Польза и риски реваскуляризации у пациента с ишемической болезнью сердца старческого возраста: есть ли оптимальный выбор?

В последние годы наблюдается увеличение в популяции пациентов с ишемической болезнью сердца числа пожилых больных. У пациентов пожилого и особенно старческого возраста типично имеется коморбидная патология, многососудистое поражение коронарных артерий, их кальцификация, что затрудняет лечение. Данные доказательной медицины, позволяющие однозначно выбрать оптимальную тактику ведения пожилого пациента, не совсем убедительны до настоящего времени, поскольку крупные рандомизированные клинические исследования включают не очень значительный процент пациентов данного возраста, исключая пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В представленном случае у пациента 80 лет с выраженным кальцинозом и многососудистым поражением коронарных артерий выполнение второго этапа чрескожного коронарного вмешательства осложнилось рецидивирующей диссекцией передней межжелудочковой артерии, тромбозом стента ствола левой коронарной артерии, что потребовало имплантации 8 стентов и введения блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов с последующей клинической картиной возникшего желудочнокишечного кровотечения. В представленном клиническом случае с одной стороны имелись факторы риска развития ишемических событий и тромбоза стента, с другой – риски развития геморрагических осложнений. Важной особенностью представленного случая была вынужденная необходимость имплантации большого количества стентов, что само по себе является фактором риска развития рестеноза. При обсуждении данного случая затрагиваются различные вопросы, включая выбор оптимальной тактики ведения пациента 80 лет с многососудистым поражением коронарных артерий. Геморрагические риски в описанном случае также были высокими. Врачам необходимо было принимать непростые решения, чтобы достичь оптимального баланса между возможной пользой и риском. С целью совершенствования ведения пациентов пожилого возраста представляется необходимым не только дальнейшее проведение исследований, но и накопление и обсуждение клинических данных.

1. Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel JP et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet. 2016;387(10033):2145–2154. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00516-4.

2. Гиляров МЮ, Желтоухова МО, Константинова ЕВ, Муксинова МД, Мурадова ЛШ, Нестеров АП, Удовиченко АЕ. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пожилых: опыт Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(2):164–170. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-2-164-170.

3. Tang L, Cui QW, Liu DP, Fu YY. The number of stents was an independent risk of stent restenosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2019;98(50):e18312. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000018312.

4. Capodanno D, Greco A. Risk Stratification for Bleeding in the Elderly with Acute Coronary Syndrome: Not So Simple. Thromb Haemost. 2018;118(6):949–952. https://doi.org/10.1055/s-0038-1649519.

5. De Rosa R, Piscione F, Galasso G, De Servi S, Savonitto S. Antiplatelet therapy in very elderly and comorbid patients with acute coronary syndromes. J Geriatr Cardiol. 2019;16(2):103–113. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2019.02.006.

6. Verdoia M, Gioscia R, De Luca G. Optimal dual antiplatelet therapy strategy in elderly patients with acute coronary syndrome. J Geriatr Cardiol. 2021;18(3):210–218. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2021.03.010.

7. Capranzano P, Angiolillo DJ. Antithrombotic Management of Elderly Patients With Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(7):723–738. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.01.040.

8. Ono M, Serruys PW, Hara H, Kawashima H, Gao C, Wang R et al. 10-Year FollowUp After Revascularization in Elderly Patients With Complex Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(22):2761–2773. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.016.

9. Kumar S, McDaniel M, Samady H, Forouzandeh F. Contemporary Revascularization Dilemmas in Older Adults. J Am Heart Assoc. 2020;9(3):e014477. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014477.

10. Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, Falk V et al. PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019;73(8):964–976. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.053.

11. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary dis ease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629–638. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60141-5.

12. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet. 2019;394(10206):1325–1334. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X.

13. Takahashi K, Serruys PW, Fuster V, Farkouh ME, Spertus JA, Cohen DJ et al. Redevelopment and validation of the SYNTAX score II to individualise decision making between percutaneous and surgical revascularisation in patients with complex coronary artery disease: secondary analysis of the multicentre randomised controlled SYNTAXES trial with external cohort validation. Lancet. 2020;396(10260):1399–1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32114-0.

14. Ninomiya K, Serruys PW, Garg S, Hara H, Masuda S, Kageyama S et al. The Utility of the SYNTAX Score II and SYNTAX Score 2020 for Identifying Patients with Three-Vessel Disease Eligible for Percutaneous Coronary Intervention in the Multivessel TALENT Trial: A Prospective Pilot Experience. Rev Cardiovasc Med. 2022;23(4):133. https://doi.org/10.31083/j.rcm2304133.

15. Lee MS, Gordin JS, Stone GW, Sharma SK, Saito S, Mahmud E et al. Orbital and rotational atherectomy during percutaneous coronary intervention for coronary artery calcification. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92(1):61–67. https://doi.org/10.1002/ccd.27339.

16. Lee MS, Shlofmitz E, Lluri G, Kong J, Neverova N, Shlofmitz R. Outcomes of patients with myocardial infarction who underwent orbital atherectomy for severely calcified lesions. Cardiovasc Revasc Med. 2017;18(7):497–500. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2017.05.005.

17. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, Demopoulos LA, Anderson HV et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med. 2004;141(3):186–195. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-3-200408030-00007.

18. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, Ten Berg J, Grove EL et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2017;38(19):1455–1462. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw454.

19. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

20. Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz G, Witzenbichler B et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013;382(9906):1714–1722. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61720-1.

21. Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T, Caixeta A, Kedhi E, Hermiller JB et al. Stent Thrombosis and Dual Antiplatelet Therapy Interruption With EverolimusEluting Stents: Insights From the Xience V Coronary Stent System Trials. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(5):e001362. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362.

22. Aziz F. Incidence of Gastrointestinal Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention: A Single Center Experience. Cardiol Res. 2014;5(1):8–11. https://doi.org/10.14740/cr322w.

23. Long T, Peng L, Li F, Xia K, Jing R, Liu X et al. Correlations of DAPT score and PRECISE-DAPT score with the extent of coronary stenosis in acute coronary syndrome. Medicine (Baltimore). 2018;97(39):e12531. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012531.

24. Choi KH, Song YB, Lee JM, Park TK, Yang JH, Choi JH et al. Clinical Usefulness of PRECISE-DAPT Score for Predicting Bleeding Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: An Analysis From the SMART-DATE Randomized Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(5):e008530. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008530.