Лекарственно-индуцированные аритмии

Представлен научный обзор, основанный на материалах консенсуса Американской ассоциации сердца 2020 г. по лекарственным средствам (ЛС), которые могут быть причиной развития аритмий с учетом факторов риска, и руководство по стратегии мониторинга, методов профилактики и подходов к лечению.

Факторы риска лекарственно-индуцированных аритмий разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относятся врожденные аномалии (изменения проводящей системы, полиморфизм ионных каналов) и заболевания сердца (дилатация полостей, ишемия миокарда). К модифицируемым факторам риска относятся различные электролитные нарушения (гипо-/гиперкалиемия, гипо-/гипермагниемия, гипокальциемия). Ряд ЛС могут приводить к электролитным нарушениям, что требует коррекции препаратами калия и магния. Причиной лекарственных аритмий могут быть состояния, приводящие к изменению фармакокинетики ЛС и повышению плазменных концентраций и метаболитов, обладающих проаритмогенными эффектами, а также межлекарственные взаимодействия.

Наиболее часто лекарственно-индуцированные брадиаритмии вызывают β-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, другие антиаритмические препараты, ивабрадин, дигоксин, анестетики (бупивакаин, пропофол). Лекарственно-индуцированная фибрилляция предсердий достаточно часто возникает на фоне применения антиаритмиков, различных симпатомиметиков, психотропных и противоопухолевых препаратов, противовоспалительных (НПВП, кортикостероиды) и иммунотропных средств (интерлейкин-2, финголимод). Лекарственно-индуцированные предсердные и узловые тахиаритмии могут возникать на фоне применения различных симпатомиметиков и инотропных средств, некоторых антипсихотических препаратов.

Лекарственно-индуцированную желудочковую тахикардию могут вызывать антиаритмики, инотропные средства и различные симпатомиметики, антипсихотические и противоопухолевые препараты, а также травяные средства (аконит, гинкго билоба). Список лекарств, вызывающих синдром удлиненного интервала QT, включает антиаритмики, противомикробные препараты (макролиды, фторхинолоны, аминохинолины, флуконазол), антипсихотики, противоопухолевые препараты, противорвотные средства и др. Полный список препаратов, увеличивающих интервал QT, представлен на вебсайте CredibleMeds (Аризона, США).

Стратегии предотвращения лекарственно-индуцированных аритмий включают информированность врачей о факторах риска и потенциально опасных ЛС, адекватный мониторинг за пациентами с риском развития аритмии (контроль ЭКГ, электролитного баланса, функции почек и печени), поддержание электролитного баланса, прежде всего калия и магния. Тактика лечения включает отмену причинного ЛС; купирование и поддерживающая терапия проводится на основе современных международных клинических рекомендациях по различным формам аритмий. 

1. Tisdale J.E., Chung M.K., Campbell K.B., Hammadah M., Joglar J.A., Leclerc J., Rajagopalan B. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(15):e214–e233. doi: 10.1161/CIR.0000000000000905.

2. Barnes B.J., Hollands J.M. Drug-induced arrhythmias. Crit Care Med. 2010;38(6S):188–197. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181de112a.

3. Аверин Е.Е., Никитин А.Э., Поздняк А.О., Федорова Е.Л., Жук В.С., Давыдов С.И. и др. Резолюция экспертного совета. Практические аспекты диагностики и коррекции калий- и магнийдефицитных состояний. Кардиология. 2020;60(2):155–164. doi: 10.18087/cardio.2020.2.n972.

4. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти – 2018. 2-е изд. М.: ИД Медпрактика-М; 2018. 247 с. Режим доступа: http://bolnica26.ru/wp-content/uploads/2018/11/BCC_2018-RU-143x203-1-1.pdf.

5. Aguilar F., Charrondiere U.R., Dusemund B., Galtier P., Gilbert J., Gott D.M. et al. Scientific Opinion of the Panel on food additives, flavourings, processing aids and materials in contact with food (AFC) on a request from the Commission on magnesium aspartate, potassium aspartate, magnesium potassium aspartate, calcium aspartate, zinc aspartate, and copper aspartate added for nutritional purposes to food supplements. EFSA J. 2008;883:1–23. Available at: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.2903/j.efsa.2008.883.

6. Иежица И.Н., Спасов А.А. Калий-магниевый гомеостаз: физиология, патофизиология, клинические последствия дефицита и особенности фармакологической коррекции. Успехи физиологических наук. 2008;39(1):23–41. Режим доступа: http://naukarus.com/kaliy-magnievyygomeostaz-fiziologiya-patofiziologiya-klinicheskie-posledstviya-defitsitai-osobennosti-farmakologichesko.

7. Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Barrett C., Edgerton J.R., Ellenbogen K.A., Gold M.R. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;74(7):e51–e156. Available at: https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2018.10.044.

8. Ревишвила А.Ш., Артюзина Е.А., Глезер М.Г., Базаев В.А., Баталов Р.Е., Бокерия Л.А. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации. М.; 2020. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_Bradiaritmiya.pdf.

9. Engebretsen K.M., Kaczmarek K.M., Morgan J., Holger J.S. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):277–283. doi: 10.3109/15563650.2011.582471.

10. Liu G., Yan Y.P., Zheng X.X., Xu Y.L., Lu J., Hui R.T., Huang X.H. Meta-analysis of nonsteroidal anti-inflammatory drug use and risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;114(10):1523–1529. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.08.015.

11. Zhang J., Ding E.L., Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2006;296(13):1619–1632. doi: 10.1001/jama.296.13.jrv60015.

12. Chou R.H., Lo L.W., Liou Y.J., Shu J.H., Hsu H.C., Liang Y. et al. Antipsychotic treatment is associated with risk of atrial fibrillation: a nationwide nested case-control study. Int J Cardiol. 2017;227:134–140. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.185.

13. Yang X., Li X., Yuan M., Tian C., Yang Y., Wang X. et al. Anticancer therapyinduced atrial fibrillation: electrophysiology and related mechanisms. Front Pharmacol. 2018;9:1058. doi: 10.3389/fphar.2018.01058.

14. Yuan M., Tse G., Zhang Z., Han X., Wu W.K.K., Li G. et al. The incidence of atrial fibrillation with trastuzumab treatment: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Ther. 2018;36(6):e12475. doi: 10.1111/1755-5922.12475.

15. January C.T., Wann L.S., Calkins H., Chen L.Y., Cigarroa J.E., Cleveland J.C. et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(2):e125–e151. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665.

16. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E., Arribas F., Bax J.J., Blomstrom-Lundqvist C. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655–720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.

17. Bittar G., Friedman H.S. The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest. 1991;99(6):1415–1420. doi: 10.1378/chest.99.6.1415.

18. Page R.L., Joglar J.A., Caldwell M.A., Calkins H., Conti J.B., Deal B.J. et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27–e115. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856.

19. Katritsis D.G., Camm A.J. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation. 2010;122(8):831–840. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.936591.

20. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., Bryant W.J., Callans D.J., Curtis A.B. et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018;138(13):e272–e391. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549.

21. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell L.B., Peters R.W., Obias-Manno D., Barker A.H. et al. CAST Investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324(12):781–788. doi: 10.1056/NEJM199103213241201.

22. Drew B.J., Ackerman M.J., Funk M., Gibler W.B., Kligfield P., Menon V. et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704.

23. Schwartz P.J., Woosley R.L. Predicting the unpredictable: drug-induced QT prolongation and torsades de pointes. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):1639–1650. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.063.

24. Woosley R.L., Heise C.W., Gallo T., Tate J., Woosley D., Romero K.A. QTdrugs List, AZCERT, Inc, 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755. Available at: https://www.CredibleMeds.org.

25. Sarganas G., Garbe E., Klimpel A., Hering R.C., Bronder E., Haverkamp W. Epidemiology of symptomatic drug-induced long QT syndrome and torsade de pointes in Germany. Europace. 2014;16(1):101–108. doi: 10.1093/europace/eut214.

26. Darpö B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J Suppl. 2001;3(Suppl. K):K70–K80. doi: 10.1016/S1520-765X(01)90009-4.

27. Bonaldo G., Andriani L.A., D’Annibali O., Motola D., Vaccheri A. Cardiovascular safety of macrolide and fluoroquinolone antibiotics: An analysis of the WHO database of adverse drug reactions. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2019;28(11):1457–1463. doi: 10.1002/pds.4873.

28. Guo D., Cai Y., Chai D., Liang B., Bai N., Wang R. The cardiotoxicity of macrolides: a systematic review. Pharmazie. 2010;65(9):631–640. doi: 10.1691/ph.2010.0644.

29. Liu X., Ma J., Huang L., Zhu W., Yuan P., Wan R., Hong K. Fluoroquinolones increase the risk of serious arrhythmias: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimor). 2017;96(44):e8273 doi: 10.1097/MD.0000000000008273.

30. Jankelson L., Karam G., Becker M.L., Chinitz L.A., Tsai M.C. QT prolongation, torsades de pointes, and sudden death with short courses of chloroquine or hydroxychloroquine as used in COVID-19: а systematic review. Heart Rhythm. 2020;17(9):1472–1479. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.008.

31. Mehra M.R., Desai S.S., Ruschitzka F., Patel A.N. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet. 2020;S0140- 6736(20)31180-6. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31180-6.

32. Arunachalam K., Lakshmanan S., Maan A., Kumar N., Dominic P. Impact of drug induced long QT syndrome: a systematic review. J Clin Med Res. 2018;10(5):384–390. doi: 10.14740/jocmr3338w.

33. Porta-Sánchez A., Gilbert C., Spears D., Amir E., Chan J., Nanthakumar K., Thavendiranathan P. Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by cancer therapies: a systematic review. J Am Heart Assoc. 2017;6(12):e007724. doi: 10.1161/JAHA.117.007724.

34. Roden D.M. Predicting drug-induced QT prolongation and torsades de pointes. J Physiol. 2016;594(9):2459–2468. doi: 10.1113/JP270526.

35. Yang T., Chun Y.W., Stroud D.M., Mosley J.D., Knollmann B.C., Hong C., Roden D.M. Screening for acute IKr block is insufficient to detect torsades de pointes liability: role of late sodium current. Circulation. 2014;130(3):224–234. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007765.

36. Itoh H., Crotti L., Aiba T., Spazzolini C., Denjoy I., Fressart V. et al. The genetics underlying acquired long QT syndrome: impact for genetic screening. Eur Heart J. 2016;37(18):1456–64. doi: 10.1093/eurheartj/ehv695.

37. Muensterman E.T., Tisdale J.E. Predictive analytics for identification of patients at risk for QT interval prolongation: a systematic review. Pharmacotherapy. 2018;38(8):813–821. doi: 10.1002/phar.2146.

38. Bos J.M., Crotti L., Rohatgi R.K., Castelletti S., Dagradi F., Schwartz P.J., Ackerman M.J. Mexiletine shortens the QT interval in patients with potassium channel-mediated type 2 long QT syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12(5):e007280. doi: 10.1161/CIRCEP.118.007280.

39. Badri M., Patel A., Patel C., Liu G., Goldstein M., Robinson V.M. et al. Mexiletine prevents recurrent torsades de pointes in acquired long QT syndrome refractory to conventional measures. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1(4):315–322. doi: 10.1016/j.jacep.2015.05.008.

40. Bjerregaard P. Diagnosis and management of short QT syndrome. Heart Rhythm. 2018;15(8):1261–1267. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.02.034.

41. Malik M. Drug-induced QT/QTc interval shortening: lessons from druginduced QT/QTc prolongation. Drug Saf. 2016;39(7):647–659. doi: 10.1007/s40264-016-0411-3.