Коморбидность при боли в спине

Значимой проблемой современной медицины является наличие нескольких заболеваний у одного и того же пациента, что усложняет не только диагностику каждого из них, но и терапию. Необходимо проводить разграничение терминов «коморбидность», «мультиморбидность» и «полиморбидность». Принципы терапии коморбидных пациентов отличаются от таковых у пациентов с мононозологией. Многочисленные российские и зарубежные исследования показали, что пациенты с хроническими болевыми синдромами, в том числе с хронической болью в спине, чаще имеют ряд коморбидных состояний. В частности, у пациентов с остеоартритом, который является одной из наиболее частых причин боли в спине, чаще регистрируются заболевания сердечно- сосудистой системы, легких, желудочно- кишечного тракта, сахарный диабет, ожирение. В качестве иллюстрации указанной коморбидности при боли в спине приводится клинический случай, описывающий пациентку с наличием нескольких заболеваний: миофасциального болевого синдрома, туннельной малоберцовой невропатии, сахарного диабета 2-го типа, полиостеоартрита, синдрома гипермобильности суставов, грыжи межпозвонкового диска, ожирения. При этом некоторые из перечисленных заболеваний являются коморбидными, другие же относятся к мультиморбидным, что необходимо учитывать при постановке диагноза и выработке тактики терапии. Также описанный случай иллюстрирует диагностический приоритет клинического метода исследования над параклиническими. Выбор фармакологических препаратов и немедикаментозных методов лечения, рекомендованных пациентке, был продиктован смешанным характером боли. Для борьбы с неспецифической скелетно-м ышечной болью был рекомендован прием нестероидного противовоспалительного препарата, медленно действующего симптоматического средства и миорелаксанта. С целью купирования невропатического компонента боли в соответствии с клиническими рекомендациями были включены препараты следующих групп: габапентиноидов, витаминов группы В, антихолинэстеразных средств

1. Feinstein A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J Chronic Dis. 1970;23(7):455–468. https://doi.org/10.1016/00219681(70)90054-8.

2. Van den Akker M., Buntinx F., Knottnerus J.A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of literature. Eur J Gen Pract. 1996;2(2):65–70. https://doi.org/10.3109/13814789609162146.

3. Драпкина О.М., Шутов А.М., Ефремова Е.В. Коморбидность, мультиморбидность, двой ной диагноз – синонимы или разные понятия? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(2):65–69. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-2-65-69. Drapkina O.M., Shutov A.M., Efremova E.V. Comorbidity, multimorbidity, dual diagnosis – synonyms or different terms? Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(2):65–69. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-2-65-69.

4. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5–66. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66. Oganov R.G., Simanenkov V.I., Bakulin I.G., Bakulina N.V., Barbarash O.L., Boytsov S.A. et al. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(1):5–66. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.

5. Stirland L.E., González-S aavedra L., Mullin D.S., Ritchie C.W., Muniz- Terrera G., Russ T.C. Measuring multimorbidity beyond counting diseases: systematic review of community and population studies and guide to index choice. BMJ. 2020;368:m160. https://doi.org/10.1136/bmj.m160.

6. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373–383. https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8.

7. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. 2-е изд. Иркутск: Иркутский государственный институт усовершенствования врачей; 2010. 287 с. Belyalov F.I. Treatment of internal diseases in conditions of comorbidity. 2nd ed. Irkutsk: Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education; 2010. 287 p. (In Russ.)

8. Bruce S.G., Riediger N.D., Zacharias J.M., Young T.K. Obesity and obesity- related comorbidities in a Canadian First Nation population. Prev Chronic Dis. 2011;8(1):A03. https://doi.org/10.7939/r3-zmen-gj53.

9. Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I., Gilbert A.L., Luszcz M.A., Ryan P., Roughead E.E. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study. J Epidemiol Community Health. 2010;64(12):1036–1042. https://doi.org/10.1136/jech.2009.088260.

10. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol. 1998;51(5):367–375. https://doi.org/10.1016/s0895-4356(97)00306-5.

11. Верткин А.Л., Наумов А.В., Кнорринг Г.Ю. Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией. РМЖ. 2016;(2)5:1683–1686. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Lechenie_pacientov_s_bolyyu_i_komorbidnoy_patologiey/. Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu. Treatment of patients with pain and comorbid pathology. RMJ. 2016;(25):1683–1686. (In Russ.) Available at: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Lechenie_pacientov_s_bolyyu_i_komorbidnoy_patologiey/.

12. Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Wales. Ann Rheum Dis. 2004;63(4):408–414. https://doi.org/10.1136/ard.2003.007526.

13. Чичасова Н.В. Остеоартроз и коморбидность: проблема выбора нестероидных противовоспалительных препаратов. Фарматека. 2015;(19):7–13. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/32390. Chichasova N.V. Osteoarthritis and comorbidity: the problem of choosing non-steroidal anti-inflammatory drugs. Farmateka. 2015;(19):7–13. (In Russ.) Available at: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/32390.

14. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A., Mogun H., Schneeweiss S., Fischer M.A., Glynn R.J. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension. 2005;46(2):273–279. https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000172753.96583.e1.

15. Пизова Н.В. Принципы терапии спондилогенной дорсалгии с учетом коморбидности. Ремедиум. 2015;(3):44–49. Режим доступа: https://elibrary.ru/tmhzfl. Pizova N.V. Therapeutic principles for spondylogenic dorsalgy based on comorbidities. Remedium. 2015;(3):44–49. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/tmhzfl.

16. Мендель О.И., Никифоров А.С. Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение. РМЖ. 2006;14(4):34–39. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Degenerativnye_zabolevaniya_pozvonochnika_ih_osloghneniya_i_lechenie/. Mendel O.I., Nikiforov A.S. Degenerative diseases of the spine, their complications and treatment. RMJ. 2006;14(4):34–39. (In Russ.) Available at: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Degenerativnye_zabolevaniya_pozvonochnika_ih_osloghneniya_i_lechenie/.

17. Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А., Лузанова Е.И., Макарова Л.Д., Степанова С.Б., Писарев Н.И. На приеме у невролога сложный пациент: как преодолеть коморбидность. РМЖ. 2016;24(7):469–472. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Na_prieme_u_nevrologa_sloghnyy_pacient_kak_preodolety_komorbidnosty/. Belskaya G.N., Sergienko D.A., Luzanova E.I., Makarova L.D., Stepanova S.B., Pisarev N.I. A difficult patient at a neurologist’s appointment: how to overcome comorbidity. RMJ. 2016;24(7):469–472. (In Russ.) Available at: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Na_prieme_u_nevrologa_sloghnyy_pacient_kak_preodolety_komorbidnosty/.

18. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018;(4):5–37. https://doi.org/10.25731/RASP.2018.04.025. Davydov O.S., Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Churyukanov M.V., Abuzarova G.R., Amelin A.V. et al. Neuropathic pain: clinical guidelines on the diagnostics andtreatment from the Russian Association for the Studying of Pain. Russian Journal of Pain. 2018;(4):5–37. (In Russ.) https://doi.org/10.25731/RASP.2018.04.025.

19. Wiffen P.J., Derry S., Bell R.F., Rice A.S., Tölle T.R., Phillips T., Moore R.A. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD007938. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007938.pub4.

20. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Шамхалова М.Ш., Сухарева О.Ю., Галстян Г.Р. и др. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2022. 251 с. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/290_2. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu., Shamkhalova M.Sh., Sukhareva O.Yu., Galstyan G.R. et al. Type 2 diabetes mellitus in adults: clinical guidelines. Moscow; 2022. 251 p. (In Russ.) Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/290_2.

21. Patel R., Dickenson A.H. Mechanisms of the gabapentinoids and α2δ-1 calcium channel subunit in neuropathic pain. Pharmacol Res Perspect. 2016;4(2):e00205. https://doi.org/10.1002/prp2.205.

22. Wiffen P.J., McQuay H.J., Edwards J.E., Moore R.A. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD005452. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005452.

23. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия габапентином болевого синдрома при диабетической полиневропатии. Consilium Medicum. 2009;11(2):47–49. Режим доступа: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/92883. Danilov A.B., Zharkova T.R. Pharmacotherapy with gabapentin for pain syndrome in diabetic polyneuropathy. Consilium Medicum. 2009;11(2):47–49. (In Russ.) Available at: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/92883.

24. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Яхно Н.Н., Гурьева И.В., Чурюканов М.В., Строков И.А. и др. Диагностика и рациональная терапия болевой формы диабетической периферической нейропатии: междисциплинарный консенсус экспертов. Сахарный диабет. 2019;22(4):305–327. https://doi.org/10.14341/DM9625. Galstyan G.R., Starostina E.G., Yakhno N.N., Gurieva I.V., Churyukanov M.V., Strokov I.A. et al. Diagnosis and rational treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: an interdisciplinary expert consensus. Diabetes Mellitus. 2019;22(4):305–327. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM9625.

25. Лунева И.Е., Гришина Д.А., Супонева Н.А. Нейропатия малоберцового нерва: общие подходы к диагностике и терапии. Нервно- мышечные болезни. 2022;12(4):29–36. https://doi.org/10.17650/2222-8721-202212-4-29-36. Luneva I.E., Grishina D.A., Suponeva N.A. Peroneal nerve palsy (injury) in fibullar tunnel syndrome. Neuromuscular Diseases. 2022;12(4):29–36. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2222-8721-2022-12-4-29-36.

26. Башлачев М.Г., Евзиков Г.Ю., Парфенов В.А. Болевой синдром при компрессионной невропатии общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости. Российский журнал боли. 2021;19(3):26–30. https://doi.org/10.17116/pain20211903126. Bashlachev M.G., Evzikov G.Yu., Parfenov V.A. Pain syndrome following compression- induced common peroneal nerve neuropathy. Russian Journal of Pain. 2021;19(3):26–30. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/pain20211903126.