Сложности диагностики причин инсульта и инфаркта миокарда в молодом возрасте: клинический случай

В последнее время число инфарктов миокарда и инсультов у молодых пациентов увеличивается. Чаще всего это неатерогенные причины: врожденные пороки сердца, коагулопатии, артерииты и др. Для обсуждения сложностей диагностики причин инсультов и инфарктов миокарда у молодых пациентов приводим клиническое наблюдение пациентки 39 лет с оперированным в детстве дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и генетической тромбофилией, на фоне которых развился инфаркт миокарда и эмболический инсульт. Особенностью данного клинического случая можно считать факт развития эмболического инфаркта миокарда во время беременности у пациентки с оперированным ДМПП в детстве. Однако исследование на тромбофилию не было полноценным после выкидыша при первой беременности. Подозрения на формирование право-левого шунта подтвердились при госпитализации в связи с эмболическим инфарктом миокарда. После родоразрешения кесаревым сечением была проведена эндоваскулярная окклюзия ДМПП окклюдером, а через 4 года после установки окклюдера у пациентки развился эмболический инсульт, в пользу чего свидетельствует множественность ишемических очагов головного мозга при визуализирующих исследованиях. Обследование на тромбофилию после повторного ишемического события выявило гомозиготные мутации в VII факторе (А/А), FGB (А/А), гетерозиготные мутации в генах фолатного цикла (полиморфизм C/T в гене MTHFR, полиморфизм A/G в гене MTR), гетерозиготный полиморфизм в гене PAI-1 (4G/5G). Гематологом рекомендована постоянная антикоагулянтная терапия ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Описанный клинический случай демонстрирует полиэтиологичность и сложность патогенетических механизмов инфаркта миокарда и инсульта у молодой пациентки. При возникновении этих событий у лиц молодого возраста важно провести эхокардиографию (при необходимости с пузырьковой пробой), суточное мониторирование электрокардиографии, лабораторное обследование на тромбофилию.

1. Иванов ДО, Орел ВИ, Александрович ЮС, Пшениснов КВ, Ломовцева РХ. Заболевания сердечно-сосудистой системы как причина смертности в Российской Федерации: пути решения проблемы. Медицина и организация здравоохранения. 2019;4(2):4–12. Режим доступа: https://ojs3.gpmu.org/index.php/medorg/article/view/579/581.

2. Селиверстова ДВ. Факторы риска развития инфаркта миокарда у женщин с сохраненной менструальной функцией. Российский медикобиологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2019;27(2):172–180. https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2019272172-180.

3. Чумаченко НВ, Кижватова НВ, Космачева ЕД, Пахолков АН, Федорченко АН. Парадоксы в эмболии: ведение молодой пациентки с дефектом межпредсердной перегородки после острого инфаркта миокарда. Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2022;3(3):91–96. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2022-3-3-97-107.

4. Селиверстова ДВ, Евсина ОВ. Инфаркт миокарда у пациентов молодого возраста: факторы риска, течение, клиника, ведение на госпитальном этапе. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2013;(4):106–111. Режим доступа: https://naukamolod.rzgmu.ru/uploads/art/art86_501bf7.pdf.

5. Кулеш АА, Мехряков СА, Сыромятникова ЛИ, Горст НХ, Дробаха СО, Николаева ЕВ. Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии на фоне дефекта межпредсердной перегородки типа sinus venosus. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(5):123–129. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-5-123-129.

6. Бокерия ЛА, Ким АИ, Зеленикин ММ, Авраменко АА, Алекян БГ, Белов ВА и др. Дефект межпредсердной перегородки. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(8):55–88. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5588.

7. Белопасова АВ, Добрынина ЛА, Калашникова ЛА, Чечеткин АО, Каршиева АР, Абугов СА и др. Легочный артериовенозный шунт – редкая причина рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):107–113. https://doi.org/10.17116/jnevro2020120091107.

8. Мравян СР, Коваленко ТС, Шугинин ИО, Будыкина ТС, Федорова СИ. Клинические наблюдения инфаркта миокарда у беременных: роль наследственной тромбофилии. Альманах клинической медицины. 2020;48(5):341–347. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2020-48-059.

9. Abid L, Frikha F, Bahloul Z, Kammoun S. Acute myocardial infarction in young adults with Antiphospholipid syndrome: report of two cases and literature review. Pan Afr Med J. 2011;8:13. https://doi.org/10.4314/pamj.v8i1.71062.

10. Osula S, Bell GM, Hornung RS. Acute myocardial infarction in young adults: causes and management. Postgrad Med J. 2002;78(915):27–30. https://doi.org/10.1136/pmj.78.915.27.

11. Акжигитов РГ, Алекян БГ, Алферова ВВ, Белкин АА, Беляева ИА, Бойцов СА и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых – 2021–2022–2023: клинические рекомендации. М.; 2021. 168 с. Режим доступа: http://disuria.ru/_ld/11/1106_kr21G45G46I63MZ.pdf.

12. Stepien K, Nowak K, Wypasek E, Zalewski J, Undas A. High prevalence of inherited thrombophilia and antiphospholipid syndrome in myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: Comparison with cryptogenic stroke. Int J Cardiol. 2019;290:1–6. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.05.037.

13. Alameh A, Jabri A, Aleyadeh W, Nasser F, Al Abdouh A, Kondapaneni M et al. Pregnancy-Associated Myocardial Infarction: A Review of Current Practices and Guidelines. Curr Cardiol Rep. 2021;23(10):142. https://doi.org/10.1007/s11886-021-01579-z.

14. Gédéon T, Akl E, D’Souza R, Altit G, Rowe H, Flannery A et al. Acute Myocardial Infarction in Pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2022;47(11):1013–1027. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2022.101327.

15. Мурашко АВ, Драпкина ЮC, Королева НС. Течение беременности и свертывающая система крови. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016;3(4):181–187. https://doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-4-181-187.

16. Макацария АД, Бицадзе ВО. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. РМЖ. 2006;(2-10). Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Antifosfolipidnyy_sindrom_geneticheskie_trombofilii_v_patogeneze_osnovnyh_form_akusherskoy_patologii/.

17. Grygiel-Górniak B, Mazurkiewicz Ł. Positive antiphospholipid antibodies: observation or treatment? J Thromb Thrombolysis. 2023;56(2):301–314. https://doi.org/10.1007/s11239-023-02834-6.

18. Yang R, Zhang J, Zhang L, Liu Y, Guo Q. Combined detection of anticardiolipin and anti-β2-glycoprotein 1 antibodies may predict pregnancy outcome. Am J Transl Res. 2022;14(3):1750–1756. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35422959.

19. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo MC et al. ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis. 2023;82(10):1258–1270. https://doi.org/10.1136/ard-2023-224609.

20. Belgrave K, Cardozo S. Thrombus formation on amplatzer septal occlude device: pinning down the cause. Case Rep Cardiol. 2014:2014:457850. https://doi.org/10.1155/2014/457850.

21. Fernando RR, Koranne KP, Barker CM. AMPLATZER Septal Occluder failure resulting in paradoxical cerebral embolism. Tex Heart Inst J. 2012;39(5):647–652. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23109759.

22. Белопасова АВ, Добрынина ЛА, Чечеткин АО, Каршиева АР, Ананьева ЛЮ, Пушкина ДС. Дефекты межпредсердной перегородки: роль в развитии нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):142–146. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-6-142-146.

23. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, Bozkurt B, Broberg CS, Colman JM et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(14):698–800. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000603.