Внебольничная пневмония в амбулаторных условиях: актуальные вопросы антибактериальной терапии

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Успешное лечение больных ВП во многом определяется правильным выбором места лечения (амбулаторно или в стационаре) и корректной стартовой эмпирической терапией с учетом предсказуемого спектра потенциальных возбудителей ВП. В статье приводятся современные данные по этиологической структуре нетяжелых ВП. Большинство пациентов с ВП получают медицинскую помощь амбулаторно, что определяется с учетом клинического статуса и ограниченного числа лабораторных данных, позволяющих минимизировать риск развития неблагоприятных исходов при ВП. Отсутствие микробиологического диагноза при нетяжелом течении ВП не приводит к снижению эффективности эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. В статье освещаются актуальные клинические рекомендации по выбору эмпирической антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях. Амоксициллин – полусинтетический пенициллин, который, в т. ч. в комбинации с ингибитором β-лактамазы клавулановой кислотой, является наиболее доступным и широко используемым пенициллином в различных странах. С учетом клинических рекомендаций амоксициллин, в т. ч. в комбинации с ингибитором β-лактамазы, является препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии большинства больных ВП в амбулаторных условиях. Пероральный способ наиболее распространен и предпочтителен для доставки антибиотика при нетяжелой ВП. Диспергируемые формы таблеток имеют определенные преимущества, в т. ч. более легкий прием у пациентов, испытывающих трудности с глотанием, таких как пожилые люди, больные после инсульта, дети. Оценка биологической эквивалентности показала сходные параметры фармакокинетики амоксициллина и амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой в форме диспергируемых таблеток и в оригинальной форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой.

1. Torres A, Cilloniz C, Niederman MS, Chalmers JD, Menéndez R, Wunderink RG, van der Poll T. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:25. https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0.

2. Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C, Gabarrus A, Ranzani OT, Polverino E et al. Severe community-acquired pneumonia: characteristics and prognostic factors in ventilated and non-ventilated patients. PLoS ONE. 2018;13:e0191721. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191721.

3. Simonetti AF, Garcia‐Vidal C, Viasus D García-Somoza D, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Declining mortality among hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2016;22(6):567.e1–e7. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.03.015.

4. Cilloniz C, Ferrer M, Liapikou A, Garcia-Vidal C, Gabarrus A, Ceccato A et al. Acute respiratory distress syndrome in mechanically ventilated patients with community‐ acquired pneumonia. Eur Respir J. 2018;51(3):1702215. https://doi.org/10.1183/13993003.02215-2017.

5. Chen J, Li X, Wang W, Jia Y, Lin F, Xu J. The prevalence of respiratory pathogens in adults with community-acquired pneumonia in an outpatient cohort. Infect Drug Resist. 2019;12:2335–2341. https://doi.org/10.2147/IDR.S213296.

6. Fujikura Y, Somekawa K, Manabe T, Horita N, Takahashi H, Higa F et al. Aetiological agents of adult community-acquired pneumonia in Japan: systematic review and meta-analysis of published data. BMJ Open Respir Res. 2023;10(1):e001800. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2023-001800.

7. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson IF et al. Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2016;62(7):817–823. https://doi.org/10.1093/cid/civ1214.

8. Ferreira-Coimbra J, Sarda C, Rello J. Burden of Community-Acquired Pneumonia and Unmet Clinical Needs. Adv Ther. 2020;37(4):1302–1318. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01248-7.

9. Sahuquillo-Arce JM, Menéndez R, Méndez R, Amara-Elori I, Zalacain R, Capelastegui A et al. Age-related risk factors for bacterial aetiology in community-acquired pneumonia. Respirology. 2016;21(8):1472–1479. https://doi.org/10.1111/resp.12851.

10. Harris AM, Beekmann SE, Polgreen PM, Moore MR. Rapid urine antigen testing for Streptococcus pneumoniae in adults with community-acquired pneumonia: clinical use and barriers. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014;79:454–457. https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2014.05.008.

11. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012;67(1):71–79. https://doi.org/10.1136/thx.2009.129502.

12. Song JH, Thamlikitkul V, Hsueh PR. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia amongst adults in the Asia-Pacific region. Int J Antimicrob Agents. 2011;38(2):108–117. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2011.02.017.

13. Isturiz RE, Luna CM, Ramirez J. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14(10):e852–e856. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2010.02.2262.

14. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10):1086–1093. https://doi.org/10.1164/rccm.200603-350OC.

15. Blazquez RM, Espinosa FJ, Martinez-Toldos CM, Alemany L, García-Orenes MC, Segovia M. Sensitivity of urinary antigen test in relation to clinical severity in a large outbreak of Legionella pneumonia in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:488–491. https://doi.org/10.1007/s10096-005-1361-3.

16. Авдеев СН, Дехнич АВ, Зайцев АА, Козлов РС, Рачина СА, Руднов ВА и др. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации. 2021. 133 с. Режим доступа: https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf.

17. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):985–995. https://doi.org/10.1164/rccm.201301-0079OC.

18. Cao B, Ren LL, Zhao F, Gonzalez R, Song SF, Bai L et al. Viral and Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia and novel clinical outcome evaluation in ambulatory adult patients in China. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29(11):1443–1448. https://doi.org/10.1007/s10096-010-1003-2.

19. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, Harbarth S, Mendelson M, Monnet DL et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):318–327. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30753-3.

20. Mandell LM, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl. 2):S27–S72. https://doi.org/10.1086/511159.

21. Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond). 2018;50(4):247–272. https://doi.org/10.1080/23744235.2017.1399316.

22. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM et al. Community‐acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415–427. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1500245.

23. Rouzé A, Martin‐Loeches I, Povoa P, Makris D, Artigas A, Bouchereau M et al. Relationship between SARS‐CoV‐2 infection and the incidence of ventilator‐associated lower respiratory tract infections: a European multicenter cohort study. Intensive Care Med. 2021;47(2):188–198. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06323-9.

24. Авдеев СН, Адамян ЛВ, Алексеева ЕИ, Багненко СФ, Баранов АА, Баранова НН и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID­19): временные методические рекомендации. 2023. 250 с. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/064/610/original/ВМР_COVID-19_V18.pdf.

25. Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, Aliberti S, Antonelli M, Bassetti M et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2023;49(6):615–632. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8.

26. Bjarnason A, Westin J, Lindh M, Andersson LM, Kristinsson KG, Löve A et al. Incidence, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia: A population-based study. Open Forum Infect Dis. 2018;5(2):ofy010. https://doi.org/10.1093/ofid/ofy010.

27. Eshwara VK, Mukhopadhyay C, Rello J. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian J Med Res. 2020;151(4):287–302. https://doi.org/10.4103/ijmr.IJMR_1678_19.

28. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–382. https://doi.org/10.1136/thorax.58.5.377.

29. Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, Zeng M, Gandra S, Mathur S, Magrini N. Classifying antibiotics in the WHO essential medicines list for optimal use-be AWaRe. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):18–20. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30724-7.

30. Bodey GP, Nance J. Amoxicillin: in vitro and pharmacological studies. Antimicrob Agents Chemother. 1972;1(4):358–362. https://doi.org/10.1128/AAC.1.4.358.

31. Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1980;289(1036):321–331. https://doi.org/10.1098/rstb.1980.0049.

32. Jaurin B, Grundstrom T. ampC cephalosporinase of Escherichia coli K-12 has a different evolutionary origin from that of beta-lactamases of the penicillinase type. Proc Natl Acad Sci U S A. 1981;78(8):4897–4901. https://doi.org/10.1073/pnas.78.8.4897.

33. Ouellette M, Bissonnette L, Roy PH. Precise insertion of antibiotic resistance determinants into Tn21-like transposons: nucleotide sequence of the OXA-1 beta-lactamase gene. Proc Natl Acad Sci U S A. 1987;84(21):7378–7382. https://doi.org/10.1073/pnas.84.21.7378.

34. Hall BG, Barlow M. Revised Ambler classification of {beta}-lactamases. J Antimicrob Chemother. 2005;55(6):1050–1051. https://doi.org/10.1093/jac/dki130.

35. Salvo F, Polimeni G, Moretti U, Conforti A, Leone R, Leoni O et al. Adverse drug reactions related to amoxicillin alone and in association with clavulanic acid: data from spontaneous reporting in Italy. J Antimicrob Chemother. 2007;60(1):121–126. https://doi.org/10.1093/jac/dkm111.

36. Hannan PA, Khan JA, Khan A, Safiullah S. Oral Dispersible System: A New Approach in Drug Delivery System. Indian J Pharm Sci. 2016;78(1):2–7. Available at: https://www.ijpsonline.com/articles/oral-dispersible-system-a-new-approach-in-drug-delivery-system.pdf.

37. Bradoo R, Shahani S, Poojary S, Deewan B, Sudarshan S. Fast dissolving drug delivery systems. JAMA India. 2001;4(10):27–31.

38. Sourgens H, Steinbrede H, Verschoor JSC, Bertola MA, Rayer B. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin/clavulanic acid versus the originator film-coated tablet. Int J Clin Pharmacol Ther. 2001;39(2):75–82. https://doi.org/10.5414/cpp39075.