Ошибки и оптимизация ведения пациентов с хронической люмбалгией: обсуждение на основе клинического наблюдения

Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины (хроническая люмбалгия) – одна из наиболее частых причин нетрудоспособности взрослого населения. В настоящее время предложены эффективные методы лечения хронической неспецифической люмбалгии, которые включают образовательную программу, кинезиотерапию, психологические методы лечения, оптимизацию лекарственной терапии. Однако эти методы не часто используются в реальной клинической практике, что отражает наблюдение пациентки 52 лет, у которой в течение 6 мес. не отмечалось положительного эффекта от терапии. По данным МРТ у пациентки были выявлены грыжи дисков на уровне нижних поясничных позвонков, с которыми пациентка связывала стойкий болевой эффект. Однако при обследовании выявлены признаки поражения фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения, которые имели ведущее значение в качестве анатомической причины боли. У пациентки также были обнаружены эмоциональные нарушения, феномен катастрофизации, болевое поведение. C пациенткой была проведена образовательная беседа, подобраны лечебные упражнения, в качестве нестероидных противовоспалительных препаратов использовались днем Новема и вечером Новема Найт. Через 7 дней боли существенно уменьшились, улучшился сон, увеличилась приверженность к занятиям по лечебной гимнастике, через 1,5 мес. болевой синдром регрессировал, пациентка стала активной, как и до заболевания. Обсуждаются вопросы оптимизации ведения пациентов с хронической люмбалгией, возможности широкого внедрения комплексного подхода в клиническую практику.

1. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(6):e316–e329. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00098-X.

2. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013;17(1):5–15. https://doi.org/10.1002/j.1532-2149.2012.00170.x.

3. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478–491. https://doi.org/10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.

4. Tavee JO, Levin KH. Low back pain. Continuum. 2017;23(2):467–486. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000449.

5. Bernstein IA, Malik Q, Carville S, Ward S. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ. 2017;356:i6748. https://doi.org/10.1136/bmj.i6748.

6. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specifc low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736–747. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30970-9.

7. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791–2803. https://doi.org/10.1007/s00586-018-5673-2.

8. Парфенов ВА, Исайкин АИ. Боли в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМА-ПРЕСС; 2016. 104 с. Режим доступа: https://nnp.imapress.net/nnp/article/view/842/.

9. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19:2075–2094. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1502-y.

10. Головачева ВА, Головачева АА, Таршилова АР. Хроническая скелетно-мышечная боль в спине: ошибки при ведении пациентов и вопросы оптимизации. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2024;16(3):103–109. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2024-3-103-109.

11. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. https://doi.org/10.3174/ajnr.a4173.

12. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–195. https://doi.org/10.1177/0269215514540919.

13. Chenot J-F, Greitemann B, Kladny B, Petzke F, Pfingsten M, Schorr SG. Non-Specific Low Back Pain. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(51-52):883–890. https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0883.

14. Суслова ЕЮ, Парфенов ВА. Комплексный подход к лечению пациентов с хронической люмбалгией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(10-2):16–21. https://doi.org/10.17116/jnevro201511510216-21.

15. Головачева ВА, Головачева АА. Успешные комбинации лекарственной и нелекарственной терапии при болях в нижней части спины. Российский журнал боли. 2024;22(1):57–67. https://doi.org/10.17116/pain20242201157.

16. Головачева ВА, Табеева ГР, Головачева АА. Неспецифическая боль в нижней части спины: принципы и алгоритмы успешного ведения пациентов в реальной клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(3):85–94. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2023-3-85-94.

17. Исайкин АИ, Насонова ТИ, Мухаметзянова АХ. Эмоциональные нарушения и их терапия при хронической поясничной боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(5):90–95. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2022-5-90-95.

18. Ho EK, Chen L, Simic M, Ashton-James CE, Comachio J, Wang DXM et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ. 2022;376:e067718. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-067718.

19. Wong JJ, CôtéP, Sutton DA, Randhawa K, Yu H, Varatharajan S et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2016;21(2):201–216. https://doi.org/10.1002/ejp.931.

20. Hooten WM, Cohen SP. Evaluation and Treatment of Low Back Pain: A Clinically Focused Review for Primary Care Specialists. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1699–1718. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.10.009.

21. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС, Кукушкин МЛ, Чурюканов МВ, Головачева ВА и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7–16. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16.

22. Seibert K, Zhang Y, Leahy K, Hauser S, Masferrer J, Perkins W et al. Pharmacological and biochemical demonstration of the role of cyclooxygenase 2 in inflammation and pain. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(25):12013–12017. https://doi.org/10.1073/pnas.91.25.12013.

23. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA. 2000;284(10):1247–1255. https://doi.org/10.1001/jama.284.10.1247.

24. Migliorini F, Vaishya R, Pappalardo G, Schneider M, Bell A, Maffulli N. Between guidelines and clinical trials: evidence-based advice on the pharmacological management of non-specific chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):432. https://doi.org/10.1186/s12891-023-06537-0.

25. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(1):CD000396. https://doi.org/10.1002/14651858.cd000396.pub3.

26. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ, Баринов АН, Барулин АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265. Режим доступа: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2206.

27. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ, Мартынов АИ, Яхно НН, Арутюнов ГП и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(Прил. 1):1–29. Режим доступа: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2536/1691.

28. Левин ОС, Скоромец АА, Табеева ГР, Доронина ОБ, Широков ВА, Тринитатский ЮВ и др. Эффективность и безопасность напроксена в лечении неспецифической люмбалгии: результаты открытого многоцентрового исследования (NEST). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(5):27–31. https://doi.org/10.17116/jnevro201911905127.

29. Каратеев АЕ. Напроксен: универсальный анальгетик с минимальным риском кардиоваскулярных осложнений. Современная ревматология. 2016;10(2):70–77. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2016-2-70-77.

30. Cooper S, Laurora I, Wang Y, Venkataraman P, An R, Roth T. Efficacy and tolerability studies evaluating a sleep aid and analgesic combination of naproxen sodium and diphenhydramine in the dental impaction pain model in subjects with induced transient insomnia. Int J Clin Pract. 2015;69(10):1149–1158. https://doi.org/10.1111/ijcp.12669.

31. Данилов АБ, Пилипович АА, Пястолова МВ. НОВЕМА® НАЙТ (дифенгидрамин + напроксен) у пациентов с болевым синдромом и бессонницей: результаты многоцентрового неинтервенционного наблюдательного исследования. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(6):56–63. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2023-6-56-63.