Коморбидные состояния во фтизиатрии – основы междисциплинарного взаимодействия педиатров и фтизиатров (обзор литературы и комментарий)

Коморбидные состояния во фтизиатрии детского и подросткового возраста определяют необходимость междисциплинарного взаимодействия специалистов разного профиля как на этапе диагностики заболевания, так и в период лечения туберкулеза. Цель настоящего обзора – систематизировать знания педиатров разного профиля о коморбидных состояниях при туберкулезе (причины, факторы риска их развития, возможности своевременной диагностики, влияние вынужденной полипрагмазии на развитие лекарственных осложнений). Систематизированы материалы действующих методических документов, опубликованных статей по проблеме. Представлены группы риска по развитию туберкулеза у пациентов с соматической патологией, возможности современной диагностики на основе комплексного обследования с учетом алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Сформулирован обязательный диагностический минимум в группах риска при подозрении на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и перед назначением препаратов с иммуносупрессивным действием. Обозначена значимость основных методов выявления и диагностики туберкулеза у детей и подростков, в том числе с иммунокомпрометированными заболеваниями: кожные иммунологические тесты (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, диагностические тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН-γ, при выборочном скрининге), компьютерная томография, исследование любого диагностического материала на микобактерии туберкулеза. Уделено внимание влиянию вынужденной полипрагмазии на развитие лекарственных осложнений и неудач в лечении у пациентов с коморбидной патологией, что требует совместных усилий специалистов разного профиля для адекватного подбора противотуберкулезной терапии с учетом сопутствующей патологии. Такой подход к ведению пациентов с хронической соматической патологией позволяет обеспечить профилактику туберкулеза или его раннее выявление.

1. Нургазизова АК. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность». Казанский медицинский журнал. 2014;95(2):292–296. https://doi.org/10.17816/KMJ2084.

2. Вёрткин АЛ, Румянцев МА, Скотников АС. Коморбидность в клинической практике. Часть 1. Архивъ внутренней медицины. 2011;(1):16–20. Режим доступа: https://www.medarhive.ru/jour/article/view/8.

3. Тарловская ЕИ. Коморбидность и полиморбидность – современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом. Кардиология. 2018;58(9S):29–38. https://doi.org/10.18087/cardio.2562.

4. Оганов РГ, Денисов ИН, Симаненков ВИ, Бакулин ИГ, Бакулина НВ, Болдуева СА и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(6):5–56. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-6-5-56.

5. Фролова КС, Борисов СЕ, Слуцкая ОМ. Туберкулез у больных с воспалительными заболеваниями кишечника на фоне лечения ингибиторами ФНО-α. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2018;(2):31–41.

6. Кавтарашвили СМ, Борзакова СН, Харитонова ЛА, Аксёнова ВА, Скопин МС. Случай болезни крона у ребёнка с очаговым туберкулёзом лёгких. Архивъ внутренней медицины. 2016; 6(2):70–77. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-2-70-77.

7. Шарабчиев ЮТ, Антипов ВВ, Антипова СИ. Коморбидность – актуальная научная и научно-практическая проблема медицины ХХI века. Медицинские новости. 2014;(8):6–11. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/komorbidnost-aktualnaya-nauchnaya-i-nauchno-prakticheskaya-problemameditsiny-hhi-veka.

8. Вёрткин АЛ, Скотников АС, Румянцев МА, Ларюшкина ЕД, Соколова И, Фельдман МА и др. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать. Врач скорой помощи. 2011;(7):4–14. Режим доступа: https://elibrary.ru/oxikep.

9. Burroughs M, Moscona A. Immunization of pediatric solid organ transplant candidates and recipients. Clin Infect Dis. 2000;30(6):857–869. https://doi.org/10.1086/313823.

10. Каральник БВ, Рамм АН. Иммуносупрессия: необходимость и возможность защиты пациентов от инфекций вакцинацией. Вестник гематологии. 2019;15(1):48–59. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/immunosupressiya-neobhodimost-i-vozmozhnost-zaschity-patsientov-otinfektsiy-vaktsinatsiey.

11. Аксенова ВА, Барышникова ЛА, Бармина НА, Баронова ОД, Васильева ИА, Довгалюк ИФ и др. Туберкулез у детей: клинические рекомендации. 2022. 111 с. Режим доступа: https://rumedo.ru/uploads/materials/11f3bd94d26753121ae24ec1fe6b1c59.pdf.

12. Аксенова ВА, Казаков АВ, Клевно НИ, Дементьева ЕК, Севостьянова ТА. Современные подходы к профилактике туберкулеза детей и подростков, получающих генно-инженерные биологические препараты. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020;65(4):314. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-profilaktiketuberkuleza-detey-i-podrostkov-poluchayuschih-genno-inzhenernyebiologicheskie-preparaty.

13. Ураксина МВ, Амосова ЕА, Бородулин БЕ. Анализ результатов пробы манту с 2 TE у детей с ревматоидным артритом при назначении генноинженерных препаратов. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2020;60(1):44–48. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/analizrezultatov-proby-mantu-s-2-te-u-detey-s-revmatoidnym-artritom-prinaznachenii-genno-inzhenernyh-preparatov.

14. Фролова КС, Борисов СЕ. Риск развития туберкулеза у больных с воспалительными заболеваниями кишечника на фоне лечения ИФНОα. Колопроктология. 2018;63(1):49–56. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2018-0-1-49-56.

15. Davies K, Woo P. Immunization in rheumatic diseases of childhood: an audit of the clinical practice of British Paediatric Rheumatology Group members and review of the evidence. Rheumatology. 2002;41(8):937–941. https://doi.org/10.1093/rheumatology/41.8.937.

16. Bridges MJ, Coady D, Kelly CA, Hamilton J, Heycock C. Factors influencing uptake of influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(7):680–681. https://doi.org/10.1136/ard.62.7.685.

17. Melmed GY, Ippoliti AF, Papadakis KA, Tran TT, Birt JL, Lee SK et al. Patients with inflammatory bowel disease are at risk for vaccine-preventable illnesses. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1834–1840. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00646.x.

18. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309–318. https://doi.org/10.1093/cid/cit816.

19. Челнокова ОГ, Голованова МН, Сенин ИГ. Особенности восприятия проблемы туберкулеза врачами первичного звена здравоохранения. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(1):41–44. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-1-41-45.

20. Салахутдинова НА, Медведева НВ, Раимова РА. Особенности течения туберкулёза у детей и подростков, страдающих неспецифической патологией органов дыхания. Журнал теоретической и клинической медицины. 2014;(4):87–89. Режим доступа: https://elibrary.ru/zddexl.

21. Астахова ОН, Жулева ЕС. Клинические проявления туберкулеза мочевой системы у детей. В: Пьянзова ТВ (ред.). Междисциплинарные аспекты фтизиатрии и инфекционных заболеваний: теория и практика: материалы межрегиональной конференции молодых ученых с международным участием. Кемерово, 27 мая 2022 г. Кемерово: КемГМУ; 2022. С. 14–17. Режим доступа: https://kemsmu.ru/science/sci_events/Сборник%20Междисциплинарные%20аспекты%20фтизиатрии%20и%20инфкционных%20заболеваний_27.05.22.pdf.

22. Литвинов ВИ. Латентная туберкулезная инфекция – миф или реальность? Туберкулез и болезни легких. 2011;(6):3–9.

23. Манаенкова ТЛ, Баирова ТА, Самбялова АЮ, Парамонов АИ, Беляева ЕВ, Бугун ОВ, Рычкова ЛВ. Коморбидная патология у детей и подростков с перинатальной ВИЧ-инфекцией: пилотное исследование. Acta Biomedica Scientifica. 2022;7(5-2):74–85. https://doi.org/10.29413/ABS.2022-7.5-2.8.

24. Kay AW, Rabie H, Maleche-Obimbo E, Sekadde MP, Cotton MF, Mandalakas AM. HIV-associated tuberculosis in children and adolescents: Evolving epidemiology, screening, prevention and management strategies. Pathogens. 2021;1(11):33. https://doi.org/10.3390/pathogens11010033.

25. Аксенова ВА, Барышникова ЛА, Бармина НА, Баронова ОД, Васильева ИА, Валиев РШ и др. Латентная туберкулезная инфекция: клинические рекомендации. М.; 2024. 68 с. Режим доступа: https://roftb.ru/netcat_files/userfiles/LTI%20-6%20versiya%2025.01.%202024g%20v4.pdf.

26. Алексеева ЕИ, Дворяковская ТМ, Шилькрот ИЮ, Валиева СИ, Сурков АГ, Костик ММ. и др. Юношеский артрит с системным началом: клинические рекомендации. 2021. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/26_2.

27. Кобулашвили МГ, Севостьянова ТА. «Маски» туберкулеза. Лекция для врачей общего профиля и фтизиатров с клинической демонстрацией. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2020;(1):53–60.

28. Мякишева ТВ, Рашкевич ЕЕ, Трун ЕВ, Гуденков МА. Информированность врачей-педиатров первичного звена здравоохранения по проблемам туберкулеза. Смоленский медицинский альманах. 2020;(4):63–67. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/informirovannost-vrachey-pediatrovpervichnogo-zvena-zdravoohraneniya-po-problemam-tuberkuleza.

29. Овсянкина ЕС, Панова ЛВ, Захарова ИН. Вопросы междисциплинарного взаимодействия при выявлении и диагностике туберкулеза у детей и подростков (обзор литературы и комментарий). Медицинский совет. 2023;17(17):54–61. https://doi.org/10.21518/ms2023-262.

30. Князев ОВ, Каграманова АВ, Фадеева НА, Пелипас ИГ, Лищинская АА, Звяглова МЮ, Парфенов АИ. Трудности дифференциальной диагностики туберкулеза кишечника и болезни Крона. Клиническое наблюдение. Consilium Medicum. 2022;24(5):287–290. https://doi.org/10.26442/20751753.2022.5.201760.

31. Кудлай ДА, Старшинова АА, Довгалюк ИФ. Аллерген туберкулезный рекомбинантный: 10-летний опыт применения теста у детей и подростков в Российской Федерации (данные метаанализа). Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020;99(3):121–129. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-3-121-129.

32. Аксенова ВА, Барышникова ЛА, Клевно НИ, Сокольская ЕА, Долженко ЕН, Шустер АМ и др. Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(4):16–22. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-vozmozhnosti-skrininga-idiagnostiki-razlichnyh-proyavleniy-tuberkuleznoy-infektsii-u-detey-ipodrostkov-v-rossii.

33. Пальцев МА (ред.). Кожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ®» – новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. 2-е изд. М.: Шико; 2011. 256 с.

34. Слогоцкая ЛВ, Синицын МВ, Кудлай ДА. Возможности иммунологического теста в диагностике латентной туберкулезной инфекции и туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2019;97(11):46–58. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-11-46-58.

35. Кудлай ДА, Докторова НП. Антигены ESAT-6 и CFP-10 как субстрат биотехнологической молекулы. возможности применения в медицине. Инфекция и иммунитет. 2022;12(3):439–449. https://doi.org/10.15789/2220-7619-EAC-1763.

36. Shovkun L, Aksenova V, Kudlay D, Sarychev A. The role of immunological tests in the diagnosis of tuberculosis infection in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Eur Respir J. 2018;52:PA2733. https://doi.org/10.1183/13993003.congress-2018.PA2733.

37. Старшинова АА, Кудлай ДА, Довгалюк ИФ, Басанцова НЮ, Зинченко ЮС, Яблонский ПК. Эффективность применения новых методов иммунодиагностики туберкулезной инфекции в Российской Федерации. Педиатрия. 2019;98(4):229–235. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2019-98-4-229-235.

38. Slogotskaya LV, Litvinov V, Ovsyankina E, Seltsovsky P, Kudlay D. Results of QuantiFERON-TB Gold in-tube and skin testing with recombinant proteins CFP-10-ESAT-6 in children and adolescents with TB or latent TB infection. Paediatr Respir Rev. 2013;14(2):S65. https://doi.org/10.1016/s1526-0542(13)70092-7.

39. Аксенова ВА, Васильева ИА, Клевно НИ, Казаков АВ, Докторова НП. Валидность отрицательного результата кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным для исключения активного туберкулеза у детей. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2022;101(4):43–49. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2022-101-4-43-49.

40. Vasilyeva IA, Aksenova VA, Kazakov AV, Kiseleva YY, Maryandyshev AO, Dolzhenko EN et al. Evaluation of the specificity of an intradermal test with recombinant tuberculosis allergen in bacillus Calmette-Guérinvaccinated healthy volunteers. Front Med. 2023;10:104246. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1042461.

41. Krutikov M, Faust L, Nikolayevskyy V, Hamada Y, Gupta RK, Cirillo D et al. The diagnostic performance of novel skin-based in-vivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):250–264. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00261-9.

42. Русских ОЕ, Савинцева ЕВ, Кудлай ДА, Докторова НП, Сысоев ПГ. Кожный тест на основе антигенов Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6 и CFP-10) для выявления туберкулезной инфекции в мировой практике. Пульмонология. 2023;33(4):559–567. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2023-33-4-559-567.

43. Бородулина ЕА, Кудлай ДА, Кузнецова АН, Гладунова ЕП, Калашникова ЕВ. Использование технологической платформы ELISPOT в диагностике туберкулезной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Иммунология. 2021;42(4):395–402. https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-395-402.

44. Борзакова СН, Аксёнова ВА, Рейзис АР. Лекарственные поражения печени у детей, больных туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2010;87(8):3–12.

45. Колпакова ТА. Проблема коморбидности в клинике легочного туберкулеза. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011;2(78):48–51. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-komorbidnostiv-klinike-legochnogo-tuberkuleza.

46. Аксенова АА, Кулясова ОВ. Туберкулез и соматические заболевания: особенности коморбидности. Cтуденческий форум. 2019;(30):5–8. Режим доступа: https://elibrary.ru/ptvnks.

47. Романова МА, Мордык АВ. Влияние возраста и сопутствующей патологии на структуру клинических форм туберкулеза, метод его выявления и результаты кожных иммунологических тестов. Забайкальский медицинский вестник. 2015;(3):67–72.

48. Наконечная СЛ, Аксенова ВА, Мизерницкий ЮЛ. Взаимное влияние туберкулезного воспаления и хронического неспецифического процесса у детей, больных туберкулезом, и детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Российский педиатрический журнал. 2021;24(S):40.