Наличие сочетанных хронических неинфекционных заболеваний ассоциировано со снижением качества жизни и увеличением риска развития ранней инвалидизации и смертности населения. Сосуществование у пациента двух и более заболеваний одномоментно определяется термином «полиморбидность». В настоящее время отмечается рост полиморбидной патологии среди не только пожилых пациентов, но и лиц молодого и среднего возраста, что влечет за собой значимые затраты на здравоохранение и в целом отрицательно сказывается на экономике страны. Поэтому проблема полиморбидности и ведения таких пациентов в реальной клинической практике является актуальной и ключевой в сфере общественного здравоохранения. По данным крупных зарубежных и отечественных исследований самым распространенным фенотипом полиморбидности является кардиометаболический. Учитывая, что в нашей стране практически каждый второй больной артериальной гипертензией имеет метаболические нарушения и, следовательно, полиморбидную патологию, подходы к ведению таких пациентов должны быть персонализированы уже с момента начала медикаментозной терапии. В связи с этим в настоящем обзоре рассмотрены некоторые ключевые патофизиологические механизмы связи между артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями, возникающими у пациентов с кардиометаболическим фенотипом полиморбидности, и представлены особенности антигипертензивной терапии, в частности, более подробно описан класс β-блокаторов, имеющих в данном случае патогенетическую обоснованность применения. Также представлен обзор имеющихся данных клинических испытаний, касающихся эффектов высокоселективного β-адреноблокатора бисопролола у пациентов с артериальной гипертензией, подчеркнуто его влияние на метаболический статус и значение для комплексного клинического ведения.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является ведущей причиной вторичной артериальной гипертензии надпочечникового генеза. Его распространенность недооценивается, что приводит к поздней диагностике, хотя своевременно поставленный диагноз позволяет достичь полного излечения пациента или обеспечить контроль артериального давления и избежать развития осложнений. В статье обсуждается распространенность ПГА, его этиология и патогенез, механизмы формирования автономной секреции альдостерона, в том числе с сочетанной продукцией кортизола. Дается оценка основным клиническим эффектам гиперсекреции альдостерона, а также его роли в формировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболического контроля. Авторы указывают на группы риска, в которых должен проводиться скрининг, а также на этапы диагностического поиска при подозрении на ПГА. Для проведения первичного теста необходима предварительная оценка уровня калия плазмы и при выявлении гипокалиемии – ее коррекция. Перевод пациентов на антигипертензивные препараты с минимальным влиянием на ренин-ангиотензинальдостероновую систему осуществляется только в случае получения ложноотрицательного первичного теста и необходимости повторного тестирования. При проведении подтверждающего теста важно помнить, что тесты с натриевой нагрузкой могут быть противопоказаны ряду пациентов. Компьютерная томография с контрастированием в сочетании с проведением селективного венозного забора крови является наиболее значимым методом топической диагностики ПГА и играет решающую роль в выборе метода лечения.

Статья посвящена современной тактике снижения концентрации триглицеридов (ТГ) в крови. Необходимость обсуждения показаний к использованию гиполипидемической терапии у пациентов с гипертриглицеридемией обусловлена появлением новой доказательной информации. В статье приводятся данные о связи повышенной концентрации ТГ в крови с риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также панкреатита. Рассматриваются механизмы метаболизма ТГ, которые могут обусловливать связь между повышенным уровнем ТГ в крови и риском развития осложнений ССЗ. Обсуждаются результаты крупных рандомизированных клинических исследований, в том числе недавно завершенных, на которых основываются современные клинические рекомендации по использованию препаратов, снижающих концентрацию ТГ. Рассматриваются показания к использованию фибратов у пациентов с повышенным уровнем ТГ в крови в различных клинических ситуациях. В статье подчеркивается, что в настоящее время в Российской Федерации недоступен препарат эфира икозапента, который в соответствии с последними вариантами международных рекомендаций считается препаратом первого ряда для снижения риска развития осложнений ССЗ у пациентов с установленным диагнозом ССЗ (т. е. с целью вторичной профилактики). В такой ситуации в нашей стране значение фенофибрата как средства для снижения концентарции ТГ в крови может оставаться достаточно высоким, в том числе и при вторичной профилактике осложнений ССЗ. Появление на фармацевтическом рынке Российской Федерации комбинированного препарата, содержащего розувастатин и фенофибрат, позволит повысить приверженность терапии при необходимости добавления фибрата к статину.

Статья посвящена результатам субанализов, опубликованных после выхода исследования AUGUSTUS. Важнейшим выводом основного исследования является доказательство того, что для большинства пациентов с ФП и ОКС, а также для подвергаемых плановому ЧКВ недельной терапии аспирином достаточно для профилактики тромботических осложнений и только у части больных, имеющих дополнительные факторы риска ишемических событий и низкий риск кровотечения, можно продлить терапию аспирином до 1 мес. после ЧКВ. С момента опубликования результатов исследования AUGUSTUS прошло четыре года, и все последующие субанализы данного исследования подтвердили его результаты. Было показано, что преимущества апиксабана по сравнению с варфарином в отношении безопасности и эффективности проявляются вне зависимости от функции почек и соответствуют результатам исследования в целом. Преимущества апиксабана и связь аспирина с кровотечениями были одинаковыми у больных ФП, перенесших и не перенесших инсульт, не зависели от дозы препарата, если снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза происходило в соответствии с критериями по снижению. Преимущества апиксабана по сравнению с варфарином сохранялись независимо от времени пребывания в терапевтическом диапазоне в группе пациентов, принимающих варфарин. Преимущества апиксабана перед варфарином и связь длительного приема аспирина с частотой кровотечений сохранялись у пациентов с высоким и низким исходным риском кровотечений и инсульта. Все проведенные субанализы исследования AUGUSTUS подтвердили эффективность и безопасность апиксабана и возможность отказа от приема аспирина на амбулаторном этапе у большинства больных ФП, перенесших плановое ЧКВ или ОКС.

Введение. Клиническое значение фибрилляции предсердий (ФП) в значительной мере связано с тромбоэмболическими осложнениями, риск которых возрастает при восстановлении синусового ритма. Чреспищеводная эхокардиография, выполненная перед планируемой кардиоверсией, снижает риск тромбоэмболии, но проведение такого исследования всем больным персистирующей ФП не представляется возможным. Это делает актуальным поиск предикторов предсердного тромбоза, наличие которых может служить показанием к выполнению чреспищеводного исследования.

Цель. Выявить доступные для определения в рутинной клинической практике предикторы предсердного тромбоза у больных персистирующей неклапанной ФП.

Материалы и методы. В исследование включен 551 пациент с персистирующей неклапанной ФП, у 74 (13,4%) при чреспищеводной эхокардиографии, выполненной перед планируемой кардиоверсией, был выявлен тромб в ушке левого предсердия. Случайным образом пациенты были разделены на обучающую (400 чел.) и проверочную (151 чел.) когорты. Для выявления предикторов предсердного тромбоза в обучающей когорте был выполнен многофакторный анализ логистической регрессии.

Результаты. Независимое статистически значимое влияние на вероятность выявления предсердного тромбоза продемонстрировали пять факторов: отношение скорости трансмитрального кровотока к скорости движения миокарда в раннюю Диастолу (Е/е’) 12 и более (Д), неадекватная Антикоагулянтная терапия (А) или ее отсутствие, Фибрилляция (Ф), а не трепетание предсердий, Индекс объема левого предсердия (И) и возраст 75 лет и старше (шкала ДАФИ75). Число выявленных у пациента предикторов отражает вероятность выявления предсердного тромбоза: площадь под характеристической кривой составила 0,818 (0,768–0,868) в обучающей и 0,847 (0,761–0,934) – в проверочной когорте. Чувствительность критерия ДАФИ75 3 и более в обучающей и проверочной когортах равна 91,7 и 92,9%, специфичность – 58,8 и 65,7%, прогностическое значение положительного результата – 28,2 и 21,7%, отрицательного – 97,6 и 98,9% соответственно.

Заключение. Наличие у пациента с персистирующей неклапанной ФП менее 3 предикторов, входящих в шкалу ДАФИ75, позволяет прогнозировать отсутствие предсердного тромбоза с вероятностью, превышающей 97%.

Введение. Боевая огнестрельная травма является одним из факторов, вызывающих нарушение гемостаза у раненых. В настоящее время недостаточно информации о значении наследственной тромбофилии в развитии венозных тромбоэмболических осложнений у раненых.

Цель. Изучить влияние полиморфизма генов компонентов системы гемостаза на развитие венозного тромбоза у раненых с боевой огнестрельной травмой.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены мужчины (n = 81) молодого возраста (средний возраст составил 36,0 ± 8,5 года), получившие боевое огнестрельное ранение и проходившие лечение в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Обследуемые были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 40 пострадавших (49,4 %), у которых во время лечения был диагностирован венозный тромбоз, в контрольную – 41 пациент без признаков тромбоза (50,6%). Изучение аллельного полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, осуществлялось с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, основанного на исследовании ДНК человека в материале периферической крови.

Результаты. При сравнительном анализе не было обнаружено статистически значимых различий в частоте встречаемости изученных генетических вариантов между группой исследования и группой контроля. При оценке распространенности полиморфизма генов MTHFR и MTRR установлено, что сочетание генотипов «MTHFR 677 CT» и «MTRR 66 GG» в данной популяции пациентов ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 8,5 раза [OR = 8,5; p = 0,029].

Выводы. Анализ полученных результатов показал, что, несмотря на высокую распространенность (наличие протромбогенных аллелей различных генов было выявлено у 79 военнослужащих (97,5%)), не удалось установить взаимосвязи между отдельными генетическими вариантами и риском развития венозных тромбозов в изучаемой группе раненых. В то же время показано, что сочетание генотипов «MTHFR 677 CT» и «MTRR 66 GG» в данной популяции пациентов ассоциировано со значительным увеличением риска тромбозов.

Существует четкая конкретная двунаправленная связь между сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. При сахарном диабете имеется высокий риск ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и острого нарушения мозгового кровообращения, фибрилляции предcердий. Многочисленными международными клиническими исследованиями убедительно продемонстрировано, что улучшение гликемического контроля обусловливает значимое снижение риска поздних макрои микрососудистых осложнений сахарного диабета. Понятие дисгликемии включает в себя нарушения гликированного гемоглобина (НЬА1с), гликемию натощак, постпрандиальную гликемию, гипогликемию, вариабельность гликемии. Дисгликемия повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний и их неблагоприятного прогноза. НЬА1с является золотым стандартом для мониторинга гликемического контроля, однако этот показатель не дает полноценной информации о ежедневных и внутрисуточных изменениях уровня глюкозы. Вариабельность (не уровень) гликемии натощак определяет сердечно-сосудистую смертность больных сахарным диабетом 2-го типа. Достижение стабильности уровня глюкозы может стать дополнительной терапевтической целью курации этой категории пациентов с сахарным диабетом, а низкая вариабельность гликемии оценивается в настоящее время как дополнительный целевой показатель. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом рекомендуют пациентам с сахарным диабетом 2-го типа проводить самоконтроль в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена. Важным аспектом технического воздействия на приверженность пациентов к самоконтролю и терапии СД становится наличие удобной коммуникативной связи пациента и врача, в частности, наличие возможности контакта дистанционно через компьютер и мобильный телефон. В заключении рассмотрены возможности новой модели линейки глюкометров Контур (Contour®), глюкометра Контур Плюс Уан (Contour® Plus One).

Метаболический синдром (МС) является одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. Общепризнанными и наиболее важными компонентами МС являются абдоминальный тип ожирения, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и дислипидемия. Важным регулятором функций жировой ткани признана ангиопоэтин-подобная система, включающая 8 известных к настоящему времени типов ангиопоэтин-подобных белков. Наиболее изученными с точки зрения влияния на сердечно-сосудистые риски и представляющими интерес в плане функционирования при состояниях, сопряженных с клиникой МС, являются ангиопоэтин-подобные белки 3-го и 4-го типа. В настоящем обзоре основное внимание уделено рассмотрению вклада ангиопоэтин-подобных белков 3-го и 4-го типа в развитие каждого состояния из «созвездия аномалий», характеризующих МС. На основании проведенного анализа современных данных в информационной базе PubMed продемонстрирована ключевая роль данных гепатокинов в качестве модуляторов взаимодействия между печенью и жировой тканью. Детально рассмотрено их участие в гомеостазе липидов, глюкозы, сахарного диабета 2-го типа, гипертензии, неалкогольной жировой болезни печени и апноэ во сне, т. е. в максимальном спектре состояний, определяющих МС. Показано, что ангиопоэтин-подобные белки 3-го и 4-го типа могут действовать как независимые предикторы МС, демонстрируя потенциальную роль в качестве прогностических биомаркеров метаболических нарушений. Понимание особенностей функционирования белков ангиопоэтин-подобной системы может предложить новые как диагностические, так и терапевтические подходы к заболеваниям, сопровождающимся нарушением обмена веществ. Пристальное нацеливание на ангиопоэтин-подобные белки 3-го и 4-го типа и разработка инновационных терапевтических методов с участием блокаторов их действия способны в ближайшей перспективе оказать существенное влияние на эффективность лечения метаболических нарушений у людей.

Введение. Сахарный диабет – хроническое заболевание, протекающее с нарушением всех видов обмена веществ. Инкретиномиметики, такие как семаглутид, являются перспективной группой препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа как за счет увеличения эффективности контроля уровня гликемии, так и за счет дополнительного влияния на сердечно-сосудистую систему и массу тела человека. Разработка воспроизведенного препарата, содержащего семаглутид, является актуальной задачей, решение которой позволит увеличить доступность препаратов семаглутида в РФ.

Цель. Изучить сравнительную фармакокинетику, биоэквивалентность, безопасность и переносимость препаратов GP40221 и Оземпик®, содержащих семаглутид, у здоровых добровольцев.

Материалы и методы. Данное исследование биоэквивалентности являлось открытым рандомизированным и было проведено в параллельных группах здоровых добровольцев мужского пола с однократным введением исследуемых препаратов в дозе 0,5 мг натощак. Вывод о биоэквивалентности сравниваемых препаратов был сделан с использованием классического подхода, основанного на оценке 90%-ных доверительных интервалов для отношений средних геометрических значений первичных фармакокинетических параметров (AUC_0-t, С_max) для действующего вещества исследуемых препаратов.

Результаты. По результатам исследования было показано, что значения 90% ДИ для отношений геометрических средних основных ФК-параметров семаглутида составляют 92,26–105,58% и 89,28–103,21% для AUC_0-t и C_max соответственно и укладываются в допустимые пределы 80–125%. Была доказана сопоставимая безопасность исследуемых препаратов семаглутида.

Выводы. Таким образом, по результатам настоящего клинического исследования, препараты GP40221 (ООО «ГЕРОФАРМ», Россия) и Оземпик® (Ново Нордиск А/С, Дания) могут быть признаны биоэквивалентными и одинаково безопасными. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать представление тестируемого препарата GP40221 в Министерство здравоохранения РФ для получения регистрационного удостоверения.

Введение. Исследование вегетативного гомеостаза требует учета чувствительных, неинвазивных параметров многомерного амбулаторного метаболического и кардиореспираторного мониторинга, включая проведение биоимпедансометрии, исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) и функции внешнего дыхания (ФВД).

Цель. Определить содружественные изменения показателей ВРС, ФВД в зависимости от уровня висцерального жира (ВЖ), наличия артериальной гипертензии (АГ), ассоциированные с полом, возрастом для определения мишеней профилактических воздействий.

Материалы и методы. У 215 юношей и девушек в возрасте от 18 до 30 лет и 93 мужчин и женщин с АГ в возрасте от 45 до 59 лет проведены биоимпедансометрия, мониторирование ВРС по 10-минутным записям, изучение ФВД. Результаты и обсуждение. У молодых людей с ИМТ более 25 кг/м² высокий уровень ВЖ был ассоциирован с повышением значений LF/HF и SDANN, отражающих редукцию парасимпатической и усиление симпатической активности, а также с изменениями ФВД с уменьшением индекса Тиффно и максимального полувыдыхаемого потока (МПП). У лиц среднего возраста с АГ и ИМТ, превышавшим 25 кг/м², обнаружена прямая корреляция ВЖ с возрастом, окружностью талии, диастолическим АД, более высоким индексом напряжения (ИН) регуляции ритма сердца и выраженной симпатической активностью по параметру LF/HF. Меньшая общая ВРС, низкая парасимпатическая активность и напряженность регуляции ритма сердца у лиц с АГ была выявлена даже при промежуточном значении ВЖ.

Выводы. Изучение вегетативного гомеостаза требует учета индивидуальной динамики параметров ВРС и ФВД даже в пределах нормальных значений. Изменения ВРС, ассоциированные с промежуточным повышением ВЖ, следует контролировать с акцентом на показатели SDANN, LF/HF, ИН и вегетативный показатель, а изменения ФВД – с акцентом на индекс Тиффно и МПП.

Амиодарон используется в клинической практике с 1964 г. В европейских рекомендациях 2020 г. отмечается, что амиодарон рекомендуется для длительного контроля ритма у всех пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако из-за его экстракардиальной токсичности в первую очередь следует рассматривать другие антиаритмические препараты. Проведен поиск в информационных базах данных описаний амиодарон-индуцированного синдрома синего человека. Его патогенез связан с ускоренным физиологическим старением клеток дермы, приводящим к накоплению липофусцина в лизосомах, или непосредственным накоплением амиодарона и его метаболитов в коже. В рамках обзора приведены краткие описания найденных 32 клинических наблюдений синдрома синего человека. Большинство публикаций относится к различным странам Европы и США, что позволяет предполагать, что этот синдром чаще развивается у лиц европеоидной расы. Этот синдром чаще встречается у лиц старше 60 лет, среди пациентов преобладают мужчины. Развитию синдрома синего человека предшествует длительный прием амиодарона и достижение определенной кумулятивной дозы. После отмены амиодарона отмечается постепенное улучшение в течение 1 года и более. При наличии синдрома синего человека часто выявляются и другие побочные эффекты амиодарона. Большинство публикаций с описанием синдрома синего человека принадлежит кардиологам и дерматологам. С учетом многообразия побочных эффектов амиодарона с изменением окраски кожи сине-серого цвета могут столкнуться пульмонологи, эндокринологи, неврологи, офтальмологи, гастроэнтерологи и врачи других специальностей.

Введение. В настоящее время повышение уровня мочевой кислоты (МК) рассматривается как независимый фактор риска развития неалкогольной жировой болезни печени. Оксидативный стресс, хроническое системное воспаление, инсулинорезистентность, характерные для неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), могут представлять собой возможные механизмы связи между развитием гиперурикемии и НАЖБП.

Цель. Уточнить значение и характер связи между увеличением уровня концентрации мочевой кислоты и развитием НАЖБП, а также оценить связь МК и риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и НАЖБП.

Материалы и методы. Проведено поперечное сравнительное исследование, в котором приняли участие 120 пациентов, в возрасте от 45 до 65 лет с АГ 1–2-й ст., 1–2-й стадии (с НАЖБП (FLI > 60) и без нее). При осмотре осуществляли клиническое обследование: анализ данных анамнеза, антропометрия. Также анализировали липиды, мочевую кислоту в плазме крови. Результаты. В группе коморбидных пациентов было значимо больше больных с превышением референсных значений уровня МК в плазме крови (ОШ = 2,25: 95% ДИ 1,08–4,71). ROC-анализ показал, что при МК, равной 369,5 мкмоль/л, прогнозируется высокий риск развития НАЖБП. Индекс МК/Кр у пациентов с АГ и НАЖБП был статистически значимо выше, чем у пациентов контрольной группы. Увеличение индекса МК/Кр на 1 у.е. увеличивает шансы развития НАЖБП в 1,54 раза (95% ДИ: 1,11–2,13). Также рост концентрации уровня МК на 1 мкмоль/л повышают шансы увеличения 10-летнего риска ССО до 5,0% и более на 0,6%.

Выводы. При МК, равной 369,5 мкмоль/л, прогнозируется высокий риск развития НАЖБП в изучаемой группе. Рост индекса МК/креатинин на 1 у.е. увеличивает шансы развития НАЖБП в 1,54 раза. Кроме того, увеличение концентрации МК в плазме крови на 1 мкмоль/л повышают шансы роста 10-летнего риска ССО до 5,0% и более на 0,6% у пациентов с АГ и НАЖБП.

В последние годы наблюдается увеличение в популяции пациентов с ишемической болезнью сердца числа пожилых больных. У пациентов пожилого и особенно старческого возраста типично имеется коморбидная патология, многососудистое поражение коронарных артерий, их кальцификация, что затрудняет лечение. Данные доказательной медицины, позволяющие однозначно выбрать оптимальную тактику ведения пожилого пациента, не совсем убедительны до настоящего времени, поскольку крупные рандомизированные клинические исследования включают не очень значительный процент пациентов данного возраста, исключая пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В представленном случае у пациента 80 лет с выраженным кальцинозом и многососудистым поражением коронарных артерий выполнение второго этапа чрескожного коронарного вмешательства осложнилось рецидивирующей диссекцией передней межжелудочковой артерии, тромбозом стента ствола левой коронарной артерии, что потребовало имплантации 8 стентов и введения блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов с последующей клинической картиной возникшего желудочнокишечного кровотечения. В представленном клиническом случае с одной стороны имелись факторы риска развития ишемических событий и тромбоза стента, с другой – риски развития геморрагических осложнений. Важной особенностью представленного случая была вынужденная необходимость имплантации большого количества стентов, что само по себе является фактором риска развития рестеноза. При обсуждении данного случая затрагиваются различные вопросы, включая выбор оптимальной тактики ведения пациента 80 лет с многососудистым поражением коронарных артерий. Геморрагические риски в описанном случае также были высокими. Врачам необходимо было принимать непростые решения, чтобы достичь оптимального баланса между возможной пользой и риском. С целью совершенствования ведения пациентов пожилого возраста представляется необходимым не только дальнейшее проведение исследований, но и накопление и обсуждение клинических данных.

В настоящее время в мире ежегодно подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) с имплантацией стента не менее 5 млн больных ишемической болезнью сердца, причем более 200 000 из них – в России. Диссекция и перфорация коронарной артерии при ЧКВ встречаются достаточно редко, но представляют собой весьма опасные осложнения, ведущие к развитию гемоперикарда с тампонадой сердца, способной, в свою очередь, осложниться кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, различными аритмиями и летальным исходом. Частота тампонады сердца в интервенционной кардиологии, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 3,0% всех вмешательств. Сильно варьирует и приводимая в литературе частота летальных исходов (0–20–40%). Вместе с тем не существует специальных регистров, которые аккумулируют данные о перфорациях коронарных артерий в отдельных странах и в мире в целом. К сожалению, на сегодняшний день все еще отсутствует четкий алгоритм выявления пациентов повышенного риска, не ясны необходимые сроки их интенсивного наблюдения, а также не определены критерии выбора между консервативной, рентгенангиохирургической и оперативной тактикой лечения в случае развития гемоперикарда и тампонады сердца. В статье представлен литературный обзор актуальных источников по теме, а также три клинических случая развития гемоперикарда у пациентов старческого возраста в разные сроки после ЧКВ с разной симптоматикой и исходами. Наблюдения иллюстрируют вариабельность симптоматики, сложности диагностики и лечения, а также затрагивают вопросы мультидисциплинарного подхода с участием специалистов разного профиля (рентгенангиохирургов, кардиохирургов, реаниматологов, кардиологов и врачей функциональной диагностики).

Представленный обзор посвящен обсуждению роли эхокардиографии (ЭхоКГ) в ведении пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Приведены общие сведения о роли ЭхоКГ в диагностике заболевания, уточнении специфической этиологии гипертрофии и дифференциальной диагностики с вторичной гипертрофией и фенокопиями ГКМП. Подробно обсуждаются особенности гипертрофии правого и левого желудочка (ЛЖ), определение ее преимущественной локализации, фенотипа, значение традиционно используемых параметров оценки гипертрофии миокарда, включая максимальную толщину стенки ЛЖ, массу миокарда и индекс массы миокарда ЛЖ. Знание фенотипических вариантов помогает диагностировать ГКМП, дифференцированно подходить к ведению пациентов и выбору оптимальной стратегии лечения. Особое внимание уделено оценке структуры и функции митрального клапана (МК), подклапанного аппарата и феномена переднесистолического движения, ответственного за развитие обструкции выносящего тракта ЛЖ. Существовавшее ранее мнение, что поражение сердца при ГКМП ограничено лишь гипертрофией миокарда желудочков, в последнее время претерпело изменения. Примерно у 60% пациентов с диагнозом «ГКМП» выявляют, по крайней мере, одну аномалию МК как прямое следствие генетических мутаций. К частым признакам, которые удается выявить с помощью ЭхоКГ, относят удлинение створок и хорд МК, пролапс створок, гипертрофию, диспозицию и изменение числа папиллярных мышц. Подчеркивается важность и значение оценки систолической и диастолической функций ЛЖ. Обсуждается также роль трансэзофагеальной ЭхоКГ в визуализации гипертрофии, особенностей строения МК и в периоперационном периоде во время выполнения процедур по хирургической коррекции гипертрофированной межжелудочковой перегородки и клапанных дефектов.

Пандемия COVID-19 стала глобальным кризисом беспрецедентного уровня для всего человечества. Весь процесс изучения заболевания (этиопатогенез, диагностика, лечение, профилактика, прогноз) был непростым, т. к. COVID-19 – это относительно новая нозология, с которой мир никогда не сталкивался. Сердечно-сосудистые осложнения при COVID-19 играют немаловажную роль в прогнозе заболеваемости и смертности. По мере распространения пандемии COVID-19 появляется все больше пациентов с нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией и прочими сердечно-сосудистыми осложнениями после перенесенной коронавирусной инфекции. Это может быть связано с воздействием коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) на дыхательную, сердечно-сосудистую и прочие системы, а также с развитием воспаления. Во время пандемии COVID-19 стало больше пациентов с аритмиями. По некоторым данным, риск развития аритмий при COVID-19 у госпитализированных пациентов варьирует от 7,57 до 17,97%. Основными причинами аритмии в контексте COVID-19 являются гипоксия (острый респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, воздействие SARS-CoV-2 на хеморецепторы), миокардит (прямое и косвенное воздействие SARS-CoV-2 на миокард), электролитный дисбаланс, вегетативная дисфункция, используемые при COVID-19 кардиотоксичные препараты. Зачастую причин может быть несколько, и разобраться, какая именно стала основной для каждого пациента, достаточно трудно. В этом обзоре основное внимание уделяется потенциальным механизмам развития нарушений сердечного ритма у пациентов с COVID-19. Кардиологи, терапевты и врачи общей практики должны знать об особенностях сердечнососудистых осложнений при ведении пациентов с COVID-19, а также диспансеризации населения.

В течение нескольких лет наблюдается значительный рост числа пациентов с диагнозом «амилоидная кардиомиопатия», или «амилоидоз сердца». Это связано с растущей настороженностью врачей и точностью применяемых инструментальных методов обследования пациентов кардиологического профиля. На сегодняшний день известно более 30 типов амилоидоза, однако два основных типа наиболее часто протекают с поражением сердца: амилоидоз легких цепей (AL) и транстиретиновый амилоидоз (ATTR). Независимо от основного патогенеза продукции амилоида именно поражение сердца является основной причиной смертности при системном амилоидозе. Кроме трудностей в ранней диагностике, существуют проблемы с дальнейшим лечением заболевания. С появлением специфического лечения, различного в зависимости от типа амилоидоза, остро встает проблема симптоматического лечения амилоидной кардиомиопатии (АК). Из кардиальных проявлений признаки сердечной недостаточности (СН) обычно являются превалирующими. Кроме того, у пациентов с АК регистрируются различные нарушения ритма и проводимости сердца. Однако подбор терапии, направленной на лечение СН у пациентов с АК, осложняется развитием рестриктивного фенотипа гемодинамики и сопутствующей вегетативной дисфункции, что делает невозможным назначение стандартной терапии СН. В статье представлен клинический случай пациента с наследственным типом транстиретинового амилоидоза с преимущественным поражением сердца, основными проявлениями которого являлись сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца. Этот случай демонстрирует важность комплексного и персонифицированного подхода в лечении ATTR-АК, особенности патофизиологии которого требуют специальных подходов даже к назначению симптоматической терапии.

Введение. Изучение зависимости между выраженностью гипертрофии миокарда и изменением деформации, при которой обнаруживается нарушение систолической функции, у детей с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) однозначно имеет важное значение.

Цель. Оценить взаимосвязь показателей гипертрофии и деформации миокарда левого желудочка у детей с ГКМП. Материалы и методы. Обследован 61 пациент с первичной формой ГКМП в возрасте от 7 до 17 лет. Проведено ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике. Оценку деформации миокарда левого желудочка производили офлайн в режиме 2D-спекл-трекинг. Определяли сегментарную продольную, циркулярную и радиальную деформацию миокарда. Анализ гипертрофии сегментов миокарда проводился с учетом абсолютных значений толщины миокарда левого желудочка в систолу и диастолу в зависимости от возраста в перерасчете на единицы стандартного отклонения в популяции (Z-score factor).

Результаты. При увеличении толщины миокарда левого желудочка более 2,48Z отмечалось снижение продольной деформации ниже релевантных значений, нарастание радиальной и отсутствие изменений циркулярной деформации. Дальнейшее снижение радиальной деформации наблюдалось при толщине миокарда более 4,24Z, циркулярной деформации – более 3,16Z. Взаимосвязь гипертрофии миокарда и продольной деформации имела обратную линейную зависимость: чем меньше показатели деформации, тем больше толщина миокарда. Радиальная деформация при увеличении толщины миокарда сначала имела тенденцию к компенсаторному нарастанию, затем, при увеличении толщины миокарда более 4,24Z, снижалась. Циркулярная деформация, также как и продольная, имеет обратную линейную зависимость, но с более длительным сохранением нормальных значений при нарастании гипертрофии миокарда.

Заключение. У детей с ГКМП отмечаются различные виды взаимосвязи гипертрофии и деформации миокарда, определение которых является важным в оценке систолической функции левого желудочка для улучшения прогноза и тактики терапии заболевания. Комплексный подход к оценке деформации миокарда у детей с ГКМП должен включать не только общепринятое определение глобальной деформации, но и оценку сегментарной деформации для обнаружения ранних признаков нарушения функции миокарда. Важное диагностическое значение имеет сопоставление показателей различных видов деформаций и толщины миокарда левого желудочка для понимания степени изменения его кинетики.

Введение. Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) нередко сопровождается острым повреждением почек (ОПП), гипонатриемией, эпизодами олигурии и полиурии в ответ на применение фуросемида в комплексной терапии заболевания. Эти осложнения удлиняют время госпитализации, увеличивают экономические затраты на лечение и ухудшают прогноз. В настоящее время не изучалась взаимосвязь этих проявлений у больных с ОДСН.

Цель. Оценить влияние ОПП на темп диуреза и уровень натриемии плазмы в ходе комплексной терапии ОДСН. Материалы и методы. Проведена оценка функции почек у 125 больных, получавших комплексную терапию ОДСН. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли двумя способами: по уровню креатинина и цистатина С сыворотки крови. Изучалась частота ОПП, гипонатриемии, эпизодов олигурии и полиурии. Проведен анализ взаимосвязи этих событий. Результаты. На этапе поступления в стационар изучение СКФ по уровню цистатина С позволило выявить в 2,6 раза больше ОПП, чем по уровню креатинина. Всего у пациентов с ОДСН установлено ОПП в 22,4% случаев, гипонатриемия в 24,8%, эпизоды олигурии в 18,4%, эпизоды полиурии в 24,8%. Анализ показал, что существует связь нарушений темпа диуреза и гипонатриемии с ОПП.

Выводы. ОПП по сравнению со стабильной функцией почек приводило к увеличению числа пациентов с эпизодами олигурии и полиурии в 2,9 раза и числа пациентов с гипонатриемией на завершающем этапе лечения ОДСН в 4,2 раза.

В течение последних 60 лет антагонисты витамина К (АВК) были основными препаратами, используемыми для длительной пероральной антикоагулянтной терапии. В связи со значительными ограничениями АВК за последнее десятилетие были созданы пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК). ПОАК имеют предсказуемый фармакокинетический профиль и лишены недостатков, присущих антагонистам витамина К. Апиксабан – пероральный антикоагулянт прямого действия, ингибитор фактора Ха, применяемый для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и тромбозами глубоких вен. Несмотря на использование рекомендованных дозировок, у некоторых пациентов все еще могут наблюдаться кровотечения или отсутствие нужного антикоагулянтного эффекта. С учетом этого крайне важно изучить новые возможности применения прямых оральных антикоагулянтов и спрогнозировать их дозировку при применении в монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Кроме того, недавние исследования документально подтвердили индивидуальную вариабельность уровней ПОАК в плазме. Фармакогенетика ПОАК – относительно новая область исследований. Необходимо понять роль фармакогенетики в адаптации антикоагулянтной терапии в соответствии с генетическими особенностями пациента. В этом научном обзоре актуальных данных мы детально описываем особенности фармакокинетики и фармакогенетики апиксабана, а также новые данные, касающиеся клинических характеристик, которые предопределяют необходимую дозировку и риск побочных лекарственных реакций (НЛР). Ведь полученные к настоящему времени результаты фундаментальных и клинических исследований, безусловно, свидетельствуют о неоспоримом влиянии изменений генома на фармакокинетику ПОАК.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время является распространенным заболеванием, и поиск новых подходов к лечению разных форм ХСН сохраняет актуальность. Сакубитрил / валсартан является представителем нового класса ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина (АРНИ), воздействующего на ключевые нейрогормональные механизмы, включая РААС и натрийуретические пептиды. Одновременное ингибирование РААС и неприлизина обеспечивает более эффективную нейрогормональную модуляцию, предотвращая клиническое ухудшение у пациентов с ХСН. Раскрыты новые механизмы действия сакубитрила / валсартана, связанные с ингибированием нескольких мишеней, участвующих в сердечной гипертрофии, фиброзе, ремоделировании сердца и апоптозе. Сакубитрил / валсартан рекомендован при ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) в дополнение к традиционной терапии ингибиторами АПФ, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторами, а также имеет самостоятельный эффект. В ряде исследований показано влияние сакубитрила / валсартана на ремоделирование сердца, снижение уровня биомаркера NT-proBNP и улучшение ФВ, а по данным исследования PARADIGM-HF препарат статистически значимо снижал риск сердечно-сосудистой смертности на 20% и госпитализаций по ХСН на 21%, что нашло подтверждение в 3 метаанализах. Применение сакубитрила / валсартана при ХСН с сохраненной и промежуточной ФВ показало благотворный терапевтический эффект и снижение уровня биомаркеров, а также установлено достоверное снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН на 15–22%, но без значимого преимущества по влиянию на смертность, что подтверждается в нескольких метаанализах исследований. В ряде крупных метаанализов исследований сакубитрила / валсартана при ХСН показано обратное ремоделирование сердца и снижение риска развития фибрилляции предсердий. Таким образом, накопленные данные обосновывают и расширяют возможности использования сакубитрила / валсартана при ХСН.