Клинико-метаболические аспекты белково-энергетической недостаточности у пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии

Неполноценное количественное и/или компонентное питание детей остается актуальной проблемой во всем мире. Генеральной Ассамблеей ООН сформулированы «Глобальные основы мониторинга в области питания», в результате проведения которых уровень острой нутритивной недостаточности в общей детской популяции должен снизиться до 5% к 2025 г. На основании научных публикаций по электронным базам PubMed, EMBASE, Cochrane Library, eLibrary. ru проведен систематический анализ. Полученные данные показали, что в странах с развитой экономикой белковоэнергетическая недостаточность регистрируется у 2,4–26% пациентов, поступивших в медицинские стационарные учреждения. Нутритивная недостаточность у пациентов педиатрического профиля полиэтиологична и может влиять на исход заболевания. Значительную часть в этиологическую структуру белково-энергетической недостаточности у пациентов вносят критические состояния (травмы, тяжелые инфекционные заболевания и их осложнения, деструктивный панкреатит и т. д.). Понимание патогенеза белково-энергетической недостаточности у пациентов в критическом состоянии позволяет оптимально подойти к организации и оказанию помощи, и в частности нутритивной поддержки. Анализ результатов исследований показал, что при мальнутриции у детей в критических состояниях происходит нарушение всех видов обмена: углеводного, белкового, жирового и витаминного. На фоне гиперметаболизма происходят изменения в гормональном и иммунологическом статусе, сдвиги водно-электролитного баланса. В статье представлена схема патогенеза острой белково-энергетической недостаточности критических состояний, а также проанализированы методы коррекции гомеостаза. Представлен широкий спектр специализированных продуктов для организации как зондового, так и перорального питания у детей, нуждающихся в нутритивной поддержке.

1. Захарова ИН, Дмитриева ЮА, Сугян НГ, Симакова МА. Недостаточность питания в практике педиатра: дифференциальная диагностика и возможности нутритивной поддержки. Медицинский совет. 2019;(2):200–208. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-2-200-208.

2. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN et al.; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):460–481. https://doi.org/10.1177/0148607113479972.

3. Тутельян ВА, Конь ИЯ (ред.). Детское питание. 4-е изд., перераб. и доп. М.: МИА; 2017. С. 452–465.

4. Лейдерман ИН, Грицан АИ, Заболотских ИБ. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2021;(4):7–20. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-4-7-20.

5. Боровик ТЭ, Фомина МВ, Яцык СП, Звонкова НГ, Бушуева ТВ, Рославцева ЕА и др. Оценка нутритивного статуса и рисков развития недостаточности питания у детей в стационаре хирургического профиля. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2022;101(2):103–112. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2022-101-2-103-112.

6. Грицинская ВЛ, Новикова ВП. К вопросу об эпидемиологии дефицита массы тела у детей и подростков (систематический обзор и мета-анализ научных публикаций). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;215(7):125–135. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-215-7-125-135.

7. McCarthy A, Delvin E, Marcil V. Prevalence of Malnutrition in Pediatric Hospitals in Developed and InTransition Countries: The Impact of Hospital Practices. Nutrients. 2019;11(2):236. https://doi.org/10.3390/nu11020236.

8. Khlevner J, Naranjo K, Hoyer C. Healthcare Burden Associated with Malnutrition Diagnoses in Hospitalized Children with Critical Illnesses. Nutrients. 2023;15(13):3011. https://doi.org/10.3390/nu15133011.

9. Dipasquale V, Cucinotta U, Romano C. Acute Malnutrition in Children: Pathophysiology, Clinical Effects and Treatment. Nutrients. 2020;12(8):2413. https://doi.org/10.3390/nu12082413.

10. Wernerman J, Christopher KB, Annane D, Casaer MP, Coopersmith CM, Deane AM, et al. Metabolic support in the critically ill: a consensus of 19. Crit Care. 2019;23(1):318. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2597-0.

11. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660–667. https://doi.org/10.2471/blt.07.043497.

12. Звонкова НГ, Боровик ТЭ, Маслова НА, Фомина МВ. Возможности использования показателя окружности средней трети плеча для скрининга недостаточности питания у детей. Вопросы детской диетологии. 2021;19(6):68–74. Режим доступа: https://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-detskoy-dietologii/2021/tom-19-nomer-6/43113.

13. Abdel-Rahman SM, Bi C, Thaete K. Construction of Lambda, Mu, Sigma Values for Determining Mid-Upper Arm Circumference z Scores in U.S. Children Aged 2 Months Through 18 Years. Nutr Clin Pract. 2017;32(1):68–76. https://doi.org/10.1177/0884533616676597.

14. Tume LN, Valla FV, Joosten K. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med. 2020;46(3):411–425. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05922-5.

15. Carter LE, Shoyele G, Southon S. Screening for Pediatric Malnutrition at Hospital Admission: Which Screening Tool Is Best? Nutr Clin Pract. 2020;35(5):951–958. https://doi.org/10.1002/ncp.10367.

16. Александрович ЮС, Александрович ИВ, Пшениснов КВ. Скрининговые методы оценки нутритивного риска у госпитализированных детей. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2015;(3):24–31. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/vjiugz.

17. Звонкова НГ, Боровик ТЭ, Черников ВВ, Гемджян ЭГ, Яцык СП, Фисенко АП и др. Адаптация и валидация русскоязычной версии опросника STRONGkids для оценки нутритивного риска у детей. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2022;101(4):155–164. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2022-101-4-155-164.

18. Яковлева МН, Смирнова КИ, Лисица ИА, Мешков АВ, Новикова ИС. Лабораторные маркеры белково-энергетической недостаточности. Обзор литературы. Университетский терапевтический вестник. 2024;6(1):79–89. https://doi.org/10.56871/UTJ.2024.38.70.007.

19. Завьялова АН, Новикова ВП, Яковлева МН. Саркопения у детей: лекция. Медицинский совет. 2024;18(1):245–253. https://doi.org/10.21518/ms2023-470.

20. Киселева ЕВ, Пигарова ЕА, Мокрышева НГ. Эволюция оценки состава тела: от индекса массы тела до профилирования состава организма. FOCUS Эндокринология. 2023;4(2):12–18. https://doi.org/10.15829/15604071-2023-13.

21. Mehta NM, Duggan CP. Nutritional deficiencies during critical illness. Pediatr Clin North Am. 2009;56(5):1143–1160. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2009.06.007.

22. Kyle UG, Akcan-Arikan A, Orellana RA, Coss-Bu JA. Nutrition support among critically ill children with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):568–574. https://doi.org/10.2215/CJN.05790612.

23. Селиванова АВ. Гормонально-метаболические изменения у больных, находящихся в критическом состоянии. Клиническая лабораторная диагностика. 2012;(11):13–17. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/gormonalno-metabolicheskie-izmeneniya-u-bolnyhnahodyaschihsya-v-kriticheskom-sostoyanii.

24. Лисица ИА, Александрович ЮС, Завьялова АН, Лисовский ОВ, Новикова ВП. Особенности синдрома возобновленного питания у пациентов педиатрических ОРИТ (обзор литературы). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2024;21(5):97–107. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2024-21-5-97-107.

25. Ровда ЮИ, Миняйлова НН, Строева ВП, Никитина ЕД. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) у детей (лекция). Мать и дитя в Кузбассе. 2021;(2):40–51. Режим доступа: https://mednauki.ru/index.php/MD/article/view/574.

26. Закирова АМ, Файзуллина РА, Кадриев АГ, Шаяпова ДТ, Рашитова ЭЛ, Зарипов ИР и др. Нутритивная поддержка при различных состояниях, сопровождающихся белково-энергетической недостаточностью у детей. Медицинский совет. 2023;17(1):96–109. https://doi.org/10.21518/ms2022-019.

27. Grover Z, Ee LC. Protein energy malnutrition. Pediatr Clin North Am. 2009;56(5):1055–1068. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2009.07.001.

28. Batool R, Butt MS, Sultan MT. Protein-energy malnutrition: A risk factor for various ailments. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55:242–253. https://doi.org/10.1080/10408398.2011.651543.

29. Sturgeon JP, Njunge JM, Bourke CD, Gonzales GB, Robertson RC, BwakuraDangarembizi M et al. Inflammation: the driver of poor outcomes among children with severe acute malnutrition? Nutr Rev. 2023;81(12):1636–1652. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuad030.

30. Zhang J, Luo W, Miao C, Zhong J. Hypercatabolism and Anti-catabolic Therapies in the Persistent Inflammation, Immunosuppression, and Catabolism Syndrome. Front Nutr. 2022;9:941097. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.941097.

31. Delgado AF, Okay TS, Leone C, Nichols B, Del Negro GM, Vaz FA. Hospital malnutrition and inflammatory response in critically ill children and adolescents admitted to a tertiary intensive care unit. Clinics. 2008;63(3):357–362. https://doi.org/10.1590/s1807-59322008000300012.

32. Wen B, Njunge JM, Bourdon C, Gonzales GB, Gichuki BM, Lee D et al. Systemic inflammation and metabolic disturbances underlie inpatient mortality among ill children with severe malnutrition. Sci Adv. 2022;8(7):eabj6779. https://doi.org/10.1126/sciadv.abj6779.

33. Tuttle CSL, Thang LAN, Maier AB. Markers of inflammation and their association with muscle strength and mass: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2020;64:101185. https://doi.org/10.1016/j.arr.2020.101185.

34. Pacheco-Navarro AE, Rogers AJ. The Metabolomics of Critical Illness. Handb Exp Pharmacol. 2023;277:367–384. https://doi.org/10.1007/164_2022_622.

35. Vainshtein A, Sandri M. Signaling Pathways That Control Muscle Mass. Int J Mol Sci. 2020;21(13):4759. https://doi.org/10.3390/ijms21134759.

36. Liu GY, Sabatini DM. mTOR at the nexus of nutrition, growth, ageing and disease. Nat Rev Mol Cell Biol. 2020;21(4):183–203. https://doi.org/10.1038/s41580-019-0199-y.

37. Willett R, Martina JA, Zewe JP, Wills R, Hammond GRV, Puertollano R. TFEB regulates lysosomal positioning by modulating TMEM55B expression and JIP4 recruitment to lysosomes. Nat Commun. 2017;8(1):1580. https://doi.org/10.1038/s41467-017-01871-z.

38. Van den Berghe G. Dynamic neuroendocrine responses to critical illness. Front Neuroendocrinol. 2002;23(4):370–391. https://doi.org/10.1016/s00913022(02)00006-7.

39. Schakman O, Kalista S, Barbé C. Glucocorticoid-induced skeletal muscle atrophy. Int J Biochem Cell Biol. 2013;45(10):2163–2172. https://doi.org/10.1016/j.biocel.2013.05.036.

40. Van Wyngene L, Vandewalle J, Libert C. Reprogramming of basic metabolic pathways in microbial sepsis: therapeutic targets at last? EMBO Mol Med. 2018;10(8):e8712. https://doi.org/10.15252/emmm.201708712.

41. Karunaratne R, Sturgeon JP, Patel R. Predictors of inpatient mortality among children hospitalized for severe acute malnutrition: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2020;112(4):1069–1079. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa182.

42. Briend A. Kwashiorkor – New evidence in the puzzle of oedema formation. EBioMedicine. 2022;80:104070. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2022.104070.

43. Knebusch N, Mansour M, Vazquez S. Macronutrient and Micronutrient Intake in Children with Lung Disease. Nutrients. 2023;15(19):4142. https://doi.org/10.3390/nu15194142.

44. Güngör Ş, Doğan A. Diaphragm thickness by ultrasound in pediatric patients with primary malnutrition. Eur J Pediatr. 2023;182(7):3347–3354. https://doi.org/10.1007/s00431-023-05024-x.

45. Ndlovu S, David-Govender C, Tinarwo P. Changing mortality amongst hospitalised children with Severe Acute Malnutrition in KwaZulu-Natal, South Africa, 2009–2018. BMC Nutr. 2022;8(1):63. https://doi.org/10.1186/s40795-022-00559-y.

46. Mogensen KM, Lasky-Su J, Rogers AJ, Baron RM, Fredenburgh LE, Rawn J et al. Metabolites Associated with malnutrition in the intensive care unit are also associated with 28-day mortality. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(2):188–197. https://doi.org/10.1177/0148607116656164.

47. Gonzales GB, Njunge JM, Gichuki BM. The role of albumin and the extracellular matrix on the pathophysiology of oedema formation in severe malnutrition. EBioMedicine. 2022;79:103991. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2022.103991.

48. Golden MH. Nutritional and other types of oedema, albumin, complex carbohydrates and the interstitium – a response to Malcolm Coulthard’s hypothesis: Oedema in kwashiorkor is caused by hypo-albuminaemia. Paediatr Int Child Health. 2015;35(2):90–109. https://doi.org/10.1179/2046905515Y.0000000010.

49. Thaxton GE, Melby PC, Manary MJ. New Insights into the Pathogenesis and Treatment of Malnutrition. Gastroenterol Clin North Am. 2018;47(4):813–827. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2018.07.007.

50. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: Nutrient priorities and measurement. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):614S-620S. https://doi.org/10.1093/ajcn/85.2.614S.

51. Shahrin L, Chisti MJ, Ahmed T. Primary and secondary malnutrition. World Rev Nutr Diet. 2015;113:139–146. https://doi.org/10.1159/000367880.

52. Walson JL, Berkley JA. The impact of malnutrition on childhood infections. Curr Opin Infect Dis. 2018;31(3):231–236. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000448.

53. Casaer MP, Bellomo R. Micronutrient deficiency in critical illness: an invisible foe? Intensive Care Med. 2019;45(8):1136–1139. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05678-y.

54. Dao DT, Anez-Bustillos L, Cho BS. Assessment of Micronutrient Status in Critically Ill Children: Challenges and Opportunities. Nutrients. 2017;9(11):1185. https://doi.org/10.3390/nu9111185.

55. Dos Reis Santos M, Leite HP, Luiz Pereira AM. Factors associated with not meeting the recommendations for micronutrient intake in critically ill children. Nutrition. 2016;32(11-12):1217–1222. https://doi.org/10.1016/j.nut.2016.03.019.

56. Thurnham DI, Northrop-Clewes CA. Inflammation and biomarkers of micronutrient status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(6):458–463. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000323.

57. Grosso G, Bei R, Mistretta A. Effects of vitamin C on health: a review of evidence. Front Biosci. 2013;18(3):1017–1029. https://doi.org/10.2741/4160.

58. Conway FJ, Talwar D, McMillan DC. The relationship between acute changes in the systemic inflammatory response and plasma ascorbic acid, alphatocopherol and lipid peroxidation after elective hip arthroplasty. Clin Nutr. 2015;34(4):642–646. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2014.07.004.

59. Madden K, Feldman HA, Chun RF. Critically Ill Children Have Low Vitamin D-Binding Protein, Influencing Bioavailability of Vitamin D. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(11):1654–1661. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201503-160OC.

60. McNally JD, Menon K, Chakraborty P. Canadian Critical Care Trials Group. The association of vitamin D status with pediatric critical illness. Pediatrics. 2012;130(3):429–436. https://doi.org/10.1542/peds.2011-3059.

61. Ebenezer K, Job V, Antonisamy B. Serum Vitamin D Status and Outcome among Critically Ill Children Admitted to the Pediatric Intensive Care Unit in South India. Indian J Pediatr. 2016;83(2):120–125. https://doi.org/10.1007/s12098-015-1833-0.

62. Ghashut RA, Talwar D, Kinsella J. The effect of the systemic inflammatory response on plasma vitamin 25 (OH) D concentrations adjusted for albumin. PLoS ONE. 2014;9(3):e92614. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0092614.

63. Aziz F, Patil P. Role of prophylactic vitamin K in preventing antibiotic induced hypoprothrombinemia. Indian J Pediatr. 2015;82(4):363–367. https://doi.org/10.1007/s12098-014-1584-3.

64. Chapple LS, Plummer MP, Chapman MJ. Gut dysfunction in the ICU: diagnosis and management. Curr Opin Crit Care. 2021;27(2):141–146. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000813.

65. Завьялова АН, Новикова ВП, Игнатова ПД. Ось «микробиота – мышцы». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;207(11):60–69. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-207-11-60-69.

66. Лисица ИА, Александрович ЮС, Завьялова АН, Лисовский ОВ, Разумов СА. Дисфагия у пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии (обзор литературы). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023;20(6):97–105. https://doi.org/10.24884/20785658-2023-20-6-97-105.

67. den Besten G, Bleeker A, Gerding A. Short-Chain Fatty Acids Protect Against High-Fat Diet-Induced Obesity via a PPARγ-Dependent Switch From Lipogenesis to Fat Oxidation. Diabetes. 2015;64(7):2398–2408. https://doi.org/10.2337/db14-1213.

68. Schieber AM, Lee YM, Chang MW. Disease tolerance mediated by microbiome E. coli involves inflammasome and IGF-1 signaling. Science. 2015;350(6260):558–563. https://doi.org/10.1126/science.aac6468.

69. Morton K, Marino LV, Pappachan JV. Feeding difficulties in young paediatric intensive care survivors: A scoping review. Clin Nutr ESPEN. 2019;30:1–9. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2019.01.013.

70. Fuentes-Servín J, Avila-Nava A, González-Salazar LE. Resting Energy Expenditure Prediction Equations in the Pediatric Population: A Systematic Review. Front Pediatr. 2021;9:795364. https://doi.org/10.3389/fped.2021.795364.