Значение функциональных методов исследования в определении причины неэффективности антисекреторной терапии у пациентки с изжогой: клиническое наблюдение

Одним из основных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога, для купирования которой традиционно назначаются ингибиторы протонной помпы. Однако нередки случаи изжоги, рефрактерной к антисекреторной терапии, когда не наблюдается полного купирования симптома или лишь частичный клинический эффект. Причиной неудовлетворительного ответа может являться в т. ч. функциональный генез изжоги. Целью представленного клинического наблюдения является продемонстрировать гетерогенность пациентов с изжогой, роль функциональных методов исследования в дифференциальной диагностике различных состояний, которым сопутствует данный симптом. Пациентка 42 лет поступила с целью дополнительного клинического обследования в  связи с  жалобами на  рефрактерную к  антисекреторной терапии изжогу, включившего манометрию пищевода высокого разрешения, суточную рН-импедансометрию. При манометрической оценке структуры и функции нижнего пищеводного сфинктера, а также сократительной способности грудного отдела пищевода нарушений выявлено не было. Данные суточной рН-импедансометрии продемонстрировали отсутствие патологического рефлюкса и связи активной симптоматики с эпизодами заброса желудочного содержимого в пищевод, что определило функциональный характер изжоги и  объяснило неэффективность лечения ингибиторами протонной помпы. Таким образом, изжога может носить функциональный характер и значимо снижать качество жизни пациентов. Функциональная изжога требует отличной от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тактики ведения, в основе чего лежит адекватная дифференциальная диагностика, включающая функциональные методы исследования, такие как манометрия пищевода высокого разрешения и суточная рН-импедансомерия, позволяющие исключить другие состояния, сопровождающиеся сходной симптоматикой. 

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97. doi: 10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.

2. Gyawali C., Kahrilas P., Savarino E., Zerbib F., Mion F., Smout A.J.P.M. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351– 1362. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.

3. Yadlapati R., DeLay K. Proton Pump Inhibitor–Refractory Gastroesophageal Reflux Disease. Med Clin North Am. 2019;103(1):15–27. doi: 10.1016/j.mcna.2018.08.002.

4. Spechler S.J. Refractory Gastroesophageal Reflux Disease and Functional Heartburn. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020;30(2):343–359. doi: 10.1016/j.giec.2019.12.003.

5. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M., Gyawali C.P., Roman S., Smout A.J., Pandolfino J.E. The Chicago Classification of Esophageal Motility Disorders, v3.0. International High Resolution Manometry Working Group. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(2):160–174. doi: 10.1111/nmo.12477.

6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. и др. Манометрия высокого разрешения и новая классификация нарушений моторики пищевода. Терапевтический архив. 2018;90(5):93–100. doi: 10.26442/terarkh201890593-100.

7. Fass R., Zerbib F., Gyawali C.P. AGA Clinical Practice Update on Functional Heartburn: Expert Review. Gastroenterology. 2020;158(8):2286–2293. doi: 10.1053/j.gastro.2020.01.034.

8. Aziz Q., Fass R., Gyawali C.P., Miwa H., Pandolfino J.E., Zerbib F. et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology. 2016:S0016- 5085(16)00178-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.012.

9. Savarino E., Zentilin P., Tutuian R., Pohl D., Gemignani L., Malesci A., Savarino V. Impedance-рН reflux patterns can differentiate non-erosive reflux disease from functional heartburn patients. J Gastroenterol. 2012;47(2):159–168. doi: 10.1007/s00535-011-0480-0.

10. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257–1261. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035.

11. De Bortoli N., Martinucci I., Savarino E., Tutuian R., Frazzoni M., Piaggi P. et al. Association between baseline impedance values and response proton pump inhibitors in patients with heartburn. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(6):1082–1088. doi: 10.1016/j.cgh.2014.11.035.

12. De Bortoli N., Martinucci I., Savarino E., Bellini M., Bredenoord A.J., Franchi R. et al. Proton pump inhibitor responders who are not confirmed as GERD patients with impedance and pH monitoring: who are they? Neurogastroenterol Motil. 2014;26(1):28–35. doi: 10.1111/nmo.12221.

13. Rengarajan A., Savarino E., Della Coletta M., Ghisa M., Patel A., Gyawali C.P. et al. Mean Nocturnal Baseline Impedance Correlates with Symptom Outcome When Acid Exposure Time is Inconclusive on Esophageal Reflux Monitoring. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(3):589–595. doi: 10.1016/j.cgh.2019.05.044.

14. Frazzoni L., Frazzoni M., de Bortoli N., Tolone S., Martinucci I., Fuccio L. et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol. 2018;31(1):1–7. doi: 10.20524/aog.2017.0199.

15. Fass O.Z., Fass R. Overlap Between GERD and Functional Esophageal Disorders-a Pivotal Mechanism for Treatment Failure. Curr Treat Options Gastroenterol. 2019;17(1):161–164. doi: 10.1007/s11938-019-00224-7.

16. Rodriguez-Stanley S., Ciociola A.A., Zubaidi S, Proskin H.M., Miner P.B. Jr. et al. A single dose of ranitidine 150 mg modulates oesophageal acid sensitivity in patients with functional heartburn. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(9):975–982. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.02217.x.

17. Riehl M.E., Pandolfino J.E., Palsson O.S., Keefer L. Feasibility and acceptability of esophageal directed hypnotherapy for functional heartburn. Dis Esophagus. 2016;29(5):490–496. doi: 10.1111/dote.12353.

18. Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 2017;89(2):76–83. doi: 10.17116/terarkh201789276-83.

19. Маев И.В., Баркалова Е.В., Кучерявый Ю.А., Овсепян М.А., Андреев Д.Н., Мовтаева П.Р., Шабуров Р.И. Паттерны эзофагеальной ацидификации и нарушений моторики при заболеваниях пищевода. Вестник Российской академии медицинских наук. 2020;75(2):96–105. doi: 10.15690/vramn1211.

20. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Шабуров Р.И. Современные достижения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на эзофагопротекцию. Терапевтический архив. 2019;91(8):4–11. doi: 10.26442/00403660.2019.08.000387.

21. Маев И.В., Гуленченко Ю.С., Андреев Д.Н., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии. Consilium Medicum. 2014;16(8):5–8. Режим доступа: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/7724.