Диагностика и лечение хронической ишемии головного мозга

В 2017 г. в РФ с диагнозом «Другие цереброваскулярные заболевания» было зарегистрировано 5 560 пациентов на каждые 100 000 взрослого населения. Обычно подобным образом кодируется хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), что делает этот диагноз самым распространенным в отечественной неврологической практике. Однако диагностические критерии ХИГМ четко не определены и нуждаются в дальнейшем уточнении. Данные последних исследований свидетельствуют, что самым надежным клиническим признаком ХИГМ являются когнитивные расстройства. Они появляются раньше других симптомов заболевания и коррелируют с выраженностью сосудистого поражения головного мозга. В типичных случаях когнитивные нарушения носят подкорковый характер с преобладанием нарушений внимания, снижением темпа произвольной деятельности, управляющей функции, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса при относительной сохранности памяти. Однако клиническая диагностика ХИГМ может быть только предположительной. Для верификации диагноза следует использовать МРТ головного мозга или другие методы визуализации. В пользу ХИГМ говорит обнаружение при нейровизуализации немых инфарктов, микрокровоизлияний или сосудистой лейкоэнцефалопатии. При лечении ХИГМ следует в первую очередь добиться максимально возможной компенсации базисного сосудистого заболевания. Помимо этого, проводится патогенетическая терапия, нацеленная на улучшение церебральной микроциркуляции, оптимизацию нейронального метаболизма, обеспечение нейропротекции. Имеется положительный опыт использования при ХИГМ дипиридамола. Он обладает антиагрегантным, вазотропным, антиоксидантным и противовоспалительным эффектом. На фоне применения дипиридамола у пациентов с ХИГМ наблюдается регресс выраженности нервно-психических расстройств и улучшение самочувствия.

1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М., Оськов Ю.И., Шелепова Е.А. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 году. Часть 4. М.; 2018. 13 с. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnyematerialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.

2. Вахнина Н.В., Милованова О.В. Неврологические расстройства у пациентов с артериальной гипертензией и их коррекция. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(4):32–37. doi: 10.14412/2074-2711-2016-4-32-37.

3. Замерград М.В., Парфенов В.А., Морозова С.В., Мельников О.А., Антоненко Л.М. Периферические вестибулярные расстройства в амбулаторной практике. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):30–33. doi: 10.17116/otorino201782130-33.

4. Замерград М.В. Возрастные аспекты головокружений. Неврологический журнал. 2014;19(3):21–28. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22134829.

5. Lockwood A.H., Salvi R.J., Burkard R.F. Tinnitus. N Engl J Med. 2002;347(12):904–910. doi: 10.1056/NEJMra013395.

6. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. Неврологический журнал. 2006;11(S1):4–12. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9196529.

7. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение. Неврологический журнал. 2007;12(5):45–50. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9560205.

8. Неверовский Д.В., Случевская С.Ф., Парфенов В.А. Дифференциальный диагноз дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(2):38–42. doi: 10.14412/2074-2711-2013-2411.

9. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(1):74–79. doi: 10.14412/2074-2711-2014-1-74-79.

10. Schmidt R., Schmidt H., Haybaeck J., Loitfelder M., Weis S., Cavalieri M. et al. Heterogeneity in age-related white mat- ter changes. Acta Neuropathol. 2011;122(2):171–185. doi: 10.1007/s00401-011-0851-x.

11. Smith E.E., O’Donnell M., Dagenais G., Lear S.A., Wielgosz A., Sharma M. et al.; PURE Investigators. Early cerebral small vessel disease and brain volume, cognition, and gait. Ann Neurol. 2015;77(2):251–261. doi: 10.1002/ana.24320.

12. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ- данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: Когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2001;6(3):10–18. Режим доступа: https://еlibrary.ru/item.asp?id=21738843.

13. Filley C.M., Fields R.D. White matter and cognition: making the connection. J Neurophysiol. 2016;116(5):2093–2104. doi: 10.1152/jn.00221.2016.

14. Gorelick P.B., Scuteri A., Black S.E., Decarli C., Greenberg S.M., Iadecola C. et al.; American Heart Association Stroke Council, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011;42(9):2672–2713. doi: 10.1161/STR.0b013e3182299496.

15. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bédirian V., Charbonneau S., Whitehead V., Collin I. et al. The Montreal Cognitive Assessment (moca): a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695–699. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.

16. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Клиническая геронтология. 2005;11(9):38–39.

17. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал. 2006;11(S1):57–63. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9196538.

18. Dichgans M., Leys D. Vascular Cognitive Impairment. Circ Res. 2017;120(3):573–591. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308426.

19. Cannata A.P., Alberoni M., Franceshi M., Mariani C. Frontal impairment in subcortical vascular dementia in comparison to Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;13:101–111. doi: 10.1159/000048641.

20. Lemos R., Duro D., Simões M.R., Santana I. The free and cued selective reminding test distinguishes frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease. Arch Clin Neuropsychol. 2014;29(7):670–679. doi: 10.1093/arclin/acu031.

21. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;106(2):58–62. Режим доступа: https://medi.ru/info/2074.

22. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005;105(2):13–17. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9135282.

23. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврологический журнал. 2006;11(S1):31–37. Режим доступа: https://еlibrary.ru/item.asp?id=9196533.

24. Jellinger K.A. Alzheimer’s disease and cerebrovascular pathology: an update. J Neural Transmission (Vienna). 2002;109(5–6):813–836. doi: 10.1007/s007020200068.

25. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ- данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: Двигательные нарушения. Неврологический журнал. 2001;6(2):10–16.

26. Blahak C., Baezner H., Pantoni L., Poggesi A., Chabriat H., Erkinjuntti T. et al.; LADIS Study Group. Deep frontal and periventricular age-related white matter changes but not basal ganglia and infratentorial hyperintensities are associated with falls: cross-sectional results from the LADIS study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(6):608–613. doi: 10.1136/jnnp.2008.154633.

27. Брыжахина В.Г., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равнове- сия при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Неврологический журнал. 2004;9(2):11–16. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.

28. asp?id=17248133.

29. Дамулин И.В., Брыжахина В.Г., Шашкова Е.В., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Клинико-морфологические и МРТ- сопоставления. Неврологический журнал. 2004;9(4):13–18. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=17248158.

30. Nadeau S.E. Gait apraxia: further clues to localization. Eur Neurol. 2007;58(3):142–145. doi: 10.1159/000104714.

31. Moroney J.T., Bagiella E., Desmond D.W., Hachinski V.C., Mölsä P.K., Gustafson L. et al. Meta-analysis of the Hachinski Ischemic Score in pathologically verified dementias. Neurology. 1997;49(4):1096–1105. doi: 10.1212/wnl.49.4.1096.

32. Saini M., Ikram K., Hilal S., Qiu A., Venketasubramanian N., Chen C. Silent stroke: not listened to rather than silent. Stroke. 2012;43(11):3102–3104. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.666461.

33. Gupta A., Giambrone A.E., Gialdini G., Finn C., Delgado D., Gutierrez J. et al. Silent brain infarction and risk of future stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47(3):719–725. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011889.

34. Vermeer S., Longstreth W.T., Koudstaal P.J. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurol. 2007;6(7):611–619. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70170-9.

35. Moulin S., Cordonnier S. Role of cerebral microbleeds for intracerebral haemorrhage and dementia. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2019;19(8):51. doi: 10.1007/s11910-019-0969-0.

36. Brown R.B., Traylor M., Burgess S., Sawcer S., Markus H.S. Do cerebral small vessel disease and multiple sclerosis share common mechanisms of white matter injury? Stroke. 2019;50(8):1968–1972. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023649.

37. Del Brutto O.H., Mera R.M., Del Brutto V.J., Zambrano M., Lama J. White matter hyperintensities of presumed vascular origin: a population- based study in rural Ecuador (the Atahualpa Project). Int J Stroke. 2015;10(3):372–375. doi: 10.1111/ijs.12417.

38. Jeerakathil T., Wolf P.A., Beiser A., Massaro J., Seshadri S., D’Agostino R.B., DeCarli C. Stroke risk profile predicts white matter hyperintensity volume: the Framingham study. Stroke. 2004;35(8):1857–1861. doi: 10.1161/01.STR.0000135226.53499.85.

39. Duering M., Righart R., Csanadi E., Jouvent E., Hervé D., Chabriat H., Dichgans M. Incident subcortical infarcts induce focal thinning in connected cortical regions. Neurology. 2012;79(20):2025–2028. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182749f39.

40. Duering M., Righart R., Wollenweber F.A., Zietemann V., Gesierich B., Dichgans M. Acute infarcts cause focal thinning in remote cortex via degeneration of connecting fiber tracts. Neurology. 2015;84(16):1685–1692. doi: 10.1212/WNL.0000000000001502.

41. Smith E.E., Saposnik G., Biessels G.J., Doubal F.N., Fornage M., Gorelick P.B. et al.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Hypertension. Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e44–e71. doi: 10.1161/STR.0000000000000116.

42. Российское кардиологическое общество. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2020. 136 с. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf.

43. Парфенов В.А., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д., Борисова Е.В., Перепелов В.А., Перепелова Е.М. Когнитивные функции, эмоциональный статус и показатели магнитно-резонансной томографии у нелеченных пациентов среднего возраста с неосложненной артериальной гипертензией. Журнал неврологии и психиатрии. 2018;118(8):23–32. doi: 10.17116/jnevro201811808123.

44. Aday A.W., Beckman J.A. Medical management of asymptomatic carotid artery stenosis. Progress in cardiovascular diseases. 2017;59(6):585–590. doi: 10.1016/j.pcad.2017.05.008.

45. Парфёнов В.А., Захаров В.В., Преображенская И.С. Когнитивные расстройства. М.: Ремедиум; 2015. 192 c.

46. Balakumar P., Varatharajan R., Nyo Y.H., Renushia R., Raaginey D., Oh A.N. et al. Fenofibrate and dipyridamole treatments in low-doses either alone or in combination blunted the development of nephropathy in diabetic rats. Pharmacological Research. 2014;90:36–47. doi: 10.1016/j.phrs.2014.08.008.

47. Balakumar P., Nyo Y.H., Renushia R., Raaginey D., Oh A.N. et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacological Research. 2014;87:144–150. doi: 10.1016/j.phrs.2014.05.008.

48. Eisert W.G. Dipyridamole in antithrombotic treatment. Adv Cardiol. 2012;47:78–86. doi: 10.1159/000338053.

49. Diener H.C., Cunha L., Forbes C., Sivenius J., Smets P., Lowenthal A. European stroke prevention study 2. Dipyridamole and acetypsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143(1–2):1–13. doi: 10.1016/s0022-510x(96)00308-5.

50. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7–122. doi: 10.15829/1560-4071-2018-6-7-122.

51. Ciacciarelli M., Zerbinati C., Violi F. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Curr Top Med Chem. 2015;15(9):822–829. doi: 10.2174/1568026615666150220111942.

52. Воробьева О.В. Плейотропные эффекты дипиридамола: клинические перспективы. Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2016;3(25):15–18. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/pleyotropnye_effekty_dipiridamola_klinicheskie_perspektivy.html.

53. Chakrabarti S., Blair P., Wu C., Freedman J.E. Redox state of dipyridamole is a critical determinant for its beneficial antioxidant and anti-inflammatory effects. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50(4):449–457. doi: 10.1097/FJC.0b013e31813542db.

54. Таняшян М.М., Домашенко М.А. Применение курантила при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Атмосфера. Нервные болезни. 2005;(3):8–11. Режим доступа: http://www.atmosphere-ph.ru/modules/Magazines/articles/nervo/an_3_2005_08.pdf.

55. Таняшян М.М., Домашенко М.А. Дипиридамол в комплексной терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. Атмосфера. Нервные болезни. 2012;(3):27–30. Режим доступа: http://www.atmosphere-ph.ru/modules/Magazines/articles/nervo/an_3_2012_27.pdf.