Результаты применения гиалуроновой кислоты в сравнении со стандартной терапией хондропротекторами у пациентов с различной степенью гонартроза

Введение. Остеоартрит с поражением коленных суставов (гонартроз) различной этиологии является наиболее распространенным заболеванием суставов, поражающим более 80% людей старше 55 лет. Приоритетным методом лечения гонартроза считается использование «заместительных» внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты. В мировой практике наиболее часто используют протезы суставной жидкости, содержащие гиалуроновую кислоту в концентрации 10 мг/мл.

Цель исследования: сравнение эффективности применения в амбулаторных условиях гиалуроновой кислоты РИПАРТ 3,0 мл (ООО «Ингал», Россия) со стандартной терапией хондропротектором Мукосат (хондроитина сульфат натрия 100 мг, Россия) у пациентов с гонартрозом 1–3-й стадии.

Материалы и методы. В исследование были включены 90 пациентов с гонартрозом 1–3-й стадии, ранее не получавших лечение хондропротектором Мукосат и гиалуроновой кислотой РИПАРТ. Подбор препаратов для лечения пациентов с гонартрозом был осуществлен в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению остеоартрита с учетом возраста и коморбидности пациентов. Из нестероидных противовоспалительных препаратов был выбран нимесулид по 100 мг в стандартной дозировке 200 мг/сут в течение 14 дней с последующим снижением дозы до 100 мг/сут в период от 14 дней до 1 мес. В качестве хондропротектора в двух группах сравнения №1 и №3 (n = 60) применялся препарат Мукосат в дозе 2,0 мл в/м №30 ампул через день на протяжении 8 нед. В группах сравнения №2 и №3 проводилось локальное введение в коленный сустав препарата гиалуроновой кислоты РИПАРТ 3,0 №3 (1 раз в неделю, по одной инъекции, всего 3). В группе сравнения №3 (n = 30) у пациентов с гонартрозом 1–3-й стадии проводился комбинированный курс локальной терапии гиалуроновой кислотой РИПАРТ 3,0 №3 в сочетании с в/м введением препарата Мукосат.

Для оценки эффективности лечения, наряду с клиническим обследованием, учитывали время ходьбы по лестнице из 10 ступеней (с), время ходьбы по прямой на расстояние30 м(с). Объем коленных суставов определяли с помощью сантиметровой ленты в средней трети сустава, объем движений в коленных суставах измеряли по данным гониометрии, припухлость сустава оценивали в баллах (от 0 до 2 баллов), болезненность при пальпации по ходу суставной щели определяли в баллах (от 0 до 2). Уровень боли оценивали по визуально-аналоговой шкале, на основании результатов опроса пациентов определяли функциональный индекс WOMAC и индекс Лекена.

Результаты. В группе наблюдения №1 (нимесулид + Мукосат) у 30 пациентов с гонартрозом 1–2-й стадии терапия с применением нимесулида и Мукосата в течение 6 мес. привела к снижению боли по визуально-аналоговой шкале на 8–9-е сут. Через 6 мес. наблюдения уровень боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов с 1–2-й стадией гонартроза не превышал 20–25 мм, у пациентов с 3-й стадией гонартроза уровень боли по визуально-аналоговой шкале не снижался менее 35–40 мм. Индекс Лекена, соответственно, снижался до 2 баллов при гонартрозе 1–2-й стадии и до 5 баллов при гонартрозе 3-й стадии. В группе сравнения №2 эффективность применения локальной терапии гиалуроновой кислотой РИПАРТ превышала показатели в первой группе, что проявлялось снижением болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после первой инъекции в коленный сустав у пациентов с гонартрозом 1-й и 2-й стадии и привело к уменьшению дозы нимесулида на 2–3-е сут. с последующей его отменой. Локальная терапия гиалуроновой кислотой РИПАРТ у пациентов с 3-й стадией гонартроза приводила после 3-й инъекции в коленный сустав к снижению дозы нимесулида на 22-е сут. Через 6 мес. наблюдения уровень боли по визуальноаналоговой шкале у пациентов с 1–2-й стадией гонартроза не превышал 20–25 мм, у пациентов с 3-й стадией гонартроза уровень боли по визуально-аналоговой шкале не снижался менее 35–40 мм. Индекс Лекена снижался до 5 баллов.

В группе сравнения №3 у 30 пациентов с гонартрозом 1–3-й стадии комбинированная терапия «нимесулид + Мукосат + РИПАРТ» демонстрировала достоверное и заметное снижение боли по визуально-аналоговой шкале до 15–20 мм при гонартрозе 1–2-й стадии и до35 ммпри гонартрозе 3-й стадии, снижение индекса Лекена до 1–2 и 5–6 баллов соответственно. Нимесулид пациенты с гонартрозом 3-й стадии продолжали принимать в дозе 200 мг/сут в течение 21–23 дней с последующим переходом на прием по «требованию» в течение всего периода наблюдения (перед нагрузкой, после нагрузки). Уровень боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов с гонартрозом 3-й стадии снижался на 20–23-й день с исходных цифр 80–85 мм до 35–40 мм; уменьшилась частота рецидивов боли и реактивного синовита. Пациентам с гонартрозом 1–2-й стадии нимесулид был отменен на 8-е сут., уровень боли по визуально-аналоговой шкале через 6 мес. не превышал 15–20 мм. Изменения индекса Лекена и индекса WOMAC коррелировали с показателем боли визуально-аналоговой шкалы.

Выводы. Полученные данные позволяют рекомендовать при 1–3-й стадии гонартроза амбулаторную локальную терапию гиалуроновой кислотой РИПАРТ в комбинации с хондропротектором Мукосат и коротким курсом нимесулид в качестве нестероидных противовоспалительных препаратов как преимущественный метод лечения в сравнении с назначением одного из хондропротекторов.

1. Зборовский А.Б., Фофанова Н.А., Мозговая Е.Э. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Южном Федеральном округе: состояние и перспективы. Научно-практическая ревматология. 2007;(3): 4–6. Режим доступа: https://rsp.ima-press.net/rsp/article/viewFile/818/510.

2. Мазуров В.И. (ред.) Клиническая ревматоло¬ гия (руководство для врачей). 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ФОЛИАНТ; 2005. 520 с. Режим доступа: https://b-ok2.org/book/2445267/f5d0e2.

3. Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.). Ревматология: национальное руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 720 с. Режим доступа: https://ru.b-ok.cc/book/2167290/d3fa6b.

4. Мозговая Е.Э., Зборовская И.А. Остеоартроз – самое частое заболевание суставов. Лекарственный вестник. 2012;6(7):33–40. Режим доступа: https://docviewer.yandex.ru/view/952720179.

5. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. РМЖ. 2006;14(25):1769–1778. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Primenenie_nesteroidnyh_protivovospalitelynyh_preparatov_Klinicheskie_rekomendacii/

6. Насонов Е.Л. (ред.). Ревматология: клиниче¬ ские рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. С. 326–345. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/RML0311V3.html.

7. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом – 2014: место препаратов гиалуроновой кислоты. Современная ревматоло¬ гия. 2015;9(4):37–43. Режим доступа: doi: 10.14412/19967012201543743.

8. Чичасова Н.В. Обновленные международные рекомендации 2016 г. по ведению больных остеоартрозом: фокус на хондроитин сульфат, глюкозамин и их комбинацию (препарат Терафлекс®). Consilium Medicum. 2017;19(9):69–76. doi: 10.26442/20751753_19.9.69-76.

9. Насонов Е.Л. (ред.). Ревматология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАРМедиа; 2020. Режим доступа: https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2019/09/NF0015039.pdf.

10. Мазуров В.И., Лесняк О.М. (ред.). Ревматология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство. М.: Е-ното; 2017. 528 с.

11. Беляева Е.А., Авдеева О.С. Эффективность комплексной терапии с применением инъекционной формы хондроитина сульфата и гиалуроната натрия при остеоартрите коленного сустава. Терапевтический архив. 2019;91(5):96– 102. doi: 10.26442/00403660.2019.05.000213.

12. Зоря В.И., Лазишвили Г.Д., Шпаковский Д.Е. Деформирующий артроз коленного сустава: руководство. М.: Литтерра; 2010. 320 с. Режим доступа: http://library.brkmed.ru/slide/306/

13. .Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. РМЖ. 2009;(3):170. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Hondroitin_sulyfat_Struktum_v_lechenii_osteoartroza_patogeneticheskoe_deystvie_i_klinicheskaya_effektivnosty.

14. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболева¬ ний. М.: Литтерра; 2003. Т. 3, с. 143–149. Режим доступа: https://b-ok.xyz/book/2427683/75ee9f.

15. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность. Лечащий врач. 2013;(6):66–69. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2013/08/15435786.

16. Верткин А.Л. Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей. М.: Эксмо; 2015. 84 с. Режим доступа: https://www.libfox.ru/637553-arkadiy-vertkin-komorbidnyy-patsient-rukovodstvo-dlya-prakticheskih-vrachey.html.

17. Галушко Е.А., Bolshakova T.Y., Виноградова И.Б., Ivanova O.N., Лесняк О.М., Menshikova L.V., Petrachkova T.N., Эрдес Ш.Ф. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно¬практическая ревматология. 2009;47(1):11–17. doi: 10.14412/19954484-2009-136

18. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E., et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.

19. Беленький А.Г., Денисов Л.Н., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г. и др. Препарат гиалуроновой кислоты «Остенил» для лечения гонартроза. Результаты многоцентрового рандомизированного маскированного годичного исследования. Научно-практическая ревматология. 2005;(6):49–52. Режим доступа: https://www. elibrary.ru/item.asp?id=19394546.

20. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B., Bijlsma J.W., Dieppe P. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1145–1155. doi: 10.1136/ard.2003.011742.

21. Lippiello L. Collagen Synthesis in tenocytes, ligament cells and chondrocytes exposed to a combination of Glucosamine HCL and chondroitin sulfate. Evid Based Complement Alternat Med. 2007;4(2):219–224. doi: 10.1093/ecam/nel081.

22. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J., et al.; MOVES Investigation Group. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, noninferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):37–44. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792.

23. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F. et al. First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(3):547–556. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203906.

24. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomized placebocontrolled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015;74(5):851–858. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.

25. Zeng C., Wei J., Li H. et al. Effectiveness and safety of Glucosamine, chondroitin, the two in combination, or celecoxib in the treatment of osteoarthritis of the knee. Sci Rep. 2015;18(5):16827. doi: 10.1038/srep16827.

26. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Кашеварова Н.Г. и др. Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование по применению препаратов АРТРА МСМ Форте и АРТРА у пациентов с остеоартритом коленных и/или тазобедренных суставов и/или с болью в нижней части спины (предварительные результаты). Трудный пациент. 2018;(16):34–41. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/mnogotsentrovoeprospektivnoe-nablyudatelnoe-issledovaniepo-primeneniyu-preparatov-artra-msm-fortei-artra-u-patsientov-s.

27. Pham T., Cornea A., Blick K.E., Jenkins A., Scofield R.H. Oral Glucosamine in Doses Used to Treat Osteoarthritis Worsens Insulin Resistance. Am J Med Sci. 2007;333(6):333– 339. doi: 10.1097/MAJ.0b013e318065bdbe.

28. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin Sulfate. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(Suppl A):14–21. doi: 10.1016/s1063-4584(98)80006-x.

29. Juni P., Dieppe P., Donovan J., et al. Population requirement for primary knee replacement surgery: a cross-sectional study. Rheumatology. 2003;42(4):516–521. doi: 10.1093/rheumatology/keg196.

30. Suri P.К., Morgenroth D.C., Hunter D.J. Epidemiology of osteoarthritis and associated comorbidities. PM&R. 2012;4(5S):10–19. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.01.007.

31. Bellamy N., Campbell J., Robinson V. et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):СD005321. doi: 10.1002/14651858.CD005321.pub2.