Анемия в периоперационном периоде

Ежегодно в России проводится более 10 млн операций. Для успешного проведения оперативного лечения необходимо оценить и  минимизировать периоперационные риски, одним из  которых является анемия. Пациенты с  низким гемоглобином всегда имеют более высокий риск осложнений и неблагоприятных исходов. Эти пациенты чаще дольше находятся в стационаре, имеют больше внутрибольничных осложнений и повторных госпитализаций.

Анемия в периоперационном периоде может присутствовать до операции, гемоглобин может снижаться непосредственно в результате выполненной операции и может сохраняться после выписки из стационара. Предоперационная анемия связана с ухудшением результатов хирургического вмешательства, а также является независимым фактором риска периоперационных осложнений (острое повреждение почек, инфекционные, тромбоэмболические, сердечно-сосудистые события) и  смерти. Послеоперационная анемия ухудшает восстановление, увеличивает риск повторных операции и госпитализации.

Наиболее частой причиной анемии в периоперационном периоде является железодефицит – абсолютный и функциональный. При наличии железодефицита показано назначение препаратов железа. Если операция планируется через 6 нед. и более, то рекомендовано назначение пероральных форм железа. Если до операции остается менее 6 нед., то препараты железа назначаются парентерально. В случае незначительного повышения гемоглобина на фоне такой терапии показаны высокодозные препараты железа. Если речь идет об экстренной операции и анемия не тяжелая, то рекомендовано введение высокодозных препаратов железа непосредственно перед хирургическим вмешательством. В случае тяжелой анемии показана гемотрансфузия. Гемотрансфузии, согласно концепции менеджмента крови пациента, необходимо минимизировать, в том числе за счет использования высокодозных препаратов железа, представителем которого является карбоксимальтозат железа.

Выбор лечения анемии в послеоперационном периоде зависит от ее тяжести, сопутствующих заболеваний пациента, типа операции и наличия хирургических осложнений. В большинстве случаев рекомендуется ранняя внутривенная терапия железом, в приоритете – однократно высокодозные препараты железа. Гемотрансфузия показана у пациентов с тяжелой анемией, с активным кровотечением и у пациентов с тяжелой анемией после прекращения кровотечения. Лечение препаратами железа продолжается на амбулаторном этапе длительно до нормализации гемоглобина и ферритина, отражающего восполнение запасов железа в органах-депо. 

1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М., Огрызко Е.В., Магазейщикова Н.Г., Шелепова Е.А. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Основные показатели здравоохранения. М.; 2019. Ч. 6, 49 с. Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnyematerialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god.

2. Fowler A.J., Abbott T.E.F., Prowle J., Pearse R.M. Age of patients undergoing surgery. Br J Surg. 2019;106(8):1012–1018. https://doi.org/10.1002/bjs.11148.

3. Hewitt J., McCormack C., Tay H.S., Greig M., Law J., Tay A. et al. Prevalence of multimorbidity and its association with outcomes in older emergency general surgical patients: an observational study. BMJ Open. 2016;6(3):e010126. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010126.

4. McRae P.J., Peel N.M., Walker P.J., de Looze J.W., Mudge A.M. Geriatric syndromes in individuals admitted to vascular and urology surgical units. J Am Geriatr Soc. 2014;62(6):1105–1109. https://doi.org/10.1111/jgs.12827.

5. Mohanty S., Rosenthal R.A., Russell M.M., Neuman M.D., Ko C.Y., Esnaola N.F. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222(5):930–947. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026.

6. Chueh H.W., Jung H.L., Shim Y.J., Choi H.S., Han J.Y. High anemia prevalence in Korean older adults, an advent healthcare problem: 2007– 2016 KNHANES. BMC Geriatr. 2020;20(1):509. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01918-9.

7. McLean E., Cogswell M., Egli I., Wojdyla D., de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993–2005. Public Health Nutr. 2009;12(4):444–454. https://doi.org/10.1017/S1368980008002401.

8. Shander A., Lobel G.P., Javidroozi M. Anesthesia for Patients with Anemia. Anesthesiol Clin. 2016;34(4):711–730. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2016.06.007.

9. Bateman A.P., McArdle F., Walsh T.S. Time course of anemia during six months follow up following intensive care discharge and factors associated with impaired recovery of erythropoiesis. Crit Care Med. 2009;37(6):1906–1912. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181a000cf.

10. Koch C.G., Li L., Sun Z., Hixson E.D., Tang A.S., Phillips S.C. et al. From Bad to Worse: Anemia on Admission and Hospital-Acquired Anemia. J Patient Saf. 2017;13(4):211–216. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000142.

11. Koch C.G., Li L., Sun Z., Hixson E.D., Tang A., Chagin K. et al. Magnitude of Anemia at Discharge Increases 30-Day Hospital Readmissions. J Patient Saf. 2017;13(4):202–206. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000138.

12. Muñoz M., Laso-Morales M.J., Gómez-Ramírez S., Cadellas M., Núñez-Matas M.J., García-Erce J.A. Pre-operative haemoglobin levels and iron status in a large multicentre cohort of patients undergoing major elective surgery. Anaesthesia. 2017;72(7):826–834. https://doi.org/10.1111/anae.13840.

13. Gómez-Ramirez S., Jericó C., Muñoz M. Perioperative anemia: Prevalence, consequences and pathophysiology. Transfus Apher Sci. 2019;58(4): 369–374. https://doi.org/10.1016/j.transci.2019.06.011.

14. Padmanabhan H., Aktuerk D., Brookes M.J., Nevill A.M., Ng A., Cotton J., Luckraz H. Anemia in cardiac surgery: next target for mortality and morbidity improvement? Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2016;24(1):12–17. https://doi.org/10.1177/0218492315618032.

15. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T., Spahn D.R., Rosendaal F.R., Habbal A. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in noncardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011;378(9800): 1396–1407. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61381-0.

16. Baron D.M., Hochrieser H., Posch M., Metnitz B., Rhodes A., Moreno R.P. et al. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth. 2014;113(3):416–423. https://doi.org/10.1093/bja/aeu098.

17. Joshi S.S., George A., Manasa D., Savita H.M., Krishna P.T., Jagadeesh A.M. Propensity-matched analysis of association between preoperative anemia and in-hospital mortality in cardiac surgical patients undergoing valvular heart surgeries. Ann Card Anaesth. 2015;18(3):373–379. https://doi.org/10.4103/0971-9784.159808.

18. Hersh E.H., Sarkiss C.A., Ladner T.R., Lee N., Kothari P., Lakomkin N., Caridi J.M. Perioperative Risk Factors for Thirty-Day Morbidity and Mortality in the Resection of Extradural Thoracic Spine Tumors. World Neurosurg. 2018;120:950–956. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.08.195.

19. Richards T., Musallam K.M., Nassif J., Ghazeeri G., Seoud M., Gurusamy K.S., Jamali F.R. Impact of Preoperative Anemia and Blood Transfusion on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery. PLoS ONE. 2015;10(7):e0130861. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130861.

20. van Straten A.H., Hamad M.A., van Zundert A.J., Martens E.J., Schönberger J.P., de Wolf A.M. Preoperative hemoglobin level as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting: a comparison with the matched general population. Circulation. 2009;120(2):118–125. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.854216.

21. Dahlerup J.F., Eivindson M., Jacobsen B.A., Jensen N.M., Jørgensen S.P., Laursen S.B. et al. Diagnosis and treatment of unexplained anemia with iron deficiency without overt bleeding. Dan Med J. 2015;62(4):C5072. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25872536/

22. Boening A., Boedeker R.H., Scheibelhut C., Rietzschel J., Roth P., Schönburg M. Anemia before coronary artery bypass surgery as additional risk factor increases the perioperative risk. Ann Thorac Surg. 2011;92(3):805–810. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.02.076.

23. Leahy M.F., Hofmann A., Towler S., Trentino K.M., Burrows S.A., Swain S.G. et al. Improved outcomes and reduced costs associated with a healthsystem-wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion. 2017;57(6):1347–1358. https://doi.org/10.1111/trf.14006.

24. Nissenson A.R., Goodnough L.T., Dubois R.W. Anemia: not just an innocent bystander? 2003;163(12):1400-4. Arch Intern Med. 2003;163(12):1100– 1404. https://doi.org/10.1001/archinte.163.12.1400.

25. Pfuntner A., Wier L.M., Stocks C. Most frequent procedures performed in U.S. Hospitals, 2011: Ststistical Brief 3165. In: Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2013. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24354027/

26. Murphy G.J., Reeves B.C., Rogers C.A., Rizvi S.I., Culliford L., Angelini G.D. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007;116(22): 2544–2552. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.698977.

27. Shander A., Javidroozi M., Ozawa S., Hare G.M. What is really dangerous: anaemia or transfusion? Br J Anaesth. 2011;107(1 Suppl.):i41–i59. https://doi.org/10.1093/bja/aer350.

28. Middelburg R.A., van de Watering L.M., Briët E., van der Bom J.G. Storage time of red blood cells and mortality of transfusion recipients. Transfus Med Rev. 2013;27(1):36–43. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2012.06.002.

29. Murphy G.J., Reeves B.C., Rogers C.A., Rizvi S.I., Culliford L., Angelini G.D. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007;116(22): 2544–2552. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.698977.

30. Salpeter S.R., Buckley J.S., Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med. 2014;127(2):124–131.e3. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.09.017.

31. Froessler B., Palm P., Weber I., Hodyl N.A., Singh R., Murphy E.M. The Important Role for Intravenous Iron in Perioperative Patient Blood Management in Major Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2016;264(1):41–46. https://doi.org/10.1097/SLA. 0000000000001646.

32. Spahn D.R., Schoenrath F., Spahn G.H., Seifert B., Stein P., Theusinger O.M. et al. Effect of ultra-short-term treatment of patients with iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery: a prospective randomised trial. Lancet. 2019;393(10187):2201–2212. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(18)32555-8.

33. Gómez-Ramírez S., Maldonado-Ruiz M.Á., Campos-Garrigues A., Herrera A., Muñoz M. Short-term perioperative iron in major orthopedic surgery: state of the art. Vox Sang. 2019;114(1):3–16. https://doi.org/10.1111/vox.12718.

34. Parker M.J. Iron supplementation for anemia after hip fracture surgery: a randomized trial of 300 patients. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(2):265– 269. https://doi.org/10.2106/JBJS.I.00883.

35. Shander A., Knight K., Thurer R., Adamson J., Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116(7A Suppl.):58S–69S. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.12.013.

36. Goodnough L.T., Maggio P., Hadhazy E., Shieh L., Hernandez-Boussard T., Khari P., Shah N. Restrictive blood transfusion practices are associated with improved patient outcomes. Transfusion. 2014;54(10 Pt. 2):2753– 2759. https://doi.org/10.1111/trf.12723

37. Muñoz M., Acheson A.G., Bisbe E., Butcher A., Gómez-Ramírez S., Khalafallah A.A. et al. An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures. Anaesthesia. 2018;73(11):1418–1431. https://doi.org/10.1111/anae.14358.

38. Suehiro K., Joosten A., Alexander B., Cannesson M. Continuous noninvasive hemoglobin monitoring: ready for prime time? Curr Opin Crit Care. 2015;21(3):265–270. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000197.

39. Barker S.J., Shander A., Ramsay M.A. Continuous Noninvasive Hemoglobin Monitoring: A Measured Response to a Critical Review. Anesth Analg. 2016;122(2):565–572. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000605.

40. Gayat E., Aulagnier J., Matthieu E., Boisson M., Fischler M. Non-invasive measurement of hemoglobin: assessment of two different point-of-care technologies. PLoS ONE. 2012;7(1):e30065. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0030065.

41. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P., Aldecoa C., Barauskas G. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332–395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630.

42. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;122(2):241– 275. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000463.

43. Klein A.A., Arnold P., Bingham R.M., Brohi K., Clark R., Collis R. et al. AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives 2016. Anaesthesia. 2016;71(7):829–842. https://doi.org/10.1111/anae.13489.

44. Spahn D.R., Muñoz M., Klein A.A., Levy J.H., Zacharowski K. Patient Blood Management: Effectiveness and Future Potential. Anesthesiology. 2020;133(1):212–222. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003198.