Особенности и проблемы лечения артериальной гипертонии у пожилых пациентов

Артериальная гипертония (АГ) представляет проблему в пожилом возрасте как важный сердечно-сосудистый фактор риска. У пожилых пациентов часто выявляется форма изолированной систолической АГ (ИСАГ) с высоким уровнем систолического  (САД) и  низким уровнем диастолического артериального давления  (ДАД), что влияет на  безопасность лечения. Необходимость антигипертензивной терапии у таких пациентов получила убедительные доказательства в эффективности снижения смертности и сердечно-сосудистых осложнений.

Цель научного обзора – повысить осведомленность о проблеме лечения АГ у пожилых пациентов, в частности, при низком ДАД. Представлены результаты исследований и метаанализов по оценке эффективности и безопасности стандартного и интенсивного снижения САД и влияния антигипертензивной терапии на ДАД, особенно при исходно низком ДАД (<70 мм рт. ст.). В исследованиях определены основные группы антигипертензивных препаратов, обеспечивающих эффективное и безопасное снижение АД у пожилых пациентов, обладающих кардиопротективным действием и не влияющих негативно на сопутствующие заболевания. К ним относятся: тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, при дополнительных показаниях и сопутствующих состояниях – блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В  метаанализах показаны преимущества интенсивного снижения САД < 120 мм рт. ст. перед стандартным целевым уровнем САД < 140 мм рт. ст. у пожилых пациентов в виде снижения риска сердечно-сосудистых событий и смертности. Так, интенсивное снижение САД благоприятно для предотвращения 1 случая MАCE (NNT = 38) и 1 случая смертности (NNT = 85); а показатель вреда в виде артериальной гипотонии был значительно высоким (NNН = 778). По влиянию на уровень ДАД у пожилых пациентов выявлена обратная зависимость с неблагоприятными коронарными событиями (J-образная кривая), подтвержденная в ряде исследований (INVEST, ARIC, SPRINT). При исходно низком ДАД отмечено существенное увеличение частоты и относительного риска исходов. Принять решение по антигипертензивной терапии в таких ситуациях непросто. Доказательная база исследований свидетельствует о пользе снижения САД для предупреждения сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов, но с осторожностью и индивидуальным подходом.

1. Kannel W.B. Prevalence and implications of uncontrolled systolic hypertension. Drugs Aging. 2003;20(4):277–286. https://doi.org/10.2165/00002512-200320040-00004.

2. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G., Thijs L., Den Hond E., Boissel J.P. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355(9207):865–872. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(99)07330-4.

3. McEniery C.M., Yasmin, Wallace S., Maki- Petaja K., McDonnell B., Sharman J.E. et al. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolated systolic hypertension in young adults. Hypertension. 2005;46(1):221–226. https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000165310.84801.e0.

4. Tsai T.Y., Cheng H.M., Chuang S.Y., Chia Y.C., Soenarta A.A., Minh H.V. et al. Isolated systolic hypertension in Asia. J Clin Hypertens (Greenwich). 2021;23(3):467–474. https://doi.org/10.1111/jch.14111.

5. Ma Y., Yabluchanskiy A., Lindsey M.L., Chilton R.J. Is isolated systolic hypertension worse than combined systolic/diastolic hypertension? J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(11):808–809. https://doi.org/10.1111/jch.12011.

6. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255–3264. https://doi.org/10.1001/jama.1991.03460240051027.

7. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabidze G.G., Birkenhäger W.H. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst- Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757–764. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(97)05381-6.

8. Liu L., Wang J.G., Gong L., Liu G., Staessen J.A. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823–1829. https://doi.org/10.1097/00004872-199816120-00016.

9. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., Staessen J.A., Liu L., Dumitrascu D. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–1898. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0801369.

10. Malacco E., Mancia G., Rappelli A., Menotti A., Zuccaro M.S., Coppini A. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press. 2003;12(3):160–167. https://doi.org/10.1080/08037050310009545.

11. Kjeldsen S.E., Dahlöf B., Devereux R.B., Julius S., Aurup P., Edelman J. et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA. 2002;288(12):1491–1498. https://doi.org/10.1001/jama.288.12.1491.

12. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H., Matsuoka H., Shimamoto K., Shimada K. et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56(2):196–202. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.146035.

13. Bavishi C., Goel S., Messerli F.H. Isolated Systolic Hypertension: An Update After SPRINT. Am J Med. 2016;129(12):1251–1258. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.08.032.

14. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B., Berlowitz D.R., Campbell R.C., Chertow G.M. et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2673–2682. https://doi.org/10.1001/jama.2016.7050.

15. Weiss J., Freeman M., Low A., Fu R., Kerfoot A., Paynter R. et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;166(6):419–429. https://doi.org/10.7326/M16-1754.

16. Moraes A.A.I., Baena C.P., Muka T., Bano A., Buitrago- Lopez A., Zazula A. et al. Achieved systolic blood pressure in older people: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2017;17(1):279. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0672-4.

17. Takami Y., Yamamoto K., Arima H., Sakima A. Target blood pressure level for the treatment of elderly hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens Res. 2019;42(5):660–668. https://doi.org/10.1038/s41440-019-0227-5.

18. Chen T., Shao F., Chen K., Wang Y., Wu Z., Wang Y. et al. Time to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension: A Secondary Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(6):660–667. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2022.1657.

19. Baffour- Awuah B., Dieberg G., Pearson M.J., Smart N.A. Blood pressure control in older adults with hypertension: A systematic review with meta-analysis and meta-regression. Int J Cardiol Hypertens. 2020;6:100040. https://doi.org/10.1016/j.ijchy.2020.100040.

20. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.

21. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., Casey D.E. Jr, Collins K.J., Dennison Himmelfarb C. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065.

22. Franklin S.S., Chow V.H., Mori A.D., Wong N.D. The significance of low DBP in US adults with isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2011;29(6):1101–1108. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328346a599.

23. Messerli F.H., Panjrath G.S. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1827–1834. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.05.073.

24. Divisón- Garrote J.A., Prieto- Díaz M.Á., Alonso- Moreno F.J., Velilla- Zancada S.M., Escobar- Cervantes C., Llisterri- Caro J.L. et al. Prevalence of hypotension in hypertensive treated patients within the Primary Care setting. The PRESCAP 2010 study. Semergen. 2020;46(2):107–114. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.07.003.

25. Smulyan H., Safar M.E. The diastolic blood pressure in systolic hypertension. Ann Intern Med. 2000;132(3):233–237. https://doi.org/10.7326/00034819-132-3-200002010-00010.

26. Cruickshank J.M. Antihypertensive treatment and the J-curve. Cardiovasc Drugs Ther. 2000;14(4):373–379. https://doi.org/10.1023/A:1007856014581.

27. Koracevic G., Stojanovic M., Kostic T., Lovic D., Tomasevic M., Jankovic- Tomasevic R. Unsolved Problem: (Isolated) Systolic Hypertension with Diastolic Blood Pressure below the Safety Margin. Med Princ Pract. 2020;29(4):301–309. https://doi.org/10.1159/000508462.

28. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R., Hewkin A.C., Kupfer S., Champion A. et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884–893. https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-12200606200-00005.

29. McEvoy J.W., Chen Y., Rawlings A., Hoogeveen R.C., Ballantyne C.M., Blumenthal R.S. et al. Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events: Implications for Blood Pressure Control. J Am Coll Cardiol. 2016;68(16):1713–1722. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.07.754.

30. Byrne C., Pareek M., Vaduganathan M., Biering- Sørensen T., Qamar A., Pandey A. et al. Intensive blood pressure lowering in different age categories: insights from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020;6(6):356–363. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz050.

31. Beddhu S., Chertow G.M., Cheung A.K., Cushman W.C., Rahman M., Greene T. et al. Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on Effects of Intensive Compared With Standard Blood Pressure Control. Circulation. 2018;137(2):134–143. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030848.

32. Lee T.C., Cavalcanti R.B., McDonald E.G., Pilote L., Brophy J.M. Diastolic Hypotension May Attenuate Benefits from Intensive Systolic Targets: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Am J Med. 2018;131(10):1228–1233.e1. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.05.022.