Индивидуализированный подход к выбору пероральных антикоагулянтов у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий

Введение. За последние годы накоплены данные относительно возможных ассоциаций между нарушениями когнитивных функций и фибрилляцией предсердий. Результаты ретроспективных и проспективных исследований подтверждают, что антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП может снижать риск когнитивных нарушений и деменции.

Цель. Изучить индивидуальные особенности пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий, влияющие на выбор антикоагулянтной терапии, с целью последующей ее оптимизации.

Материалы и методы. В исследование были включены 159 пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза в возрасте старше 60 лет. Было сформировано 4 группы больных. Наибольшее количество пациентов получали ривароксабан и варфарин (36,4 и 34,6% соответственно), 26 (16,3%) больных находились на терапии дабигатраном, 20 (12,6%) – апиксабаном. Риск тромбоэмболических осложнений оценивался по шкале CHA2DS2-VASc. Для оценки риска кровотечений использовали шкалу HAS-BLED. Фармакогенетическое исследование (носительство полиморфных аллелей генов CYP2C9 и VКORС1) было проведено 138 пациентам. Когнитивные нарушения оценивались по Mini-Cog-тесту и батарее лобных тестов.

Результаты. Прием пероральных антикоагулянтов снижает риск развития инсульта и деменции у пациентов; наличие когнитивных нарушений, в свою очередь, значительно снижает приверженность больного терапии и уменьшает ее эффективность. Приверженность пациентов терапии была значимо ниже на 10–20% у больных, имеющих когнитивные нарушения, согласно тесту Mini-Cog и батарее лобных тестов. В случае отсутствия выраженных когнитивных нарушений (более высокая приверженность лечению), доступности и готовности контролировать МНО варфарин остается препаратом выбора у пациентов с почечной недостаточностью.

Выводы. Выявлен ряд проблем с практикой применения пероральных антикоагулянтов у пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий. Простота в применении новых пероральных антикоагулянтов, отсутствие необходимости подбирать дозы и контролировать терапию являются важным фактором при выборе препарата.

1. Kornej J., Börschel C.S., Benjamin E.J., Schnabel R.B. Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century. Circ Res. 2020;127(1):4–20. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.120.316340.

2. Остроумова О.Д., Черняева М.С., Головина О.В. Фибрилляция предсердий как фактор риска развития когнитивных нарушений и деменции. Возможности антикоагулянтной терапии в их профи лактике. Кардиология. 2018;(9):76–88. https://doi.org/10.18087/cardio.2018.9.10173.

3. Diener H.C., Hart R.G., Koudstaal P.J., Lane D.A., Lip G.Y.H. Atrial Fibrillation and Cognitive Function: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019;73(5):612–619. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.077.

4. Chinta V., Askandar S., Nanda A., Sharma A., Abader P., Kabra R., Khouzam R.N. Atrial Fibrillation and Deterioration in Cognitive Function. Curr Probl Cardiol. 2019;44(11):100386. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2018.07.001.

5. Madhavan M., Graff-Radford J., Piccini J.P., Gersh B.J. Cognitive dysfunction in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2018;15(12):744–756. https://doi.org/10.1038/s41569-018-0075-z.

6. Santangeli P., Biase L.D., Bai R., Mohanty S., Pump A., Cereceda Brantes M. et al. Atrial fibrillation and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart Rhythm. 2012;9(11):1761–1768. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.07.026.

7. Singh-Manoux A., Fayosse A., Sabia S., Canonico M., Bobak M., Elbaz A. et al. Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive decline and dementia. Eur Heart J. 2017;38(34):2612–2618. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx208.

8. Bunch T.J., Weiss J.P., Crandall B.G., May H.T., Bair T.L., Osborn J.S. et al. Atrial fibrillation is independently associated with senile, vascular, and Alzheimer’s dementia. Heart Rhythm. 2010;7(4):433–437. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2009.12.004.

9. Ott A., Breteler M.M., Bruyne M.C., van Harskamp F., Grobbee D.E., Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a populationbased study. The Rotterdam Study. Stroke. 1997;28(2):316–321. https://doi.org/10.1161/01.str.28.2.316.

10. Dublin S., Anderson M.L., Haneuse S.J., Heckbert S.R., Crane P.K., Breitner J.C. et al. Atrial fibrillation and risk of dementia: a prospective cohort study. J Am Geriatr Soc. 2011;59(8):1369–1375. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2011.03508.x.

11. Azarpazhooh M.R., Avan A., Cipriano L.E., Munoz D.G., Sposato L.A., Hachinski V. Concomitant vascular and neurodegenerative pathologies double the risk of dementia. Alzheimers Dement. 2018;14(2):148–156. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2017.07.755.

12. Friberg L., Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;7;39(6):453–460. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx579.

13. Ding M., Fratiglioni L., Johnell K., Santoni G., Fastbom J., Ljungman P. et al. Atrial fibrillation, antithrombotic treatment, and cognitive aging: A population-based study. Neurology. 2018;91(19):e1732–e1740. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006456.

14. Friberg L., Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(6):453–460. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx579.

15. Søgaard M., Skjøth F., Jensen M., Kjældgaard J.N., Lip G.Y.H., Larsen T.B., Nielsen P.B. Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients and Risk of Dementia: A Nationwide Propensity-Weighted Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2019;8(11):e011358. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011358.

16. Rao M.P., Vinereanu D., Wojdyla D.M., Alexander J.H., Atar D., Hylek E.M. et al. Apixaban for Reduction in Stroke Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Investigators. Clinical Outcomes and History of Fall in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Oral Anticoagulation: Insights From the ARISTOTLE Trial. Am J Med. 2018;131(3):269–275.e2. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.10.036.

17. Liao Z., Feng S., Ling P., Zhang G. Meta-analysis of randomized controlled trials reveals an improved clinical outcome of using genotype plus clinical algorithm for warfarin dosing. J Thromb Thrombolysis. 2015;39(2):228–234. https://doi.org/10.1007/s11239-014-1099-9.