Ближайшие и отдаленные результаты лечения хирургических пациентов с синдромом диабетической стопы

Введение. Заболевания артерий нижних конечностей, в первую очередь критическая ишемия (КИНК), являются ведущей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы. Прорывом в лечении этой группы пациентов стало широкое внедрение транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБА) артерий нижних конечностей.

Цель. Оценить результаты оперативного лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС) по данным Городского центра спасения нижних конечностей за период 2022–2023 гг.

Материалы и методы. В работе представлены ретроспективный анализ историй болезней и результаты опроса через год после выписки из стационара 180 пациентов.

Результаты. КИНК наблюдается в равной частоте как у мужчин, так и женщин в относительно молодом возрасте (66,0 ± 12,8 лет). Уровень гликемии у большинства пациентов выше целевых значений. Широко применяются различные группы сахароснижающих препаратов. Более трети пациентов с КИНК страдают ХБП со СКФ менее 60 мл/мин, однако ингибиторы НГЛТ-2 применяются чуть более чем в 15% случаев. В подавляющем большинстве случаев имеет место поражение артерий нижних конечностей ниже подколенной ямки, у каждого третьего пациента окклюзия/гемодинамически значимый стеноз артерий и бедра, и голени. Методом выбора оперативного лечения является ТЛБА артерий нижних конечностей без стентирования, до 10% случаев в стационаре проводятся гибридные операции. Рецидив нейроишемической формы СДС, в т. ч. повторные сосудистые реконструкции, регистрируется у 21,2% пациентов в первый год наблюдения. Только в 9% случаев рецидиву СДС предшествуют шунтирующие операции, во всех остальных – ТЛБА. Смертность больных составляет 9,6 на 100 пациентов/год.

Выводы. Пациенты после реконструктивных операций по поводу нейроишемической формы СДС остаются в группе высокого риска как летальности, так и рецидива КИНК в ближайшее время.

1. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК, Железнякова АВ, Исаков МА. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. 2018;21(3):144–159. https://doi.org/10.14341/DM9686.

2. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК, Железнякова АВ, Исаков МА. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет. 2021;24(3):204–221. https://doi.org/10.14341/DM12759.

3. Галстян ГР, Викулова ОК, Исаков МА, Железнякова АВ, Серков АА, Егорова ДН и др. Эпидемиология синдрома диабетической стопы и ампутаций нижних конечностей в Российской Федерации по данным федерального регистра больных сахарным диабетом (2013–2016 гг.). Сахарный диабет. 2018;21(3):170–177. https://doi.org/10.14341/DM9688.

4. Галстян ГР, Токмакова АЮ, Егорова ДН, Митиш ВА, Пасхалова ЮС, Анциферов МБ и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костюченка. 2015;2(3):63–83. https://doi.org/10.17650/2408-9613-2015-2-3-63-83.

5. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615–1625. https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1615.

6. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–2375. https://doi.org/10.1056/NEJMra1615439.

7. Ивануса СЯ, Рисман БВ, Шаяхметов РЕ, Янишевский АВ, Бабенко МВ, Шипилов ПА. Компьютерная планиметрия как метод объективного контроля заживления ран при синдроме диабетической стопы. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2023;25(2):239–248. https://doi.org/10.17816/brmma321607.

8. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ, Мокрышева НГ, Андреева ЕН, Безлепкина ОБ и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й выпуск. Сахарный диабет. 2023;26(2 Suppl.):1–157. https://doi.org/10.14341/DM13042.

9. Olutoye OO, Eriksson E, Menchaca AD, Kirsner RS, Tanaka R, Schultz G et al. Management of Acute Wounds - Expert Panel Consensus Statement. Adv Wound Care. 2024. https://doi.org/10.1089/wound.2023.0059.

10. Галстян ГР, Токмакова АЮ, Бондаренко ОН, Ситкин ИИ, Пряхина КЮ, Митиш ВА, Доронина ЛП. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011;14(1):74–80. https://doi.org/10.14341/2072-0351-6253.

11. Smart H, Sibbald RG, Goodman L, Ayello EA, Jaimangal R, Gregory JH et al. Wound Bed Preparation 2024: Delphi Consensus on Foot Ulcer Management in Resource-Limited Settings. Adv Skin Wound Care. 2024;37(4):180–196. https://doi.org/10.1097/asw.0000000000000120.

12. Ефимов ЕВ, Хорошкевич АВ. Особенности раневого процесса на фоне сахарного диабета. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костюченка. 2015;2(3):30–35. https://doi.org/10.17650/2408-9613-2015-2-3-30-35.

13. Ponukumati AS, Krafcik BM, Newton L, Baribeau V, Mao J, Zhou W et al. Association between tissue loss type and amputation risk among Medicare patients with concomitant diabetes and peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2024:S0741-5214(24)01279-5. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.06.019.

14. Бреговский ВБ, Карпова ИА. Анализ специализированной помощи больным с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге за 2010– 2021 гг. Сахарный диабет. 2022;25(5):477–484. https://doi.org/10.14341/DM12914.

15. Fortington LV, Geertzen JH, van Netten JJ, Postema K, Rommers GM, Dijkstra PU. Short and long term mortality rates after a lower limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(1):124–131. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.03.024.

16. Fitridge R, Chuter V, Mills J, Hinchliffe R, Azuma N, Behrendt CA et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686. https://doi.org/10.1002/dmrr.3686.

17. Зеленина ТА, Ахмедова КС. Результаты лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы по данным Городского Центра Спасения конечностей за 2022–2023 гг. В: Всероссийский междисциплинарный конгресс «Молчановские чтения – 2024»: сборник материалов конгресса. Санкт-Петербург, 15–16 марта 2024 г. СПб.: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; 2024. С. 41–46. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/jlfrbo.

18. Митиш ВА, Пасхалова ЮС, Ушаков АА, Слепнев СЮ, Мишуринская ЕА. Роль экзартикуляции и гильотинной ампутации голени в стратегии хирургического лечения ишемической гангрены нижней конечности. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2020;7(1):26–35. https://doi.org/10.25199/2408-9613-2020-7-1-26-35.

19. Rümenapf G, Abilmona N, Morbach S, Sigl M. Peripheral Arterial Disease and the Diabetic Foot Syndrome: Neuropathy Makes the Difference! A Narrative Review. J Clin Med. 2024;13(7):2141. https://doi.org/10.3390/jcm13072141.

20. Борисов АГ, Атмадзас АВ, Атмадзас КА, Богомолов ДВ, Груздев НН, Кучай АА. Альтернативный кондуит с контралатеральной нижней конечности при инфраингвинальных реконструкциях: факторы риска развития осложнений. Вестник новых медицинских технологий. 2024;31(2):6–9. https://doi.org/10.24412/1609-2163-2024-2-6-9.

21. Ворохобина НВ, Зеленина ТА, Петрова ТМ. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость. Инфекции в хирургии. 2009;7(4):39–44. Режима доступа: https://elibrary.ru/unauul.

22. Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V, Baumgartner I, Behrendt CA, Bellmunt-Montoya S et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(5):627–689. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.03.042.

23. Ивануса СЯ, Рисман БВ, Янишевский АВ, Шаяхметов РЭ, Матвеев ИС. Опыт лечения синдрома диабетической стопы в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Медицинский вестник Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. 2021;(3):20–29. http://doi.org/10.53652/2782-1730-2021-2-3(5)-20-29.

24. Bazikian S, Pyun AJ, Zheng H, Padula W, Khan T, Ziegler K et al. Evaluating the impact of an interdisciplinary integrated limb preservation service operating concurrently with a single-specialty. J Foot Ankle Res. 2024;17(2):e12026. https://doi.org/10.1002/jfa2.12013.

25. Ивануса СЯ, Рисман БВ, Шаяхметов РЕ. Современные подходы при хирургическом лечении инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2022;24(4):801–812. https://doi.org/10.17816/brmma112591.

26. Бреговский ВБ, Демина АГ, Карпова ИА. Профилактика синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом. Справочник поликлинического врача. 2015;(4-5):30–33. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/ubmfth.

27. Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023;44(39):4043–4140. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.

28. SEC Working Group for the 2023 ESC Guidelines on cardiovascular disease in patients with diabetes and SEC Guidelines Committee. Comments on the 2023 ESC guidelines on cardiovascular disease in patients with diabetes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024;77(3):196–200. https://doi.org/10.1016/j.rec.2023.11.005.

29. Крюков ЕВ, Кучмин АН, Уманская ЕП, Нагорный МБ, Шевелев АА. Основные патогенетические механизмы гиперкоагуляции при сахарном диабете и возможности ее медикаментозной коррекции. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2021;23(2):165–174. https://doi.org/10.17816/brmma64995.

30. Салухов ВВ, Демидова ТЮ. Эмпаглифлозин как новая стратегия управления исходами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким кардиоваскулярным риском. Сахарный диабет. 2016;19(6):494–510. http://doi.org/10.14341/DM8216.