Диагностика и лечение дорсалгии в амбулаторной практике

Дорсалгия − неспецифическая боль в спине лидирует по числу обращений за медицинской помощью. На долю неспецифической скелетно-мышечной боли приходится до 80–90% случаев всех болевых синдромов. Боли в спине могут провоцироваться профессиональными статодинамическими перегрузками, нарушениями статики опорно-двигательного аппарата, воздействием холода и/или вибрации, избыточной массой тела, наследственными факторами и др. В амбулаторной практике врачам часто приходится встречаться с различными формами и клиническими проявлениями дорсалгии. Ведущая роль в постановке диагноза отводится физикальному исследованию пациента. При активном сборе жалоб и анамнеза врач имеет возможность выделить ведущую проблему, побудившую пациента обратиться за медицинской помощью, уточнить локализацию процесса, время возникновения и последовательность развития симптоматики, что позволяет во всей полноте представить себе картину заболевания и дифференцировать между собой одновременно протекающие нозологии. Выявление пораженной структуры, являющейся первопричиной скелетно-мышечной боли, не оказывает влияния на назначение базовой медикаментозной терапии, но совершенно необходимо при проведении локальной инъекционной терапии, а также ряда немедикаментозных методов лечения. Среди фармакологических препаратов, используемых для лечения скелетно-мышечной боли, приоритет сохраняется за НПВП, выбор которого в первую очередь диктуется его безопасностью. Благоприятный профиль безопасности препарата Нимесил® (нимесулид), подтвержден многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями. Нимесулид зарегистрирован в 50 странах для лечения болевых синдромов и является одним из наиболее часто назначаемых препаратов, что связано с его высокой эффективностью и способностью накапливаться в терапевтической концентрации в очаге воспаления. Помимо фармакотерапии, схема лечения скелетно-мышечной боли должна включать на паритетной основе и немедикаментозные методы лечения, позволяющие проводить коррекцию патобиомеханических изменений. При их игнорировании во многих случаях медикаментозное обезболивание не приводит к желаемому эффекту, что может способствовать хронизации боли. Описанный клинический случай иллюстрирует одновременное течение у пациентки двух вариантов дорсалгии, различных по локализации, клиническим проявлениям, степени выраженности и длительности течения.

1. Кукушкин МЛ. Боль в спине: мишени для патогенетической терапии. РМЖ. 2011;19(30):1862–1866. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Boly_v_spine_misheni_dlya_patogeneticheskoy_terapii/.

2. Кукушкин МЛ, Табеева ГР, Подчуфарова ЕВ. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение: клинические рекомендации. М.: ИМА-Пресс. 2014; 64 с.

3. Садоха КА, Головко АМ, Варикаш МС. Некоторые аспекты вторичной дорсалгии. Медицинские новости. 2019;(2):29–34. Режим доступа: https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=8597.

4. Меркулов ЮА, Гамбург АМ, Лезина ДС, Федорова АН, Онсин АА, Меркулова ДМ. Оптимизация диагностики и лечения дорсалгии в условиях реальной клинической практики: вторичная конечная точка многоцентрового наблюдательного исследования ДОРИСС. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(2):73–82. https://doi.org/10.17116/jnevro202312302173.

5. Климычева МБ. Комплексный подход в лечении вертеброгенной боли. Лечащий врач. 2023;10(26):32–37. https://doi.org/10.51793/ OS.2023.26.10.005.

6. Баринов АН, Жестикова МГ. Современные методы эффективной терапии дорсалгий. Эффективная фармакотерапия. 2015;(13):38–47. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/sovremennye_metody_effektivnoy_terapii_dorsalgiy.html?sphrase_id=81308

7. Камчатнов ПР, Абусуева БА, Ханмурзаева СБ. Выбор тактики лечения для пациента с дорсалгией. Нервные болезни. 2020;(2):53–59. https://doi.org/10.24411/2226-0757-2020-12180.

8. Капустина НВ, Хафизов НН, Пискунова ЛГ. Особенности комплексного подхода к лечению пациентов с дорсалгией. РМЖ. 2016;(20):1375–1378. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/zabolevaniya_kostno_myshechnoy_sistemy/Osobennosti_kompleksnogo_podhoda_k_lecheniyu_pacientov_s_dorsalgiey/.

9. Чугунов АВ, Камчатнов ПР. Применение комбинированных лекарственных препаратов для лечения пациентов с острой дорсалгией. РМЖ. 2021;(5):50–54. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Primenenie_kombinirovannyh_lekarstvennyh_preparatov_dlya_lecheniya_pacientov_s_ostroy_dorsalgiey/.

10. Смелов ПА, Никитина СЮ, Агеева ЛИ, Александрова ГА, Голубев НА, Кириллова ГН и др. Здравоохранение в России 2021. М.; 2021. 173 с. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf.

11. Давыдов ОС. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 г. Российский журнал боли. 2015;48(3-4):11–18. Режим доступа: https://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/47%2015.pdf.

12. Маневич ТМ, Мхитарян ЭА, Наумов АВ. Перспективы таргетной терапии неспецифической боли в спине: обзор последних публикаций. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;(3):321–326. https://doi.org/10.37586/2686-8636-3-2021-313-318.

13. Садоха КА. Боль в спине: эпидемиология, клинические проявления, классификация. Лечебное дело. 2016;6(52):53–56. Режим доступа: https://lech-delo.by/wp-content/uploads/content_ld_6_52_2016.jpg.

14. Рябоконь ИВ, Акарачкова ЕС. Комплексная терапия болевого синдрома при дорсалгиях. Терапия. 2016;3(7):32–39 Режим доступа: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/33290.

15. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ, Баринов АН, Барулин АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2016-247-265.

16. Девликамова ФИ, Хайбуллина ДХ, Максимов ЮН, Губеев БЭ. Цервикокраниалгия: множество причин, одна проблема. РМЖ. 2019;(9):4–10. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Cervikokranialgiya_mnoghestvo_prichin_odna_problema/.

17. Дадашева МН, Агафонов БВ, Шевцова НН. Неврологические аспекты и принципы купирования боли при шейно-плечевом синдроме (цервикобрахиалгии). Эффективная фармакотерапия. 2015;(1):28–34. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/nevrologicheskie_aspekty_i_printsipy_kupirovaniya_boli_pri_sheynoplechevom_sindrome_tservikobrakhial.html.

18. Саковец ТГ, Хузина ГР, Барышева ЕН. Особенности терапии при боли в спине у больных с фасеточным синдромом. Вестник современной клинической медицины. 2021;14(5):74–80. https://doi.org/10.20969/VSKM.2021.14(5).74-80.

19. Максимов ЮН, Хайбуллина ДХ, Мансуров ДМ. Дифференциальный диагноз и лечение боли в шее. Медицинский совет. 2022;16(2):52–62. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-2-52-62.

20. Driessen MT, Lin CW, van Tulder MW. Cost-effectiveness of conservative treatments for neck pain: a systematic review on economic evaluations. Eur Spine J. 2012;21(8):1441–1450. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2272-5.

21. Максимов ЮН, Хайбуллина ДХ. Комплексный миофасциальный болевой синдром. Мануальная терапия. 2023;90(2):54–61. Режим доступа: https://mtj.editorum.ru/ru/nauka/article/69955/view.

22. Irnich D, Behrens N, Molzen H, König A, Gleditsch J, Krauss M et al. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and “sham” laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ. 2001;322(7302):1574–1578. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7302.1574.

23. Hoving JL, de Vet HC, Koes BW, Mameren Hv, Devillé WL, van der Windt DA et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by the general practitioner for patients with neck pain: long-term results from a pragmatic randomized clinical trial. Clin J Pain. 2006;22(4):370–377. https://doi.org/10.1097/01.ajp.0000180185.79382.3f.

24. Девликамова ФИ, Максимов ЮН, Хайбуллина ДХ. Коморбидность при боли в спине. Медицинский совет. 2023;17(10):65–71. https://doi.org/10.21518/ms2023-241.

25. Парфенов ВА, Ламкова ИА. Хроническая скелетно-мышечная поясничная боль: коморбидные нарушения и терапия. Медицинский совет. 2021;(10):34–41. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-10-34-41.

26. Алексеева ЛИ, Каратеев АЕ, Попкова ТВ, Новикова ДС, Шарапова ЕН, Маркелова ЕП, Насонов ЕЛ. Эффективность и безопасность длительного применения нимесулида у больных остеоартрозом: результаты 12-месяч ного открытого контролируемого исследования ДИНАМО (Длительное Использование Нимесулида при Артрозе Многофакторная Оценка). Научно-практическая ревматология. 2009;47(4):64–72. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2009-1152.

27. Bunczak-Reeh MA, Hargreaves KM. Effect of inflammation on the delivery of drugs to dental pulp. J Endod. 1998;24(12):822–825. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(98)80010-1.

28. Каратеев АЕ. Нестероидные противовоспалительные препараты в современной клинической практике: «за» больше, чем «против». Современная ревматология. 2008;2(1):70–78. https://doi.org/10.14412/1996-70122008-463.

29. Singla AK, Chawla M, Singh A. Nimesulide: some pharmaceutical and pharmacological aspects – an update. J Pharm Pharmacol. 2000;52(5):467–486. https://doi.org/10.1211/0022357001774255.

30. Rainsford KD. Nimesulide: overview of properties and applications. Drugs Today. 2001;37:3–7.

31. Suleyman H, Cadirci E, Albayrak A, Halici Z. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278–283. https://doi.org/10.2174/092986708783497247.

32. García-Nieto R, Pérez C, Checa A, Gago F. Molecular model of the interaction between nimesulide and human cyclooxygenase-2. Rheumatology (Oxford). 1999;38(1):14–18. https://doi.org/10.1093/rheumatology/38.suppl_1.14.

33. Famaey JP. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxygenase-2 inhibition by nimesulide: an overview. Inflamm Res. 1997;46(11):437–446. https://doi.org/10.1007/s000110050221.

34. Bennett A, Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities. Expert Opin Pharmacother. 2000;1(2):277–286. https://doi.org/10.1517/14656566.1.2.277.

35. Mukherjee P, Rachita C, Aisen PS, Pasinetti GM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs protect against chondrocyte apoptotic death. Clin Exp Rheumatol. 2001;19(1):7–11. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11296547.

36. Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Effects of nimesulide and naproxen on the degradation and metalloprotease synthesis of human osteoarthritic cartilage. Drugs. 1993;46(1):34–39. https://doi.org/10.2165/00003495199300461-00008.

37. Facino RM, Carini M, Aldini G. Antioxidant activity of nimesulide and its main metabolites. Drugs. 1993;46(1):15–21. https://doi.org/10.2165/00003495-199300461-00005.

38. Bianchi M, Broggini M, Balzarini P, Franchi S, Sacerdote P. Effects of nimesulide on pain and on synovial fluid concentrations of substance P, interleukin-6 and interleukin-8 in patients with knee osteoarthritis: comparison with celecoxib. Int J Clin Pract. 2007;61(8):1270–1277. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2007.01453.x.

39. Shah AA, Murray FE, Fitzgerald DJ. The in vivo assessment of nimesulide cyclooxygenase-2 selectivity. Rheumatology (Oxford). 1999;38(1):19–23. https://doi.org/10.1093/rheumatology/38.suppl_1.19.

40. Насонов ЕЛ. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата. Нимесулид: новые данные. РМЖ. 2001;(15):636. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Effektivnosty_i_perenosimosty_nesteroidnogo_protivovospalitelynogo_preparata_Nimesulid_novye_dannye/.