. doi: 10.1183/09031936.00041009.

10. Loewen K., Schreiber Y., Kirlew M., Bocking N., Kelly L. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus infection: Literature review and clinical update. Can Fam Physician. 2017;63(7):512-520. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28701438.

11. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections– full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E1-59. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x.

12. Nseir W., Farah R., Mograbi J., Makhoul N., et al. Impact of serum C-reactive protein measurements in the first 2 days on the 30-day mortality in hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia: a cohort study. J Crit Care. 2013;(28):291–295. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.09.012.

13. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium Medicum. 2014;16(11):36-41. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22789916.

14. Charles P.G., Wolfe R., Whitby M., Fine M.J., Fuller A.J., Stirling R., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;(47):375-384. doi: 10.1086/589754.

15. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Чернов С.А., Кондратьева Т.В. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста. Военно-медицинский журнал. 2014;335(3):31- 38. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22445925.

16. Metlay J.P., Waterer G.W., Long A.C., Anzueto A., Brozek J., Crothers K. et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

17. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008;10(1):50-59. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=11575741.

18. Iizawa Y., Nagai J., Ishikawa T., Hashiguchi S., Nakao M., Miyake A., Okonogi K. In vitro antimicrobial activity of T-91825, a novel antiMRSA cephalosporin, and in vivo anti-MRSA activity of its prodrug, TAK-599. J Infect Chemother 2004;(10):146-156. doi: 10.1007/s10156-004-0309-3.

19. Sader H.S., Fritsche T.R., Kaniga K., Ge Y., Jones R.N. Antimicrobial activity and spectrum of PPI-0903M (T-91825), a novel cephalosporin, tested against a wordwide collection of clinical strains. Antimicrob Agents Chemother. 2005;(49):3501-3512. doi: 10.1128/AAC.49.8.3501-3512.2005.

20. Ghuysen J.M. Molecular structures of penicillin-binding proteins and β-lactamases. Trends Micribiol. 1994;(2):372-380. doi: 10.1016/0966-842x(94)90614-9.

21. Kosowska-Shick K., McGhee P., Appelbaum P. Affinity of ceftaroline and other β-lactams for penicillin-binding proteins of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2010;(54):170- 1677. doi: 10.1128/AAC.00019-10.

22. Goodman J.J., Martin S.I. Critical appraisal of ceftaroline in the management of communityacquired bacterial pneumoniae and skin infections. Therapeut Clin Risk Managem. 2012;(8):149-156. doi: 10.2147/TCRM.S17413.

23. Sader H.S., Fritsche T.R., Jones R.N. Antimicrobial activities of ceftaroline and ME1036 tested against clinical strains of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2008;(52):1153-1155. doi: 10.1128/AAC.01351-07.

24. Jacqueline C., Amador G., Batard E., Le Mabecque V., Miègeville A.F., Biek D., Caillon J., Potel G. Comparison of ceftaroline fosamil, daptomycin and tigecycline in an experimental rabbit endocarditis model caused by methicillin-susceptible, methicillin-resistant and glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother. 2011;(6):863-866. doi: 10.1093/jac/dkr019.

25. Fenoll A., Aguilar L., Robledo O., Giménezet M.J., Granizo J.J., Biek D., et al. In vitro activity of ceftaroline against Streptococcus pneumoniae isolates exhibiting resistance to penicillin, amoxicillin, and cefotaxime. Antimicrob Agents Chemother. 2008;(52):4209-4210. doi: 10.1128/AAC.00712-08.

26. Green K., McGeer A., Rudnick W., Pong-Porter S., Patel S.N., Low D.E. In vitro activity of ceftaroline, ceftobiprole and cethromycin against clinical isolates of Streptococcus pneumoniae collected from across Canada between 2003 and 2008. J Antimicrob Chemother. 2009;(64):659-660. doi: 10.1007/s00284-014-0622-8.

27. File T.M., Low D.E., Eckburg P.B., Talbot G.H., Friedland H.D., Lee J., et al. Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, double blind, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline fos-amil versus ceftriaxone in patients with communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;(51):1395-405. doi: 10.1086/657313.

28. Eckburg P., Friedland H., Llorens L., Smith A., Witherell G., Laudano J., Thye D. Day 4 Clinical Response of Ceftaroline Fosamil Versus Ceftriaxone for Community-Acquired Bacterial Pneumonia. Infect Dis Clin Pract. 2012;20(4):254-620. doi: 10.1097/IPC.0b013e318255d65f.

29. Rank D., Friedland H., Laudano J. Integrated safety summary of focus 1 and focus 2 trials: phase iii randomized, double-blind studies evaluating ceftaroline fosamil for the treatment of patients with community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother. 2011;66(Suppl 3):iii53-9. doi: 10.1093/jac/dkr099.

30. Zhong N.S., Sun T., Zhuo C., D’Souza G., Lee S.H., Lan N.H. et al. Ceftaroline fosamil versus ceftriaxone for the treatment of Asian patients with community-acquired pneumonia: a randomised, controlled, double-blind, phase 3, non-inferiority with nested superiority trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(2):161-171. doi: 10.1016/S1473-3099(14)71018-7.

31. El Hajj M., Turgeon R., Wilby K. Ceftaroline fosamil for community-acquired pneumonia and skin and skin structure infections: a systematic review. Int J Clin Pharm. 2017;39(1):26-32. doi: 10.1007/s11096-016-0417-z.

32. Maggiore C., Vazquez J.A.., Guervil DJ., Ramani A., Jandourek A., Cole P., Friedland H.D. Ceftaroline fosamil for the treatment of community-acquired bacterial pneumonia in the intensive care unit. Ther Clin Risk Manag. 2015;(11):557-63. doi: 10.2147/TCRM.S75191.

33. Зайцев А.А., Кондратьева Т.В., Макаревич А.М., Смирнов А.Д. Анализ клинической эффективности и безопасности цефтаролина фосамила в лечении больных внебольничной пневмонией тяжелого течения. Практическая пульмонология. 2016;(2):72-79. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=27187212.

34. Sotgiu G., Aliberti S., Gramegna A., et al. Efficacy and effectiveness of Ceftaroline Fosamil in patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 201823;19(1):205. doi: 10.1186/s12931-018-0905-x.

35. Cristinacce A., Wright J.G., Stone G.G., Hammond J., McFadyen L., Raber S. A Retrospective Analysis of Probability of Target Attainment in Community-Acquired Pneumonia: Ceftaroline Fosamil Versus Comparators. Infect Dis Ther. 2019;8(2):185- 198. doi: 10.1007/s40121-019-0243-4.

36. Cheng K., Pypstra R., Yan J.L., Hammond J. Summary of the safety and tolerability of two treatment regimens of ceftaroline fosamil: 600 mg every 8 h versus 600 mg every 12 h. J Antimicrob Chemother. 2019;74(4):1086-1091. doi: 10.1093/jac/dky519.

37. Welte T., Kantecki M., Stone G.G., Hammond J. Ceftaroline fosamil as a potential treatment option for Staphylococcus aureus communityacquired pneumonia in adults. Int J Antimicrob Agents. 2019;54(4):410-422. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.08.012.

38. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара. Фарматека. 2006;(16):66-72. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/6667.

39. Зайцев А.А. Эпидемиология заболеваний органов дыхания у военнослужащих и направления по совершенствованию пульмонологической помощи. Военномедицинский журнал. 2018;339(11):4-9. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=36507711.