Дифференциальный диагноз и лечение боли в шее

Боль в шее широко распространена в популяции и достигает 60%. Женщины в возрастной группе до 60 лет болеют чаще мужчин. Острая боль характерна для лиц молодого возраста, хроническая – для пациентов старшей возрастной группы. Боль в шее может носить неспецифический, невральный или смешанный характер, что зависит от вовлечения в патологический процесс различных анатомических структур. На неспецифическую (ноцицептивную, скелетно-мышечную) боль приходится около 80–90% всех случаев. Клиническая картина также может включать ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника, изменение тонуса мышц в данном регионе. При поражении шейных спинномозговых корешков присоединяется невральная симптоматика, которая наблюдается в 11,9–43% случаев. Ключом к постановке правильного диагноза являются глубокое изучение жалоб, анамнеза, тщательное проведение физикального исследования. Параклинические методы исследования играют в постановке диагноза второстепенную роль, назначаются только в случае, когда их результаты могут повлиять на формулировку диагноза и дальнейшее лечение. Необходимость дифференциальной диагностики между неспецифической и невропатической болью возникает при наличии жалоб и клинических проявлений, характерных для обоих вариантов. Стандартные схемы медикаментозной терапии неспецифической и невропатической боли имеют определенные отличия, при этом не зависят от локализации процесса и вовлечения в него тех или иных структур. В обоих случаях главными терапевтическими задачами остаются проведение эффективного обезболивания и воздействие на воспалительный процесс. С ними наиболее полно справляются нестероидные противовоспалительные препараты. Оригинальные препараты диклофенака обладают выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием, высоким профилем безопасности, что в совокупности с многообразием лекарственных форм делает его привлекательным для лечения различных вариантов боли в шее. Применение локальных форм диклофенака для непосредственного воздействия на патологически измененные структуры значительно повышает эффективность проводимого лечения. В приведенных клинических случаях рассматриваются два варианта боли в шее, которые имеют похожую симптоматику, являясь при этом различными формами патологии.

1. Haldeman S., Carroll L., Cassidy J.D., Schubert J., Nygren Å. The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J. 2008;17(1 Suppl.):5–7. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0619-8.

2. Cohen S.P., Hooten W.M. Advances in the diagnosis and management of neck pain. BMJ. 2017;358:j3221. https://doi.org/10.1136/bmj.j3221.

3. Borenstein D.G., Wesel S.W., Boden S.D. (eds.). Low back and neck pain: comprehensive diagnosis and management. 3rd ed. Saunders; 2004. 944 p. https://doi.org/10.1016/B978-0-7216-9277-7.X5001-6.

4. Fejer R., Kyvik K.O., Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J. 2006;15(6):834–848. https://doi.org/10.1007/s00586-004-0864-4.

5. Чечет Е.А., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в шее. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(1):4–8. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2016-1-4-8.

6. Hoy D.G., Protani M., De R., Buchbinder R. The epidemiology of neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):783–792. https://doi.org/10.1016/j.berh.2011.01.019.

7. Лазебник Л.Б., Конев Ю.Б. Особенности хронической боли у пожилых. Клиническая геронтология. 2021;27(1–2):64–68. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02064-068.

8. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med. 2001;17(3):417–431. https://doi.org/10.1016/s0749-0690(05)70078-1.

9. Miró J., Paredes S., Rull M., Queral R., Miralles R., Nieto R., Huguet A, Baos J. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain. 2007;11(1):83–92. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2006.01.001.

10. Екушева Е.В., Комазов А.А. Хроническая боль у пациентов пожилого возраста. Медицинский алфавит. 2021;(3):43–47. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2021-3-43-47.

11. Бофанова Н.С., Масаева Р.Р., Вербицкая О.С., Колдова Т.Г., Ядренцева У.В. Хроническая боль в Международной классификации болезней 11-го пересмотра. Российский журнал боли. 2021;19(1):36–39. https://doi.org/10.17116/pain20211901136.

12. Маневич Т.М., Мхитарян Э.А., Наумов А.В. Перспективы таргетной терапии неспецифической боли в спине: обзор последних публикаций. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;(3):321–326. https://doi.org/10.37586/2686-8636-3-2021-313-318.

13. Садоха К.А., Головко А.М. Боль в спине: эпидемиология, клинические проявления, классификация. Лечебное дело. 2016;6(52):53–56. Режим доступа: https://lech-delo.by/wp-content/uploads/arxiv/ld/lech_delo_6_(52)_2016.pdf.

14. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202.

15. Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Губеев Б.Э. Цервикокраниалгия: множество причин, одна проблема. РМЖ. 2019;(9):4–10. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Cervikokranialgiya_mnoghestvo_prichin_odna_problema/.

16. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018;(4):5–41. https://doi.org/10.25731/RASP.2018.04.025.

17. Peng B., DePalma M.J. Cervical disc degeneration and neck pain. J Pain Res. 2018;11:2853–2857. https://doi.org/10.2147/JPR.S180018.

18. Табеева Г.Р. Боль в шее: клинический анализ причин и приоритетов терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):69–75. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-69-75.

19. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265. Режим доступа: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2206.

20. Haanpää M., Attal N., Backonja M., Baron R., Bennett M., Bouhassira D. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14–27. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.07.031.

21. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8):807–819. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70143-5.

22. Colloca L., Ludman T., Bouhassira D., Baron R., Dickenson A.H., Yarnitsky D. et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17002. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.2.

23. Головачева В.А., Головачева А.А., Зиновьева О.Е. Боль в шее как проблема нашего времени. Медицинский совет. 2020;(19):14–20. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-19-14-20.

24. Долгова Л.Н., Красивина И.Г. Боль в плече и шее: междисциплинарные аспекты лечения. Медицинский совет. 2017;(17):50–57. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-17-50-57.

25. Головачева В.А., Головачева А.А., Фатеева Т.Г. Психологические методы в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):25–32. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-25-32.

26. Парфенов В.А., Ламкова И.А. Хроническая скелетно-мышечная поясничная боль: коморбидные нарушения и терапия. Медицинский совет. 2021;(10):34–41. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-10-34-41.

27. Saini A., Mukhdomi T. Cervical Discogenic Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555960/.

28. Дадашева М.Н., Агафонов Б.В., Шевцова Н.Н. Неврологические аспекты и принципы купирования боли при шейно-плечевом синдроме (цервикобрахиалгии). Эффективная фармакотерапия. 2015;(1):28–34. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/nevrologicheskie_aspekty_i_printsipy_kupirovaniya_boli_pri_sheynoplechevom_sindrome_tservikobrakhial.html.

29. Саковец Т.Г., Хузина Г.Р., Барышева Е.Н. Особенности терапии при боли в спине у больных с фасеточным синдромом. Вестник современной клинической медицины. 2021;14(5):74–80. https://doi.org/10.20969/VSKM.2021.14(5).74-80.

30. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х. Острая скелетно-мышечная боль в шее и спине. Медицинский совет. 2021;(19):81–88. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-19-81-88.

31. Driessen M.T., Lin C.W., van Tulder M.W. Cost-effectiveness of conservative treatments for neck pain: a systematic review on economic evaluations. Eur Spine J. 2012;21(8):1441–1450. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2272-5.

32. Irnich D., Behrens N., Molzen H., König A., Gleditsch J., Krauss M. et al. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and “sham” laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ. 2001;322(7302):1574–1578. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7302.1574.

33. Hoving J.L., de Vet H.C., Koes B.W., van Mameren H., Devillé W.L., van der Windt D.A. et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by the general practitioner for patients with neck pain: long-term results from a pragmatic randomized clinical trial. Clin J Pain. 2006;22(4):370–377. https://doi.org/10.1097/01.ajp.0000180185.79382.3f.

34. Симонс Д.Г., Трэвелл Д.Г., Симонс Л.С. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. М.: Медицина; 2005. Том 1. Верхняя половина туловища. 1192 с.

35. Кукушкин М.Л. Острая боль в спине: диагностика и лечение. Нервные болезни. 2019;(2):46–51. https://doi.org/10.24411/2226-0757-2019-12104.

36. França D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., Martinelli C., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol. 2001;421(3):157–164. https://doi.org/10.1016/s0014-2999(01)01038-x.

37. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., Девликамова Ф.И. Оценка эффективности комплексного препарата витаминов группы В в комбинированной терапии поясничных радикулопатий. Медицинский совет. 2020;(21):42–47. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-21-42-47.

38. Насонова В.А. Вольтарен® (диклофенак натрия) в ревматологии в начале XXI века. РМЖ. 2004;12(6):1380–1385. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Volytaren_diklofenak_natriya_v_revmatologii_v_nachale_XXI_veka/.

39. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Ивашкин В.Т., Чичасова Н.В., Алексеева Л.И. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;9(1):4–23. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-1-4-23.

40. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтера; 2003. 800 с.

41. Балабанова Р.М. Диклофенак – оптимальный выбор нестероидного противовоспалительного препарата для семейного врача. РМЖ. 2002;10(15):654. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Diklofenak_-_optimalynyy_vybor_nesteroidnogo_protivovospalitelynogo_preparata_dlya_semeynogo_vracha/.

42. Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголкина Е.В. Симтоматическая терапия хронических заболеваний суставов. Современная ревматология. 2010;4(4):66–70. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2010-640.

43. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ. 2001;9(7–8):265–270. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Nesteroidnye_protivovospalitelynye_preparaty_pri_revmaticheskih_zabolevaniyah_standart_lecheniya/.

44. Warner T.D., Mitchell J.A. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004;18(7):790–804. https://doi.org/10.1096/fj.03-0645rev.

45. O’Neill L.A., Lewis G.P. Inhibitory effects of diclofenac and indomethacin on interleukin-1-induced changes in PGE2 release. A novel effect on free arachidonic acid levels in human synovial cells. Biochem Pharmacol. 1989;38(21):3707–3711. https://doi.org/10.1016/0006-2952(89)90576-5.

46. Meyer F.A., Yaron I., Mashiah V., Yaron M. Effect of diclofenac on prostaglandin E and hyaluronic acid production by human synovial fibroblasts stimulated with interleukin-1. Br J Clin Pharmacol. 1989;28(2):193–196. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.1989.tb05416.x.

47. Moilanen E. Effects of diclofenac, indomethacin, tolfenamic acid and hydrocortisone on prostanoid production in healthy and rheumatic synovial cells. Agents Actions. 1989;26(3–4):342–349. https://doi.org/10.1007/BF01967299.

48. Giagoudakis G., Markantonis S.L. Relationships between the concentrations of prostaglandins and the nonsteroidal antiinflammatory drugs indomethacin, diclofenac, and ibuprofen. Pharmacotherapy. 2005;25(1):18–25. https://doi.org/10.1592/phco.25.1.18.55618.

49. Martinez L.L., Aparecida De Oliveira M., Fortes Z.B. Influence of verapamil and diclofenac on leukocyte migration in rats. Hypertension. 1999;34(4 Pt 2): 997–1001. https://doi.org/10.1161/01.hyp.34.4.997.

50. González E., de la Cruz C., de Nicoläs R., Egido J., Herrero-Beaumont G. Long-term effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the production of cytokines and other inflammatory mediators by blood cells of patients with osteoarthritis. Agents Actions. 1994;41(3–4):171–178. https://doi.org/10.1007/BF02001912.

51. Bell A.L., Adamson H., Kirk F., McCaigue M.D., Rotman H. Diclofenac inhibits monocyte superoxide production ex vivo in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 1991;11(1):27–30. https://doi.org/10.1007/BF00290247.

52. Ortiz M.I., Granados-Soto V., Castañeda-Hernández G. The NO-cGMP-K+channel pathway participates in the antinociceptive effect of diclofenac, but not of indomethacin. Pharmacol Biochem Behav. 2003;76(1):187–195. https://doi.org/10.1016/s0091-3057(03)00214-4.

53. Björkman R.L., Hedner T., Hallman K.M., Henning M., Hedner J. Localization of the central antinociceptive effects of diclofenac in the rat. Brain Res. 1992;590(1–2):66–73. https://doi.org/10.1016/0006-8993(92)91082-p.

54. Cordero J.A., Alarcon L., Escribano E., Obach R., Domenech J. A comparative study of the transdermal penetration of a series of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Pharm Sci. 1997;86(4):503–508. https://doi.org/10.1021/js950346l.

55. Altman R., Bosch B., Brune K., Patrignani P., Young C. Advances in NSAID development: evolution of diclofenac products using pharmaceutical technology. Drugs. 2015;75(8):859–877. https://doi.org/10.1007/s40265-015-0392-z.

56. Rainsford K.D., Kean W.F., Ehrlich G.E. Review of the pharmaceutical properties and clinical effects of the topical NSAID formulation, diclofenac epolamine. Curr Med Res Opin. 2008;24(10):2967–2992. https://doi.org/10.1185/03007990802381364.

57. Brune K. Persistence of NSAIDs at effect sites and rapid disappearance from side-effect compartments contributes to tolerability. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):2985–2995. https://doi.org/10.1185/030079907X242584.

58. Hagen M., Baker M. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac. Curr Med Res Opin. 2017;33(9):1623–1634. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1352497.

59. Воробьева О.В. Цервикогенная миофасциальная боль. Consilium Medicum. 2019;21(9):136–141. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consilium-medicum/cm2019/cm2019_9_nevro/tservikogennaya-miofastsialnaya-bol/.

60. Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р., Беляев А.А., Блинов Д.В., Бугорский Е.В., Кадырова Л.Р. и др. Рациональное лечение болевого синдрома в практике терапевта: фокус на эффективность и безопасность. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(4):18–28. https://doi.org/10.33978/2307-3586-2020-16-4-18-28.

61. Исайкин А.И., Акарачкова Е.А., Ахунов А.Н. Диагностика и лечение острой неспецифической боли в шейном отделе у лиц молодого возраста. Эффективная фармакотерапия. 2021;17(29):22–30. Режим доступа: https://umedp.ru/upload/iblock/482/effektivnaya_farmakoterapiya_nevrologiya_i_psikhiatriya_4_2021.pdf.

62. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Лила А.М. Безопасная терапия остеоартрита: место топических нестероидных противовоспалительных препаратов. Медицинский совет. 2020;(8):128–134. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-128-134.