Особенности нефропатии при различных вариантах тромботических микроангиопатий в акушерской практике

Введение. С учетом того что основной причиной острого повреждения почек (ОПП), возникающего во время беременности или в раннем послеродовом периоде, являются различные варианты тромботических микроангиопатий (ТМА), а само ОПП представляет серьезное акушерское осложнение с риском тяжелых осложнений и смертности у матери и плода, мы оценили особенности поражения почек у пациенток с различными вариантами ТМА при беременности.

Цель исследования. Изучить особенности нефропатии при различных вариантах ТМА, ассоциированных с беременностью.

Материалы и методы. В исследование вошло 313 беременных, рожениц и родильниц, из которых 71 женщина имела аГУС, 124 – HELLP-синдром, 70 – ПЭ различной степени выраженности, также была выделена группа пациенток с более редкими причинами ТМА: ТТП, КАФС и сепсисом (13 пациенток) и 45 пациенток для группы контроля. Были оценены и сопоставлены основные клинические, лабораторные и инструментальные данные, оценивался исход родов. Также пяти пациенткам с аГУС было выполнено гистологическое исследование почек.

Результаты и обсуждение. По результатам проведенного исследования было выявлено, что наиболее тяжелые проявления ТМА в виде поражения органов-мишеней и нефропатии характерны для пациенток с аГУС, где все женщины развивали ОПП, в некоторых случаях с формированием хронической болезни почек. В группе с HELLP-синдромом ОПП было зафиксировано в 39%, однако функция почек быстро восстанавливалась. Обнаружено, что сам факт наличия ОПП свидетельствует о более тяжелом прогнозе не только для самих пациенток, но и для ребенка, являясь основным фактором риска перинатальной смерти. Анализ мочевого осадка и морфологическая картина свидетельствуют о том, что возникающая ишемия почечной ткани в случаях аГУС, HELLP-синдрома и других вариантов ТМА может привести к некрозу канальцев по сравнению с ПЭ. Наши результаты позволяют предположить, что именно ОПП при HELLP-синдроме является основным фактором риска перинатальной смерти. Увы, такую связь сложно проследить у пациентов с аГУС в связи с тем, что все они имели ОПП.

Выводы. Своевременное распознавание феномена ОПП во всех случаях акушерской ТМА позволяет снизить риски для матери и плода. От ОПП зависит прогноз как для матери, так и для ребенка, а своевременная терапия способна привести к регрессу явлений ОПП и полному восстановлению функции почек

1. Rao S., Jim B. Acute Kidney Injury in Pregnancy: The Changing Landscape for the 21st Century. Kidney Int Rep. 2018;3(2):247–257. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2018.01.011.

2. Naqvi R. Hemolytic Uremic syndrome associated with pregnancy: Outcome from acute Kidney Injury. Pak J Med Sci. 2020;36(6):1153–1157. https://doi.org/10.12669/pjms.36.6.2931.

3. Haroon F., Murtaza F., Dhrolia Qureshi R., Imtiaz S., Ahmed A. Frequency of Pregnancy-Related Complications Causing Acute Kidney Injury in Pregnant Patients at a Tertiary Care Hospital. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2019;30(1): 194–201. Available at: https://www.sjkdt.org/text.asp?2019/30/1/194/252910.

4. Bruel A., Kavanagh D., Norris M., Delmas Y., Wong E.K., Bresin E. et al. Hemolytic Uremic Syndrome in Pregnancy and Postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1237–1247. Available at: https://doi.org/10.2215/CJN.00280117.

5. Zafrani L., Mariotte E., Darmon M., Canet E., Merceron S., Boutboul D. et al. Acute renal failure is prevalent in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with low plasma ADAMTS13 activity. J Thromb Haemost. 2015;13(3):380–389. https://doi.org/10.1111/jth.12826.

6. Erdemoğlu M., Kuyumcuoğlu U., Kale A., Akdeniz N. Factors affecting maternal and perinatal outcomes in HELLP syndrome: evaluation of 126 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2019;37(3):213–216. Available at: https://ceog.imrpress.com/EN/Y2010/V37/I3/213.

7. Gedik E., Yücel N., Sahin T., Koca E., Colak Y.Z., Togal T. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet syndrome: Outcomes for patients admitted to intensive care at a tertiary referral hospital. Hypertens Pregnancy. 2017;36(1):21–29. https://doi.org/10.1080/10641955.2016.1218505.

8. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., Salama M., Mercer B.M., Friedman S.A. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):1000–1006. https://doi.org/10.1016/0002-9378(93)90043-i.

9. Gul A., Aslan H., Cebeci A., Polat I., Ulusoy S., Ceylan Y. Maternal and fetal outcomes in HELLP syndrome complicated with acute renal failure. Renal Fail. 2004;26(5):557–562. https://doi.org/10.1081/jdi-200031750.

10. Martínez de Ita A.L., García Cáceres E., Helguera Martínez A.M., Cejudo Carranza E. Acute renal insufficiency in HELLP syndrome. Ginecol Obstet Mex. 1998;66:462–468. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9823704/.

11. Abraham K.A., Connolly G., Farrell J., Walshe J.J. The HELLP syndrome, a prospective study. Renal Fail. 2001;23(5):705–713. https://doi.org/10.1081/jdi-100107367.

12. Huang C., Chen S. Acute kidney injury during pregnancy and puerperium: a retrospective study in a single center. BMC Nephrol. 2017;18(1):146. https://doi.org/10.1186/s12882-017-0551-4.

13. Selçuk N.Y., Odabas A.R., Cetinkaya R., Tonbul H.Z., San A. Outcome of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure (1989– 1999). Renal Fail. 2000;22(3):319–327. https://doi.org/10.1081/jdi-100100875.

14. Drakeley A.J., Le Roux P.A., Anthony J., Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(2):253–256. https://doi.org/10.1067/mob.2002.120279.

15. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864–874. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1597042.

16. Prakash J., Pant P., Prakash S., Sivasankar M., Vohra R., Doley P.K. Changing picture of acute kidney injury in pregnancy: Study of 259 cases over a period of 33 years. Indian J Nephrol. 2016;26(4):262–267. https://doi.org/10.4103/0971-4065.161018.

17. Prakash J., Ganiger V.C. Acute Kidney Injury in Pregnancy-specific Disorders. Indian J Nephrol. 2017;27(4):258–270. https://doi.org/10.4103/0971-4065.202406.

18. Птушкин В.В., Кулагин А.Д., Лукина Е.А., Давыдкин И.Л., Константинова Т.С., Шамрай В.С. и др. Результаты открытого многоцентрового клинического исследования Ib фазы по оценке безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики первого биоаналога экулизумаба у нелеченых пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в фазе индукции терапии. Терапевтический архив. 2020;92(7):77–84. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.07.000818.

19. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E., Gapchenko E., Markova O., Zuev E., Kudlay D. Phase III clinical trial of Elizaria® and Soliris® in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: results of comparative analysis of efficacy, safety, and pharmacological data. Blood. 2019;134(1 Suppl.):3748. https://doi.org/10.1182/blood-2019-125693.

20. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E., Davydkin I., Korobkin A., Shamrai V. et al. Randomized multicenter noninferiority phase III clinical trial of the first biosimilar of eculizumab. Ann Hematol. 2021. https://doi.org/10.1007/s00277-021-04624-7.

21. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г. HELLPсиндром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза. Акушерство и гинекология. 2018;(7):46–55. https://doi.org/10.18565/aig.2018.7.46-55.

22. Коротчаева Ю.В., Козловская Н.Л., Шифман Е.М., Демьянова К.А. Поздние осложнения беременности как триггеры акушерского атипичного гемолитико уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2020;22(2):198–209. https://doi.org/10.28996/2618-9801-2020-2-198-209.

23. Sabau L., Terriou L., Provot F., Fourrier F., Roumier C., Caron C. et al. Are there any additional mechanisms for haemolysis in HELLP syndrome? Thrombosis Res. 2016;142:40–43. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.03.014.

24. Sibai B.M., Barton J.R. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):514.e1–514.e9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.02.021.

25. Randeree I.G., Czarnocki A., Moodley J., Seedat Y.K., Naiker I.P. Acute renal failure in pregnancy in South Africa. Renal Fail. 1995;17(2):147–153. https://doi.org/10.3109/08860229509026251.

26. Sibai B.M., Ramadan M.K. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1682–1690. https://doi.org/10.1016/0002-9378(93)90678-c.

27. Vesely S.K., George J.N., Lämmle B., Studt J.D., Alberio L., El-Harake M.A., Raskob G.E. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpurahemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood. 2003;102(1):60–68. https://doi.org/10.1182/blood-2003-01-0193.

28. Raife T., Atkinson B., Montgomery R., Vesely S., Friedman K. Severe deficiency of VWF-cleaving protease (ADAMTS13) activity defines a distinct population of thrombotic microangiopathy patients. Transfusion. 2004;44(2):146–150. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2004.00626.x.

29. Zheng X.L., Kaufman R.M., Goodnough L.T., Sadler J.E. Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2004;103(11):4043–4049. https://doi.org/10.1182/blood-2003-11-4035.

30. Coppo P., Bengoufa D., Veyradier A., Wolf M., Bussel A., Millot G.A. et al. Severe ADAMTS13 deficiency in adult idiopathic thrombotic microangiopathies defines a subset of patients characterized by various autoimmune manifestations, lower platelet count, and mild renal involvement. Medicine (Baltimore). 2004;83(4):233–244. https://doi.org/10.1097/01.md.0000133622.03370.07.

31. Nair R.K., Khaira A., Sharma A., Mahajan S., Dinda A.K. Spectrum of renal involvement in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: report of three cases and a brief review of the literature. Int Urol Nephrol. 2008;40(2):471–475. https://doi.org/10.1007/s11255-008-9356-5.

32. Hothi D.K., Bass P., Morgan M., Acharya J., Humphries S.E., Gilbert R.D. Acute renal failure in a patient with paroxysmal cold hemoglobinuria. Pediatr Nephrol. 2007;22(4):593–596. https://doi.org/10.1007/s00467-006-0352-7.

33. Pollard T.D., Weiss I.W. Acute tubular necrosis in a patient with march hemoglobinuria. N Engl J Med. 1970;283(15):803–804. https://doi.org/10.1056/NEJM197010082831509.

34. Qian Q., Nath K.A., Wu Y., Daoud T.M., Sethi S. Hemolysis and acute kidney failure. Am J Kidney Dis. 2010;56(4):780–784. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.03.025.

35. Ye W., Shu H., Yu Y., Li H., Chen L., Liu J., Li X.M. Acute kidney injury in patients with HELLP syndrome. Int Urol Nephrol. 2019;51(7):1199–1206. https://doi.org/10.1007/s11255-019-02111-7.