Решение кардиоваскулярных проблем у пациентов на диализе - акцент на коррекцию гиперфосфатемии

Минерально-костные нарушения, возникающие при хронической болезни почек (ХБП-МКН), - один из важнейших факторов, определяющих прогноз у пациентов на программном диализе. Синдром «ХБП-МКН» возникает еще на стадии ХБП С2, достигая максимума у пациентов с терминальной ХБП. В настоящее время центральную роль в патогенезе ХБП-МКН отводят гиперфосфатемии (т. н. фосфат-центрическая парадигма). В свою очередь, гиперфосфатемия приводит к нарастанию уровня фосфатуриче-ского гормона - фактора роста фибробластов 23-го типа (ФРФ23). ФРФ23 вызывает ремоделирование и фиброз миокарда, почечной паренхимы, развитие кальциноза и атеросклероза сосудов. Таким образом, гиперфосфатемия опосредованно через нарастание уровня ФРФ23 - одно из важнейших проявлений прогрессирующей ХБП и значимый фактор высокой общей и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у данного контингента пациентов. Учитывая то, что сердечно-сосудистые события являются основной причиной смертности пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом, коррекция гиперфосфатемии является необходимым условием для успешного мониторинга состояния данной группы пациентов и воздействия на прогноз. В обзоре приведены основные подходы к коррекции гиперфосфатемии при ХБП, такие как коррекция питания, модификация диализных методов, а также применение фосфат-связывающих препаратов. Подробно рассмотрены преимущества бескальциевых фосфат-связывающих препаратов по сравнению с препаратами, содержащими в своем составе кальций.

К терапии гиперфосфатемии следует подходить комплексно, применяя оптимальные режимы диализной терапии, обучение и контроль диетического потребления фосфатов с обязательным использованием фосфат-связывающих препаратов, обладающих наибольшей эффективностью и хорошей общей переносимостью.

1. Barreto F., Barreto D., Massy Z., Drueke T. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056. doi: 10.1016/j. ekir.2019.06.002.

2. Edmonston D., Wolf M. FGF23 at the crossroads of phosphate, iron economy and erythropoesis. Nature Reviews Nephrology. 2020;16(1):7-19. doi: 10.1038/ s41581-019-0189-5.

3. Metzinger-Le Meuth V., Burtey S., Maitrias P., Massy Z., Metzinger L. microRNAs in the pathophysiology of CKD-MBD: Biomarkers and innovative drugs. Molecular Basis of Disease. 2017;1863(1):337-345. doi: 10.1016/j.bbadis.2016.10.027.

4. Martinez-Moreno J.M., Herencia C., de Oca A.M., Diaz-Tocados J.M., Vergara N., Gomez-Luna MJ. et aL High phosphate induces a pro-inflammatory response by vascular smooth muscle cells and modulation by vitamin D derivatives. ClinSci (Lond). 2017;131(13):1449-1463. doi: 10.1042/CS20160807.

5. Kendrick J., Kestenbaum В., Chonchol М. Phosphate and Cardiovascular Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18(2):113-119. doi: 10.1053/j.ackd.2010.12.003.

6. Six I., Maizel J., Barreto F.C. Rangrez A.Y., Dupont S., Slama M. et al. Effects of phosphate on vascular function under normal conditions and influence of the uraemic state. Cardiovasc Res. 2012;96(1):130-139. doi: 10.1093/cvr/cvs240.

7. Faul C., Amaral A.P., Oskouei B., Hu M.-C., Sloan A., Isakova T. et al. fGf23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest. 2011;121:4393-4408. doi: 10.1172/JCI46122.

8. Santamaria R., Diaz-Tocados J.M., Pendon-Ruiz de Mier M.V, Robles A., Salmeron-Rodriguez M.D., Ruiz E. et al. Increased phosphaturia accelerates the decline in renal function: a search for mechanisms. Sci Rep. 2018;8:13701. Available at: https://www.nature.com/articles/s41598-018-32065-2

9. Shanahan C.M., Crouthamel M.H., Kapustin A., Giachelli C.M., Towler D.A. Arterial calcification in chronic kidney disease: key roles for calcium and phosphate. Circ Res. 2011;109(6):697-711. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.110.234914.

10. Floege Ju. Phosphate binders in chronic kidney disease: a systematic review of recent data. J Nephrol. 2016;29:329-340. doi: 10.1007/s40620-016-0266-9.

11. Ketteler M., Wuthrich R.P., Floege J. Management of hyperphosphataemia in chronic kidney disease-challenges and solutions. Clin Kidney J. 2013;6(2):128-136. doi: 10.1093/ckj/sfs173.

12. Detrano R., Guerci A.D., Carr JJ., Bild D.E., Burke G., Folsom A.R. et aL Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-1345. doi: 10.1056/NEJMoa072100.

13. Ермоленко В.М., Волгина ГВ., Михайлова Н.А., Земченков А.Ю., Ряснянский В.Ю., Ветчинникова О.Н. и др. Лечение минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек. В: Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. (ред.). Нефрология. Национальные рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. С. 730-751.

14. Chauhan V, Kelepouris E., Chauhan N., Vaid M. Current concepts and management strategies in chronic kidney disease-mineral and bone disorder. South Med J. 2012;105(9):479-485. doi: 10.1097/SMJ.0b013e318261f7fe.

15. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (kDiGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2017;7(1):1-59. doi: 10.1016/j.kisu.2017.04.001.

16. Gallieni M., De Luca N., Santoro D., Meneghel G., Formica M., Grandaliano G. et al. Management of CKD-MBD in non-dialysis patients under regular nephrology care: a prospective multicenter study. J Nephrol. 2016;29:71-78. doi: 10.1007/s40620-015-0215-z.

17. Kalantar-Zadeh K., Gutekunst L., Mehrotra R., Kovesdy C.P., Bross R., Shinaberger C.S. et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am SocNephrol. 2010;5(3):519-530. doi: 10.2215/CJN.06080809.

18. Cupisti A., Kalantar-Zadeh K. Management of natural and added dietary phosphorus burden in kidney disease. Semin Nephrol. 2013;33(2):180-190. doi: 10.1016/j.semnephrol.2012.12.018.

19. Karp H., Ekholm P, Kemi V., Itkonen S., Hirvonen T., Narkki S., Lamberg-Allardt C. Differences among total and in vitro digestible phosphorus content of plant foods and beverages. J Ren Nutr. 2012;22(4):416-422. doi: 10.1053/j.jrn.2011.04.004.

20. Jones W.L. Demineralization of a wide variety of foods for the renal patient. J Ren Nutr. 2001;11(2):90-96. doi: 10.1016/s1051-2276(01)38751-4.

21. Benini O., DAlessandro C., Gianfaldoni D., Cupisti A. Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods: a renal and insidious danger for renal patients. J Ren Nutr. 2011;21(4):303-308. doi: 10.1053/j.jrn.2010.06.021.

22. Bump M. Organic phosphorus versus inorganic phosphorus: empowering adult kidney patients with nutrition education. J Renal Nutr. 2016;26(5):Е31-Е33. doi: 10.1053/j.jrn.2016.05.002.

23. Daugirdas J.T., Chertow G.M., Larive B., Pierratos A., Greene T., Ayus J.K. et al. Effects of frequent hemodialysis on measures of CKD mineral and bone disorder. JASN. 2012;23(4):727-738. doi: 10.1681/ASN.2011070688.

24. Culleton B.F., Walsh M., Klarenbach S.W., Mortis G., Scott-Douglas N., Quinn R.R. et al. Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(11):1291-1299. doi: 10.1001/jama.298.11.1291.

25. Смирнов А.В., Лазеба В.А., Сапожников Д.Б. Раствор для бикарбонатного диализа. Патент RU 2521361. 2012. Режим доступа: https://findpatent.ru/patent/252/2521361.html.

26. Lockridge R.S., Spencer M., Craft V., Pipkin M., Campbell D., McPhatter L. et al. Nightly home hemodialysis: five and one-half years of experience in Lynchburg, Virginia. Hemodial Int. 2004;8(1):61-69. doi: 10.1111/j.1492-7535.2004.00076.x.

27. McCullough P.A., Sandberg K.R., Dumler F., Yanez J.E. Determinants of coronary vascular calcification in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a systematic review. J Nephrol. 2004;17(2):205-215. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15293519/.

28. Ansell D. Serum phosphate and outcomes in PD patients. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(2):667-668. doi: 10.1093/ndt/gfl593.

29. Savica V., Calo L.A., Monardo P., Santoro D., Bellinghieri G. Phosphate binders and management of hyperphosphataemia in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(8):2065-2068. doi: 10.1093/ndt/gfl289.

30. Van Camp Y.P., Vrijens B., Abraham I., Rompaey B.V., Elseviers M.M. Adherence to phosphate binders in hemodialysis patients: prevalence and determinants. J Nephrol. 2014;27:673-679. doi: 10.1007/s40620-014-0062-3.

31. Fernandez-Martin J.L., Carrero J.J., Benedik M., Bos WJ., Covic A., Ferreira A. et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(7):1922-1935. doi: 10.1093/ndt/gfs418.

32. Fissell R.B., Karaboyas A., Bieber B.A., Sen A., Li Y., Lopes A.A. et al. Phosphate binder pill burden, patient-reported non-adherence, and mineral bone disorder markers: findings from the DOPPS. Hemodial Int. 2016;20(1):38-49. doi: 10.1111/hdi.12315.

33. Ruospo M., Palmer S.C., Natale P., Craig J.C., Vecchio M., Elder G.J., Strippoli G.F.M. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018;(8):CD006023. doi: 10.1002/14651858.CD006023.pub3.

34. Ketteler M., Block G.A., Evenepoel P., Fukagawa M., Herzog C.A., McCann L. et al. Diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2017 clinical practice guideline update. Ann Int Med. 2018;168(6):422-430. doi: 10.7326/M17-2640.

35. Patel L, Bernard L.M., Elder G.J. Sevelamer Versus Calcium-Based Binders for Treatment of Hyperphosphatemia in CKD: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin J Am SocNephrol. 2016;11(2):232-244. doi: 10.2215/CJN.06800615.

36. Isakova T., Block G. The phosphate bucket list. Kidney Int. 2018;93(5):1033-1035. doi: 10.1016/j.kint.2018.01.010.

37. Di lorio B., Molony D., Bell C., Cucciniello E., Bellizzi V, Russo D., Bellasi A. Sevelamer Versus Calcium Carbonate in Incident Hemodialysis Patients: Results of an Open-Label 24-Month Randomized Clinical Trial. Am J Kidney Dis. 2013;62(4):771-778. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.03.023.

38. Komaba H., Wang M., Taniguchi M., Yamamoto S., Nomura T., Schaubel D.E. et al. Initiation of Sevelamer and Mortality among Hemodialysis Patients Treated with Calcium-Based Phosphate Binders. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(9):1489-1497. doi: 10.2215/CJN.13091216.

39. Delmez J., Block G., Robertson J., Chasan-Taber S., Blair A., Dillon M., Bleyer A.J. A randomized, double-blind, crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol. 2007;68(6):386-391. doi: 10.5414/cnp68386.

40. Floege J., Covic A. C., Ketteler M., Rastogi A., Chong E.M.F., Gaillard S. et aL A phase Ill study of the efficacy and safety of a novel iron-based phosphate binder in dialysis patients. Kidney Int. 2014;86(3):638-647. doi: 10.1038/ki.2014.58.

41. Gutierrez O.M., Mannstadt M., Isakova T., Rauh-Hain J.A., Tamez H., Shah A. et al. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2008;359(6):584-592. doi: 10.1056/NEJMoa0706130.