Новый взгляд на классификацию желчнокаменной болезни

Учитывая новые возможности диагностики с применением эндоультрасонографии, авторы предлагают дополнить дефиницию «желчнокаменная болезнь» (ЖКБ), а именно рассматривать ее как хроническое заболевание гепатобилиарной системы, при котором наблюдается образование не только камней в желчных путях, но и микрохолелитиаза (микрохолецисто- и/или микрохоледохолитиаза), а также билиарного сладжа. В статье обсуждается проект новой классификации ЖКБ, критерии диагностики, особенности клинического течения различных стадий ЖКБ. Одним из перспективных подходов в лечении ЖКБ, который позволяет уменьшить риск прогрессирования и развития осложнений заболевания на всех его стадиях, а также после холецистэктомии, является применение фиксированной комбинации глицирризиновой и урсодезоксихолевой кислоты. На основании анализа имеющихся научных публикаций и собственного клинического опыта в данной проблемной статье обсуждается проект новой классификации ЖКБ, основанный на новых методах диагностики, который предлагается для рассмотрения специалистам терапевтического и хирургического профиля. В работе представлены критерии диагностики, особенности клинического течения различных стадий ЖКБ и обращается внимание на то, что уже при ЖКБ I стадии возможно развитие таких осложнений, как острый панкреатит и холангит. Дополнительно рассматривается вопрос внесения в классификацию ЖКБ раздела по различным состояниям после холецистэктомии. В статье приведены принципы фармакотерапии ЖКБ, основанные на патогенетических механизмах развития заболевания. Универсальным комбинированным препаратом является урсодезоксихолевая кислота, действие которой потенцируется при добавлении к ней глицирризиновой кислоты. Усовершенствование классификации ЖКБ, в т. ч. ее I стадии и состояния после холецистэктомии, необходимо для изучения особенностей клинической картины, прогноза в отношении формирования конкрементов и рисков осложнений, а также оптимизации лечебной тактики.

1. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Баранская ЕК, Охлобыстин АВ, Шульпекова ЮО, Трухманов АС и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(3):64–80. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-3-64-80.

2. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146–181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005

3. Ильченко АА. Болезни желчного пузыря и желчных путей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МИА; 2011. 880 с. Режим доступа: https://djvu.online/file/e1rPOssLLJk4i.

4. Żorniak M, Sirtl S, Beyer G, Mahajan UM, Bretthauer K, Schirra J et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023;72(10):1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955.

5. Thevenot A, Bournet B, Otal P, Canevet G, Moreau J, Buscail L. Endoscopic ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Dig Dis Sci. 2013;58(8):2361–2368. doi:10.1007/s10620-013-2632-y

6. Quispel R, Schutz HM, Hallensleben ND, Bhalla A, Timmer R, van Hooft JE et al. Do endosonographers agree on the presence of bile duct sludge and the subsequent need for intervention? Endosc Int Open. 2021;9(6):E911–E917. https://doi.org/10.1055/a-1452-8919.

7. Fujita N, Yasuda I, Endo I, Isayama H, Iwashita T, Ueki T et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. J Gastroenterol. 2023;58(9):801–833. https://doi.org/10.1007/s00535-023-02014-6.

8. Meeralam Y, Al-Shammari K, Yaghoobi M. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Gastrointest Endosc. 2017;86(6):986–993. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.06.009.

9. Авалуева ЕБ, Карпенко АК, Серкова МЮ, Сажина ИВ, Бакулин ИГ, Ситкин СИ. Магнитно-резонансная томография и другие методы медицинской визуализации в диагностике желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;(12):28–34. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-196-12-28-34.

10. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420–1429. e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.033.

11. Минушкин ОН, Топчий ТБ, Бурдина ЕГ, Новоженова ЕВ, Тугова ЮЕ. Билиарный сладж как стадия желчнокаменной болезни: успехи и сложности лечения. Медицинский совет. 2020;(21):110–116. https://doi.org/10.21518/2079-701X2020-21-110-116.

12. Бакулин ИГ, Авалуева ЕБ, Серкова МЮ, Скворцова ТЭ, Селиверстов ПВ, Шевяков МА, Ситкин СИ. Билиарный сладж: патогенез, этиология и лекарственная терапия. Терапевтический архив. 2021;93(2):179–186. https://doi.org/10.26442/00403660.2021.02.200638.

13. Авалуева ЕБ, Ситкин СИ, Бакулин ИГ. Желчнокаменная болезнь и билиарный сладж: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. М.: Прима Принт; 2021. 100 с.

14. Wang JY, Wu SD. Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Liver Diseases. In: Liver Pathophysiology: Therapies and Antioxidants. Elsevier; 2017, pp. 767–779. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-804274-8.00055-2.

15. Кучерявый ЮА, Черемушкин СВ. Оценка терапевтической эффективности референтного препарата урсодезоксихолевой кислоты и его аналогов в растворении билиарного сладжа: метаанализ. Consilium Medicum. 2022;24(12):860–864. https://doi.org/10.26442/20751753.2022.12.201429.

16. Okoro N, Patel A, Goldstein M, Narahari N, Cai Q. Ursodeoxycholic acid treatment for patients with postcholecystectomy pain and bile microlithiasis. Gastrointest Endosc. 2008;68(1):69–74. https://doi.org/10.1016/j.gie.2007.09.046.

17. Райхельсон КЛ, Кондрашина ЭА, Пазенко ЕВ. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на симптомы и качество жизни пациентов с билиарным сладжем (исследование АУРА). РМЖ. 2024;(6):26–30. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Vliyanie_ursodezoksiholevoy_kisloty_na_simptomy_i_kachestvo_ghizni_pacientov_s_biliarnym_sladghem_issledovanie_AURA.

18. Губергриц НБ, Беляева НВ, Лукашевич ГМ, Фоменко ПГ, Бородий КН. Диагностика и лечение пациентов с билиарным сладжем как причиной панкреатита. Вестник клуба панкреатологов. 2021;(1):69–76. Режим доступа: https://elibrary.ru/qhsste.

19. Alvisi V, Tralli M, Loponte A, D’Ambrosi A, Pavani F, Ruina M. Ursodeoxycholic acid in the treatment of dyspeptic-painful disorders of biliary origin: report of a controlled multicenter study. Clin Ter. 1982;100(1):21–33. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6759007.

20. Hempfling W, Dilger K, Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid – adverse effects and drug interactions. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(10):963–972. https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.2003.01792.x.

21. Realini S, Reiner M, Frigerio G. Treatment of dyspeptic disorders, lithiasis and biliary dyskinesia with ursodeoxycholic acid. Analysis of a controlled multicenter study. Schweiz Med Wochenschr. 1980;110(22):879–880. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6996086.

22. Selyutina OY, Polyakov NE. Glycyrrhizic acid as a multifunctional drug carrier – From physicochemical properties to biomedical applications: A modern insight on the ancient drug. Int J Pharm. 2019;559:271–279. https://doi.org/10.1016/j.ijpharm.2019.01.047.

23. Мехтиев СН, Мехтиева ОА, Ибрагимова ЗМ, Ухова МВ, Волнухин АВ. Возможности комбинированной терапии у пациентов с функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди. Медицинский совет. 2021;(5):102–110. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-5-102-110.

24. Никитин ИГ, Волнухин АВ. Желчнокаменная болезнь: эпидемиологические данные, ключевые аспекты патогенеза и коморбидности, актуальные терапевтические мишени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(5):290–296. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Ghelchnokamennaya_bolezny_epidemiologicheskie_dannye_klyuchevye_aspekty_patogeneza_i_komorbidnosti_aktualynye_terapevticheskie_misheni.

25. Okus A, Tanrikulu Y, Gemici K, Alptekin H, Sevinç B. Effectiveness of ursode-oxycholic acid for the treatment of gall bladder stones and sludge in pregnant women. Ann Med Res. 2021;28(3):593–596. https://doi.org/10.5455/annalsmedres.2020.02.111.