Тактика ведения пациента с неалкогольной жировой болезнью печени, протекающей на фоне полиорганной патологии пищеварительного тракта: клиническое наблюдение

Препараты глицирризиновой кислоты (ГК) и урсодезоксихолевой (УДХК) являются эффективными средствами лечения различных форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), протекающей  на  фоне  дуоденогастроэзофагеального  рефлюкса.  Однако  их  эффективность  в  терапии  хологенной  диареи  и  рефлюкс-гастрита  недостаточно  изучена.  В  настоящее   время  отсутствуют   клинические  рекомендации   по  диагностике и лечению пациентов с хологенной диареей и рефлюкс-гастритом, в т. ч. у лиц с ожирением и НАЖБП. Предполагается, что сочетанное назначение ГК и УДХК способно сопровождаться взаимным потенцированием эффекта препаратов. В статье представлен клинический случай пациента с НАЖБП, ожирением, дислипидемией, ГЭРБ, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы, связанной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-гастритом и хологенной диареей. Показано, что ГЭРБ, рефлюкс-гастрит и хологенная диарея развились в отдаленном периоде  после  холецистэктомии.  При этом назначение комплексного препарата, содержащего ГК (35 мг) и УДХК (250 мг), позволило купировать проявления типичного рефлюксного синдрома у пациентов с рефрактерной к ингибиторам протонной помпы формой ГЭРБ, рефлюкс-гастрита, диарейного синдрома, ассоциированного с избытком поступления в кишечник желчных кислот, улучшить параметры липидного профиля. Показано, что назначение препарата ГК (35 мг) и УДХК (250 мг) позволяет улучшить параметры кишечного микробиома, показатели липидного обмена, что может использоваться при лечении пациентов с атерогенной дислипидемией. При этом пациенты с коморбидной патологией, включающей НАЖБП, ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, хологенную диарею и дислипидемию, требуют длительной поддерживающей терапии препаратом ГК (35 мг) и УДХК (250 мг).

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;(2):104–112. https://doi.org/10.14341/DM2004116-17.

2. Fabbrini E., Sullivan S., Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51(2):679–689. https://doi.org/10.1002/hep.23280.

3. Sarwar R., Pierce N., Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:533–542. https://doi.org/10.2147/DMSO.S146339.

4. Eusebi L.H., Ratnakumaran R., Yuan Y., Solaymani Dodaran M., Bazzoli F., Ford A.C. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis. Gut. 2018;67(3):430–440. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-313589.

5. Liu J., Lin H., Zhang C., Wang L., Wu S., Zhang D. et al. Non-alcoholic fatty liver disease associated with gallstones in females rather than males: a longitudinal cohort study in Chinese urban population. BMC Gastroenterol. 2014;14:213. https://doi.org/10.1186/s12876-014-0213-y.

6. Borly L., Anderson I.B., Bardram L., Christensen E., Sehested A., Kehlet H. et al. Preoperative prediction model of outcome after cholecystectomy for symptomatic gallstones. Scand J Gastroenterol. 1999;34(11):1144–1152. https://doi.org/10.1080/003655299750024968.

7. Ливзан М.А., Лаптева И.В., Кролевец Т.С., Киселев И.Е. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с ожирением и избыточной массой тела. Терапевтический архив. 2016;(2):21–27. Режим доступа: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/31908/pdf.

8. Fisher M., Spilias D.C., Tong L.K. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J Surg. 2008;78(6):482–486. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2008.04539.x.

9. Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Сильвестрова С.Ю. Биохимический состав операционной желчи при различных видах холецистолитиаза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;(6):3–6. Режим доступа: https://med-click.ru/uploads/files/docs/osobennosti-biohimicheskogo-sostava-operatsionnoy-zhelchi-pri-razlichnyh-vidah-holetsistolitiaza.pdf.

10. Крумс Л.М., Парфенов А.И., Губина А.В., Сильвестрова С.Ю., Смирнова А.В. Хологенная диарея – вариант постхолецистэктомического синдрома. Терапевтический архив. 2013;(2):32–35. Режим доступа: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/31199.

11. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Холин С.И. Постхолецистэктомический синдром: синдром изжоги у пациентов через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;(10):51–52.

12. Sureka B., Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470–481. https://doi.org/10.4103/ijri.IJRI_489_16.

13. Shah Gilani S.N., Bass G.A., Kharytaniuk N., Downes M.R., Caffrey E.F., Tobbia I., Walsh T.N. Gastroesophageal Mucosal Injury after Cholecystectomy: An Indication for Surveillance? J Am Coll Surg. 2017;224(3):319–326. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.003.

14. Mercan E., Duman U., Tihan D., Dilektasli E., Senol K. Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric mucosa. Springer Plus. 2016;5(1):1970. https://doi.org/10.1186/s40064-016-3641-z.

15. Yue W., Sun X., Du T. Cholecystectomy versus central obesity or insulin resistance in relation to the risk of nonalcoholic fatty liver disease: the third US National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):95. https://doi.org/10.1186/s12902-019-0423-y.

16. Marschall H.U., Wagner M., Zollner G., Fickert P., Lackner C., Thorell A., Trauner M. Ursodeoxycholic acid for treatment of fatty liver disease and dyslipidemia in morbidly obese patients. Dig Dis. 2011;29(1):117–118. https://doi.org/10.1159/000324146.

17. Zhao Z.F., Gao H.L., Yao P. Ursodeoxycholic acid for treatment of bile reflux gastritis: a systematic review. World Chinese Journal of Digestology. 2013;21(26):2708–2716. https://doi.org/10.11569/wcjd.v21.i26.2708.

18. Лищук Н.Б., Симаненков В.И., Тихонов С.В. Дифференцированная терапия «некислых» форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2017;(4):57–63. https://doi.org/10.17116/ter-arkh201789457-63.

19. Zhou Y., Doyen R., Lichtenberger L.M. The role of membrane cholesterol in determining bile acid cytotoxicity and cytoprotection of ursodeoxycholic acid. Biochim Biophys Acta. 2009;1788(2):507–513. https://doi.org/10.1016/j.bbamem.2008.12.008.

20. Martínez-Moya P., Romero-Calvo I., Requena P., Hernández-Chirlaque C., Aranda C.J., González R. et al. Dose-dependent antiinflammatory effect of ursodeoxycholic acid in experimental colitis. Int Immunopharmacol. 2013;15(2):372–380. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2012.11.017.

21. Ward J.B.J., Lajczak N.K., Kelly O.B., O’Dwyer A.M., Giddam A.K., Gabhann J.N. et al. Ursodeoxycholic acid and lithocholic acid exert anti-inflammatory actions in the colon. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2017;312(6):G550–G558. https://doi.org/10.1152/ajpgi.00256.2016.

22. Pearson T., Caporaso J.G., Yellowhair M., Bokulich N.A., Padi M., Roe D.J. et al. Effects of ursodeoxycholic acid on the gut microbiome and colorectal adenoma development. Cancer Med. 2019;8(2):617–628. https://doi.org/10.1002/cam4.1965.

23. Оковитый С.В., Райхельсон К.Л., Волнухин А.В., Кудлай Д.А. Гепатопротекторные свойства глицирризиновой кислоты. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;(12):96–108. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-184-12-96-108.

24. Yan T., Wang W., Cao L., Wang Q., Takahashi S., Yagai T. et al. Glycyrrhizin Alleviates Nonalcoholic Steatohepatitis via Modulating Bile Acids and Meta-Inflammation. Drug Мetab Dispos. 2018;46(9):1310–1319. https://doi.org/10.1124/dmd.118.082008.

25. Raveendra K.R., Jayachandra, Srinivasa V., Sushma K.R., Allan J.J., Goudar K.S. et al. An Extract of Glycyrrhiza glabra (GutGard) Alleviates Symptoms of Functional Dyspepsia: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:216970. https://doi.org/10.1155/2012/216970.

26. Taylor T.V. Gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 1995;82(5):579–581. https://doi.org/10.1002/bjs.1800820503.

27. van der Heijden H.S., Tabbers M.M. GER and Complementary Medicine. In: Vandenplas Y. (ed.) Gastroesophageal Reflux in Children. Springer; 2017, pp. 293–301.https://doi.org/10.1007/978-3-319-60678-1_21.

28. Wang C., Chen H., Xiong Y., Zhang J., Yang J., Liu X. et al. Modulation of intestinal microbiota by glycyrrhizic acid prevents high-fat diet-enhanced pre-metastatic niche formation and metastasis. Mucosal Immunol. 2019;12(4):945–957. https://doi.org/10.1038/s41385-019-0144-6.

29. Бордин Д.С., Валитова Э.Р.; Лазебник Л.Б. (ред.). Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода. М.: ИД «Медпрактика-М»; 2009. 24 с. Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/229.html?ysclid=l168izzh8j.

30. Колесникова И.Ю. Качественно-количественная оценка дуоденогастрального рефлюкса при суточной рН-метрии. Терапевтический архив. 2006;(2):32–35.

31. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Верховцева Н.В., Ручкина И.Н., Курчавов В.А., Бойко В.А., Рогатина Е.Л. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хромато-масс-спектрометрическим методами. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003;(4):59–67. Режим доступа: http://www.rusmedserv.com/microbdiag/klgastart.htm.

32. Ovadia C., Perdones-Montero A., Fan H.M., Mullish B.H., McDonald J.K., Papacleovoulou G. et al. Ursodeoxycholic acid enriches intestinal bile salt hydrolase-expressing Bacteroidetes in cholestatic pregnancy. Sci Rep. 2020;10(1):3895. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60821-w.