Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и миоперикардита в период пандемии

Сложности дифференциальной диагностики инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST) и острого миоперикардита в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 представляются актуальным и интересным вопросом. Представлено клиническое наблюдение атипичного клинического течения ИМбпST у пациентки 55 лет. Заболевание дебютировало клинически как острая вирусная инфекция и было хронологически связано с контактом пациентки с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19. На основании жалоб на монотонные боли в левой половине грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой, субфебрилитета, повышения уровня тропонина-Т, наличия воспалительных изменений при лабораторном обследовании, данных ЭКГ, отсутствия локальных и глобальных изменений при ЭхоКГ-исследовании врачами первично был заподозрен острый миоперикардит. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием выявили признаки ИМ. Проведенная коронароангиография подтвердила диагноз ИМ, и пациентке было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В статье обсуждаются вопросы ЭКГ- и ЭхоКГ-диагностики, в ряде случаев не имеющих значимой информативности при постановке диагноза ИМбпST, диагностическая роль метода МРТ и другие вопросы дифференциального диагноза ИМ и миокардита и дополнительные трудности, которые возникли в связи с высокой эпидемиологической настороженностью врачей в период пандемии. Ввиду высокой вероятности развития миоперикардита в данном наблюдении была начата терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и отсрочено назначение необходимой двойной антиагрегантной терапии и другой необходимой терапии, пациентка была направлена в рентген-операционную, где выполнено ЧКВ. Представленный клинический случай показал, что, несмотря на  период пандемии, при значимом повышении сердечного тропонина в повторных анализах крови перед постановкой диагноза миоперикардита должен быть проведен полный диагностический поиск для исключения ИМ как причины развития клинической симптоматики. 

1. Скворцова В. Система координат для дальнейшего движения. Медицина: целевые проекты. 2018;(31):6–7. Режим доступа: http://www.sovstrat.ru/files/MCP31_2018.pdf.

2. Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Борель К.Н., Паршин Е.А. Атипичное течение острого инфаркта миокарда: клинико-анамнестическая характеристика пациентов, тактика ведения и исходы (по данным «Регистра острого инфаркта миокарда»). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;15(4):10–15. https://www.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-4-10-15.

3. Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Зайцева В.В. ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики. Российский кардиологический журнал. 2011;(6):90–97. Режим доступа: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/1179.

4. Caforio A.L.P., Pankuweit S., Arbustini E., Basso C., Gimeno-Blanes J., Felix S.B. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636–2648. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/eht210.

5. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42(14):1289–1367. https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575.

6. Руда М.Ю. Инфаркт миокарда. В: Чазов Е.И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. (ред.). Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. М.: Медиа Медика; 2007. С. 626–724. Режим доступа: https://search.rsl.ru/ru/record/01003393519.

7. Серафинович И.А., Корнелюк Д.Г. Электрокардиографическая диагностика локализации критической окклюзии в коронарной артерии. Часть 1. Теоретические основы и диагностические критерии. Журнал ГрГМУ. 2015;2(22):115–120. Режим доступа: https://journalgrsmu.by/index.php/ojs/article/view/1120.

8. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2018;40(3):237–269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462.

9. Caforio A.L.P., Marcolongo R., Basso C., Iliceto S. Clinical presentation and diagnosis of myocarditis. Heart. 2015;101(16):1332–1344. https://doi.org/ 10.1136/heartjnl-2014-306363.

10. Арутюнов Г.П., Палеев Ф.Н., Моисеева О.М., Драгунов Д.О., Соколова А.В., Арутюнов А.Г. и др. Миокардиты: клинические рекомендации. М.; 2020. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_Miokardit.pdf.

11. Zaghrini E.A., Emmanuel N., Zibara V., Terro W.D., Hanna S. COVID-19 myocarditis clinical presentation, diagnosis and management: a narrative review. Int J Clin Res. 2021;1(1):135–150. https://doi.org/10.38179/ijcr.v1i1.27.

12. Mangion K., Morrow A., Bagot C., Bayes H., Blyth K.G., Church C. et al. The Chief Scientist Office cardiovascular and pulmonary imaging in SARS Coronavirus disease-19 (CISCO-19) study. Cardiovascular Research. 2020;116(14):2185–2196. https://www.doi.org/10.1093/cvr/cvaa209.

13. Morgera T., Di Lenerda A., Dreas L., Pinamonti B., Humar F., Russani R. et al. Electrocardiography of myocarditis revisited: clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes. Am Heart J. 1992;124(2):455– 467. https://www.doi.org/10.1016/0002-8703(92)90613-z.

14. Friedrich M., Sechtem U., Schulz-Menger J., Holmvang G., Alakija P., Cooper L. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. JACC. 2009;53(17):1475–1487. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.007.

15. Ferreira V.M., Schulz-Menger J., Holmvang G., Kramer C.M., Carbone I., Sechtem U. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation Expert Recommendations. JACC. 2018;72(24):3158–3176. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072.

16. Барбараш О.Л., Дупляков Д.В., Затейщиков Д.А., Панченко Е.П., Шахнович Р.М., Явелов И.С. и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы: клинические рекомендации. М.; 2020. 152 с. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_OKS_bST.pdf.

17. Kofoed KF., Kelbaek H., Hansen P.R., Torp-Pedersen C., Hofsten D., Klovgaard L. et al. Early versus standard care invasive examination and treatment of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circulation. 2018;138(24):2741–2750. https://www.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152.

18. Mehta S.R., Granger C.B., Boden W.E., Steg P.G., Bassand J.P., Faxon D.P. et al. Investigators TIMACS. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes N Engl J Med. 2009;360:2165–2175. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa0807986.