Роль миндалин в генезе PFAPA-синдрома: современный взгляд и описание двух клинических случаев

В практике лор-врачей отмечены случаи заболевания, схожего по симптомам с хроническим аденотонзиллитом, но нечувствительного к консервативной терапии. Данное заболевание впервые описано в 1987 г. и носит название «PFAPA-синдром». Установлена периодичность возникновения комплекса симптомов и его регресс при применении кортикостероидов. Аденотомия/аденотонзиллэктомия позволяет устранить симптомы заболевания или серьезно снизить частоту рецидивов. Цель проведенной работы – выявление гистологических признаков, сопутствующих PFAPA-синдрому. Проведено гистологическое и ПЦР-исследование возбудителей в операционном материале аденоидов и миндалины. Приведены клинические случаи: пациент К. 3 лет, с 1 года 3 мес. у ребенка наблюдали повторные случаи лихорадки, осложненные аденоидитом, фарингитом, афтозным стоматитом и шейным лимфаденитом, с периодичностью 1,5–2 мес. по 6–7 эпизодов в год. Курсы противовирусной терапии не дали эффекта. Проба с преднизолоном из расчета 1,5 мг/кг массы тела – положительная. Ребенку проведена аденотонзиллэктомия. Хирургическое вмешательство и послеоперационный период – без особенностей. Период катамнестического наблюдения составил более 1 года, за время наблюдения рецидивов заболевания не отмечено. Пациент Ф. 6 лет, с 4 лет у ребенка отмечены рецидивирующие, с периодичностью 1,5–2 мес., ОРВИ, аденотонзиллиты, сопровождающиеся шейным лимфаденитом и фебрильным повышением температуры. Проба с кортикостероидами – положительная. К 6 годам пациенту установлен диагноз «PFAPA-синдром». Ребенку проведена аденотонзиллэктомия. В катамнезе рецидивов заболевания не отмечено. В результате были выявлены гистологические особенности строения небных и глоточных миндалин, характерные для PFAPA-синдрома. Выводы: PFAPA-синдром сопровождается уменьшением линейных размеров светлых центров лимфоидных фолликулов и увеличением толщины эпителия слизистой оболочки.

1. Parikh SR, Reiter ER, Kenna MA, Roberson D. Utility of tonsillectomy in 2 patients with the syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(6):670–673. https://doi.org/10.1001/archotol.129.6.670.

2. Burton MJ, Pollard AJ, Ramsden JD, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFAPA). Cochrane Database Syst Rev. 2019;(12):CD008669. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008669.pub3.

3. Tasher D, Somekh E, Dalal I. PFAPA syndrome: new clinical aspects disclosed. Arch Dis Child. 2006;91(12):981–984. https://doi.org/10.1136/adc.2005.084731.

4. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child. 2002;86(6):434–435. https://doi.org/10.1136/adc.86.6.434.

5. Scattoni R, Verrotti A, Rinaldi VE, Paglino A, Carelli A, D’Alonzo R. Genital ulcer as a new clinical clue to PFAPA syndrome. Clin Exp Dermatol. 2015;40(3):286–288. https://doi.org/10.1111/ced.12524.

6. Caneira T, Subtil J, Saraiva J. PFAPA syndrome: A practical review. J Otolaryngol ENT Res. 2022;14(2):52‒55. https://doi.org/10.15406/joentr.2022.14.

7. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr. 1987;110(1):43–46. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(87)80285-8.

8. Vanoni F, Caorsi R, Aeby S, Cochard M, Antón J, Berg S et al. Towards a new set of classification criteria for PFAPA syndrome. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):60. https://doi.org/10.1186/s12969-018-0277-2.

9. Козлова АЛ, Леонтьева МЕ, Велиева ПТ, Калинина МП, Деордиева ЕА, Швец ОА и др. Аутовоспалительное заболевание – синдром PFAPA: опыт одного Центра. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2022;21(3):56–64. https://doi.org/10.24287/1726-1708-2022-21-3-56-64.

10. Kanik A, Eliacik K, Kanik ET, Tekindal MA. Clinical Usefulness of Acute-Phase Markers in Distinguishing between PFAPA and Other Exudative Tonsillitis Causes: A Methodological Study. J Trop Pediatr. 2021;67(1):fmaa124. https://doi.org/10.1093/tropej/fmaa124.

11. Ter Haar N, Lachmann H, Özen S, Woo P, Uziel Y, Modesto C et al. Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Eurofever/Eurotraps Projects. Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review. Ann Rheum Dis. 2013;72(5):678–685. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201268.

12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall’s syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(4):365–369. https://doi.org/10.1177/000348940311200412.

13. Peridis S, Pilgrim G, Koudoumnakis E, Athanasopoulos I, Houlakis M, Parpounas K. PFAPA syndrome in children: A meta-analysis on surgical versus medical treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(11):1203–1208. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.08.014.

14. Таточенко ВК, Федоров АМ, Бакрадзе МД, Николаев АС, Степаненкова ЛП, Митюшин ИЛ, Чигибаева ЕВ. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (синдром Маршалла). Вопросы современной педиатрии. 2003;2(6):42–45. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-periodicheskoy-lihoradkiaftoznogo-stomatita-faringita-i-sheynogo-limfadenita-sindrom-marshalla.

15. Erdogan F, Kulak K, Öztürk O, İpek İÖ, Ceran Ö, Seven H. Surgery vs medical treatment in the management of PFAPA syndrome: a comparative trial. Paediatr Int Child Health. 2016;36(4):270–274. https://doi.org/10.1179/2046905515Y.0000000051.

16. Лутфуллин ИЯ, Салугина СО, Даминова МА, Газизов ИМ. Современный взгляд на проблему PFAPА-синдрома (синдром Маршалла) у детей (клиническое наблюдение). Вестник современной клинической медицины. 2021;14(4):78–84. https://doi.org/10.20969/VSKM.2021.14.

17. Wang A, Manthiram K, Dedeoglu F, Licameli GR. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA) syndrome: A review. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2021;7(3):166–173. https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2021.05.004.

18. Dytrych P, Krol P, Kotrova M, Kuzilkova D, Hubacek P, Krol L et al. Polyclonal, newly derived T cells with low expression of inhibitory molecule PD-1 in tonsils define the phenotype of lymphocytes in children with Periodic Fever, Aphtous Stomatitis, Pharyngitis and Adenitis (PFAPA) syndrome. Mol Immunol. 2015;65(1):139–147. https://doi.org/10.1016/j.molimm.2015.01.004.

19. Førsvoll J, Kristoffersen EK., Øymar K. Incidence, clinical characteristics and outcome in Norwegian children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome; a population-based study. Acta Paediatr. 2013;102(2):187–192. https://doi.org/10.1111/apa.12069.

20. Hofer M, Pillet P, Cochard MM, Berg S, Krol P, Kone-Paut I et al. International periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis syndrome cohort: description of distinct phenotypes in 301 patients. Rheumatology (Oxford). 2014;53(6):1125–1129. https://doi.org/10.1093/rheumatology/ket460.

21. Batu ED. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome: main features and an algorithm for clinical practice. Rheumatol Int. 2019;39(6):957–970. https://doi.org/10.1007/s00296-019-04257-0.

22. Terry J, Brown K, Hiebert J, Al-Rawahi GN, Moxham JP, Krajden M et al. Measles Lymphadenopathy in a Child with PFAPA Syndrome. Pediatr Dev Pathol. 2018;21(5):497–501. https://doi.org/10.1177/1093526617727970.

23. Кузнецова СА, Зрячкин НИ, Царева ЮА, Елизарова ТВ, Захарова ГР. PFAPA-синдром: современная парадигма и описание клинического случая. Альманах клинической медицины. 2018;46(2):184–193. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-2-184-193

24. Manthiram K, Li SC, Hausmann JS, Amarilyo G, Barron K, Kim H et al. Physicians’ perspectives on the diagnosis and management of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Rheumatol Int. 2017;37(6):883–889. https://doi.org/10.1007/s00296-017-3688-3.

25. Шмелева ЛП. Тонзиллэктомия в лечении PFAPA-синдрома у детей. Детская оториноларингология. 2013;(2):47–49. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/rcbssd.

26. Renko M, Salo E, Putto-Laurila A, Saxen H, Mattila PS, Luotonen J et al. A randomized, controlled trial of tonsillectomy in periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome. J Pediatr. 2007;151(3):289–292. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2007.03.015.

27. Garavello W, Romagnoli M, Gaini RM. Effectiveness of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome: a randomized study. J Pediatr. 2009;155:250–253. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.02.038.

28. Mahamid M, Agbaria K, Mahamid A, Nseir W. Vitamin D linked to PFAPA syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(3):362–364. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2012.11.027.

29. Manthiram K, Correa H, Boyd K, Roland J, Edwards K. Unique histologic features of tonsils from patients with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Clin Rheumatol. 2018;37(5):1309–1317. https://doi.org/10.1007/s10067-017-3773-8.

30. Førsvoll J, Janssen EA, Møller I, Wathne N, Skaland I, Klos J et al. Reduced Number of CD8+ Cells in Tonsillar Germinal Centres in Children with the Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis Syndrome. Scand J Immunol. 2015;82(1):76–83. https://doi.org/10.1111/sji.12303