Молодой пациент на приеме у невролога: особенности диагностики и терапии

Амбулаторный неврологический прием в большинстве случаев состоит из пациентов старше 45 лет. Пандемия новой коронавирусной инфекции изменила эту статистику. В поликлиники стали чаще обращаться молодые пациенты с жалобами на головную боль, чувство слабости, снижение физической активности, забывчивость, изменения концентрации внимания. COVID- 19 спровоцировал развитие коагулопатий у пациентов с генетическими мутациями и признаками дисплазии. Увеличилась доля пациентов с приобретенной или врожденной тромбофилией. Большинство из них имеют те или иные проявления недифференцированной дисплазии с признаками нарушения венозного оттока и характерным цефалгическим синдромом, особенностью которого является полиморфность, непостоянство, отсутствие в большинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемодинамическими факторами (исключая головную боль при венозных тромбозах), уменьшение частоты встречаемости по мере прогрессирования болезни. Наличие определенных жалоб (головная боль, астения, когнитивные нарушения) требует назначения специфической терапии. Монотерапия одним препаратом даже при наличии у него плейотропного эффекта не всегда достигает лечебных целей, так как превалирует тот или иной механизм фармакологического действия, а остальные являются вторичными, требующими усиления или другими препаратами, или немедикаментозными методами. Учитывая низкую приверженность молодых пациентов к лечению, выходом из создавшейся ситуации является использование комбинированных препаратов. Комбинированные ноотропные препараты могут использоваться как многофункциональные лекарства, потенцируя или суммируя свои эффекты, при этом снижая риск полипрагмазии и нежелательных реакций. Одна из наиболее перспективных комбинаций – препарат Пикамилон Гинкго (экстракт листьев гинкго двулопастного + никотиноил гамма- аминомасляная кислота), который зарекомендовал себя как эффективный корректор астении и когнитивных нарушений у пациентов любого возраста.

1. QuickStats: Percentage of Adults Aged ≥18 Years Who Had Lower Back Pain in the Past 3 Months, by Sex and Age Group – National Health Interview Survey, United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;68(5152):1196. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm685152a5.

2. Путилина М.В., Мутовина З.Ю., Курушина О.В., Халилова Д.М., Саверская Е.Н., Степанова С.Б. и др. Определение распространенности постковидного синдрома и оценка эффективности препарата Кортексин в терапии неврологических нарушений у пациентов с постковидным синдромом. Результаты многоцентровой наблюдательной программы КОРТЕКС. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1):84–90. https://doi.org/10.17116/jnevro202212201184.

3. Devita M., Bordignon A., Sergi G., Coin A. The psychological and cognitive impact of COVID- 19 on individuals with neurocognitive impairments: research topics and remote intervention proposals. Aging Clin Exp Res. 2021;33(3):733–736. https://doi.org/10.1007/s40520-020-01637-6.

4. LaPrade M.D., Melugin H.P., Hale R.F., Leland D.P., Bernard C.D., Sierra R.J. et al. Incidence of Hip Dysplasia Diagnosis in Young Patients With Hip Pain: A Geographic Population Cohort Analysis. Orthop J Sports Med. 2021;9(3):2325967121989087. https://doi.org/10.1177/2325967121989087.

5. Bai C., Wang Z., Stone C., Zhou D., Ding J., Ding Y. et al. Pathogenesis and Management in Cerebrovenous Outflow Disorders. Aging Dis. 2021;12(1):203–222. https://doi.org/10.14336/AD.2020.0404.

6. Mu S., Li J., Lin K., Fang Y., Lin F., Li Z. et al. Predictive Factors for Early- Onset Seizures in Patients With Cerebral Venous Sinus Thrombosis. Front Neurol. 2022;13:842807. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.842807.

7. Tinelli C., Di Pino A., Ficulle E., Marcelli S., Feligioni M. Hyperhomocysteinemia as a Risk Factor and Potential Nutraceutical Target for Certain Pathologies. Front Nutr. 2019;6:49. https://doi.org/10.3389/fnut.2019.00049.

8. Calderón- Ospina C.A., Nava-M esa M.O. B Vitamins in the nervous system: Current knowledge of the biochemical modes of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin. CNS Neurosci Ther. 2020;26(1):5–13. https://doi.org/10.1111/cns.13207.

9. Plantone D., Pardini M., Rinaldi G. Riboflavin in Neurological Diseases: A Narrative Review. Clin Drug Investig. 2021;41(6):513–527. https://doi.org/10.1007/s40261-021-01038-1.

10. Xu J., Patassini S., Begley P., Church S., Waldvogel H.J., Faull R.L.M. et al. Cerebral deficiency of vitamin B5 (d-pantothenic acid; pantothenate) as a potentially- reversible cause of neurodegeneration and dementia in sporadic Alzheimer’s disease. Biochem Biophys Res Commun. 2020;527(3):676–681. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2020.05.015.

11. Путилина М.В., Ермошкина Н.Ю., Сидельникова Л.В. Венозный инфаркт головного мозга у пациентки с тромбофилией на фоне приема гормональных препаратов. Медицинский алфавит. 2020;(11):10–16. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-11-10-16.

12. Chaturvedi S., Braunstein E.M., Brodsky R.A. Antiphospholipid syndrome: Comp lement activation, complement gene mutations, and therapeutic implications. J Thromb Haemost. 2021;19(3):607–616. https://doi.org/10.1111/jth.15082.

13. Путилина М.В., Баранова О.А. Результаты многоцентровой клинико-эпидемиологической наблюдательной программы «ГЛОБУС» (определение распространенности головокружения и оценка схем терапии на амбулаторном уровне). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):33–38. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-ipsikhiatrii-im-s-skorsakova/2014/5/031997-7298201456.

14. Григорьев К.И., Поважная Е.Л. Проблема повышенной метеочувствительности у детей и подростков. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018;63(3):84–90. https://doi.org/10.21508/1027-4065-2018-63-3-84-90.

15. Федин А.И., Ермошкина Н.Ю., Путилина М.В., Васильев Ю.Д., Козлов М.Б., Сидельникова Л.В., Снигерева Т.Ю. Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов. Клиническая физиология кровообращения. 2014;(1):33–43. Режим доступа: https://cfc-journal.com/catalog/detail.php?SECTION_ID=938&ID=18300.

16. Grahame R., Bird H.A., Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol. 2000;27(7): 1777–1779. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10914867/.

17. Сатыбалдыев А.М. Синдром гипермобильности суставов в ревматологии. Современная ревматология. 2017;11(2):68–74. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2017-2-68-74.

18. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Магомедова Д.Н. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии. РМЖ. 2009;(4):288–290. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Gipermobilynyy_sindrom__klinika_diagnostika_podhody_k_terapii/.

19. Pantoja Zarza L., Díez Morrondo C., Alexis D. Hyperlax Ehlers-D anlos syndrome: benign hypermobility? Reumatol Clin. 2014;10(3):189–190. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2013.06.001.

20. Tofts L.J., Elliott E.J., Munns C., Pacey V., Sillence D.O. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature. Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:1. https://doi.org/10.1186/1546-0096-7-1.

21. Li M., Su C., Fan C., Chan C.C., Bai C., Meng R. Internal jugular vein stenosis induced by tortuous internal carotid artery compression: two case reports and literature review. J Int Med Res. 2019;47(8):3926–3933. https://doi.org/10.1177/0300060519860678.

22. Путилина М.В., Теплова Н.В. Алгоритмы рациональной терапии при хронической ишемии головного мозга. Нервные болезни. 2019;(1):10–16. https://doi.org/10.24411/2226-0757-2019-12074.

23. Napoletano F., Schifano F., Corkery J.M., Guirguis A., Arillotta D., Zangani C., Vento A. The Psychonauts’ World of Cognitive Enhancers. Front Psychiatry. 2020;11:546796. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.546796.

24. Jarvis S., Livingston J., Childs A.M., Fraser L. Outpatient appointment non-attendance and unplanned health care for children and young people with neurological conditions: a retrospective cohort study. Dev Med Child Neurol. 2019;61(7):840–846. https://doi.org/10.1111/dmcn.14070.

25. Sodavarapu S., Ali S.W., Goyal M. Cerebral Venous Sinus Thrombosis with Bilateral Abducens Palsy in a Patient with Heterozygous Prothrombin G20210A Mutation. Cureus. 2019;11(11):e6124. https://doi.org/10.7759/cureus.6124.

26. Путилина М.В. Эндотелий – мишень для новых терапевтических стратегий при сосудистых заболеваниях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):122–130. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101122-130.

27. Tinelli C., Di Pino A., Ficulle E., Marcelli S., Feligioni M. Hyperhomocysteinemia as a Risk Factor and Potential Nutraceutical Target for Certain Pathologies. Front Nutr. 2019;6:49. https://doi.org/10.3389/fnut.2019.00049.

28. Garcia- Horton A., Kovacs M.J., Abdulrehman J., Taylor J.E., Sharma S., Lazo- Langner A. Impact of thrombophilia screening on venous thromboembolism management practices. Thromb Res. 2017;149:76–80. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.11.023.

29. Chaturvedi S., Braunstein E.M., Brodsky R.A. Antiphospholipid syndrome: Complement activation, complement gene mutations, and therapeutic implications. J Thromb Haemost. 2021;19(3):607–616. https://doi.org/10.1111/jth.15082.

30. Wardlaw J.M., Smith E.E., Biessels G.J., Cordonnier C., Fazekas F., Frayne R. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol. 2013;12(8):822–838. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70124-8.

31. Mahammedi A., Wang L.L., Williamson B.J., Khatri P., Kissela B., Sawyer R.P. et al. Small Vessel Disease, a Marker of Brain Health: What the Radiologist Needs to Know. AJNR Am J Neuroradiol. 2022;43(5):650–660. https://doi.org/10.3174/ajnr.A7302.

32. Путилина М.В. Современные представления о болезни мелких сосудов головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(11):65–73. https://doi.org/10.17116/jnevro201911911165.

33. Tordoff J.M., Brenkley C., Krska J., Smith A. Exploring Medicines Burden Among Adults in New Zealand: A Cross- Sectional Survey. Patient Prefer Adherence. 2019;13:2171–2184. https://doi.org/10.2147/PPA.S231202.

34. Dalton A.R., Soljak M., Samarasundera E., Millett C., Majeed A. Prevalence of cardiovascular disease risk amongst the population eligible for the NHS Health Check Programme. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(1):142–150. https://doi.org/10.1177/1741826711428797.

35. Гогниева Д.Г., Щекочихин Д.Ю., Гаврилова Е.В., Сыркина Е.А., Богданова Р.С., Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю. Проблема приверженности к лечению в общей медицинской практике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):510–515. https://doi.org/10.17116/kardio201912061510.

36. Crupi R., Impellizzeri D., Cuzzocrea S. Role of Metabotropic Glutamate Receptors in Neurological Disorders. Front Mol Neurosci. 2019;12:20. https://doi.org/10.3389/fnmol.2019.00020.

37. Путилина М.В. Особенности комбинированной нейропротекторной терапии острых нарушений мозгового кровообращения. РМЖ. 2009;(4):261–266. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Osobennosti_kombinirovannoy__neyroprotektornoy_terapii_ostryh__narusheniy_mozgovogo_krovoobrascheniya/.

38. Medrano M., Molina- Hidalgo C., Alcantara J.M.A., Ruiz J.R., Jurado- Fasoli L. Acute Effect of a Dietary Multi- Ingredient Nootropic as a Cognitive Enhancer in Young Healthy Adults: A Randomized, Triple- Blinded, Placebo- Controlled, Crossover Trial. Front Nutr. 2022;9:858910. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.858910.

39. Malík M., Tlustoš P. Nootropics as Cognitive Enhancers: Types, Dosage and Side Effects of Smart Drugs. Nutrients. 2022;14(16):3367. https://doi.org/10.3390/nu14163367.

40. Бурчинский С.Г. Препараты гинкго билоба: по пути открытий в клинической нейрофармакологии. Міжнародний неврологічний журнал. 2017;(4). Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/44865.

41. Byun J.I., Shin Y.Y., Chung S.E., Shin W.C. Safety and Efficacy of Gamma- Aminobutyric Acid from Fermented Rice Germ in Patients with Insomnia Symptoms: A Randomized, Double- Blind Trial. J Clin Neurol. 2018;14(3):291–295. https://doi.org/10.3988/jcn.2018.14.3.291.

42. Митрохин К.В., Баранишин А.А. Классификация и краткое описание лекарственных препаратов – аналогов производных гамма- аминомасляной кислоты и токсических веществ, влияющих на ГАМКергическую связь. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):22–30. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806122.

43. Смирнова А.А., Живолупов С.А. Патогенетические механизмы когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии и перспективы их коррекции с помощью ноотропных и нейропротекторных средств. Медицинский совет. 2023;(6):85–93. https://doi.org/10.21518/ms2023-099.

44. Захаров В.В., Бородулина И.В., Вахнина Н.В. Лечение больных с хронической ишемией головного мозга: опыт применения комбинированного нейропротективного препарата Пикамилон Гинкго. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(9):95–103. https://doi.org/10.17116/jnevro202212209195.

45. Путилина М.В. Коморбидный пациент в реальной клинической практике. Consilium Medicum. 2017;19(2):71–79. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/321/321a55a22e6fafb6c3d1cab9526979a3.pdf.