Диетическое лечение и нутритивная поддержка детей при недостаточности питания: методологические подходы (лекция)

В лекции представлены определения недостаточности питания – от исторических до современных трактовок. Проведено сравнение диагнозов, представленных в МКБ-10 и МКБ-11, а также рассмотрены общепринятые диагностические критерии недостаточности питания. Даны определения квашиоркора, алиментарного маразма, кахексии и саркопении как основных тяжелых проявлений данного состояния. Лечение пациентов с дефицитом массы тела представлено в зависимости от степени тяжести и стадии заболевания с использованием современных продуктов энтерального питания. Подробно изложены методологические подходы к лечению пациентов с квашиоркором, алиментарным маразмом и маразматическим квашиоркором. Представлены нормы потребностей в основных нутриентах, жидкости и энергии для детей разных возрастных групп, а также современные и исторические формулы персонифицированного расчета энергоценности рациона. Для учета физиологических и патологических процессов в детском организме представлены коэффициенты пересчета основного обмена у ребенка. Описаны предпочтительные варианты пищевых белков, жиров и углеводов для детей с различной степенью нутритивного дефицита, в зависимости от особенностей их метаболизма. Дана классификация продуктов энтерального питания, а также варианты их применения в зависимости от тяжести нутритивного дефицита. Определены показания к проведению зондового питания – от использования временных питательных зондов до установки гастростомы. С патофизиологических позиций объяснены сроки перехода от питательного оро- или назогастрального зонда к гастростомии, а также рассмотрены возможные осложнения, возникающие при длительном стоянии питательного зонда. Лечение тяжелого нутритивного дефицита представлено отдельно для пациентов с квашиоркором, алиментарным маразмом и маразматическим квашиоркором. Современные подходы к лечению квашиоркора в последние годы претерпели изменения. Отмечен переход к использованию парентерального питания, обоснованы причины необходимости его применения, а также рассмотрены варианты продуктов для парентерального питания.

1. Шабалов НП. Детские болезни: 6-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер; 2011. Т. 1. 928 с. Режим доступа: https://gastroscan.ru/literature/pdf/shabalov-np_detskie_bolezni-2011.pdf.

2. Ткачева ОН, Тутельян ВА, Шестопалов АЕ, Котовская ЮВ, Стародубова АВ, Погожева АВ и др. Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста: клинические рекомендации. М.; 2020. 74 с. Режим доступа: https://rosagg.ru/wp-content/uploads/2020/12/pitanie.pdf.

3. Ровда ЮИ, Миняйлова НН, Строева ВП, Никитина ЕД. Белковоэнергетическая недостаточность (БЭН) у детей (лекция). Мать и дитя в Кузбассе. 2021;2(2):40–51. Режим доступа: https://mednauki.ru/index.php/MD/article/view/574. Rovda YuI, Minyaylova NN, Stroeva VP, Nikitina ED. Protein-energy malteness (PEM) in children (lecture). Mother and Baby in Kuzbass. 2021;2(2):40–51. (In Russ.) Available at: https://mednauki.ru/index.php/MD/article/view/574.

4. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):460–481. https://doi.org/10.1177/0148607113479972.

5. Баранов АА, Тутельян ВИ, Чумакова ОВ, Фисенко АП, Никитюк ДБ, Намазова-Баранова ЛС и др. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.; 2024. Режим доступа: https://praesens.ru/rubricator/klinicheskie-rekomendatsii/7e8c59d0-1cb8-4cc7-9cfe-1fcefb0216f5/.

6. Звонкова НГ, Боровик ТЭ, Скворцова ВА, Фисенко АП, Бушуева ТВ, Лукоянова ОЛ и др. Недостаточность питания у детей первого года жизни (в рамках новой редакции «Программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»). Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020;99(2):190–198. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-2-190-198. Zvonkova NG, Borovik TE, Skvortsova VA, Fisenko AP,

7. Bouma S. Diagnosing Pediatric Malnutrition: Paradigm Shifts of Etiology – Related Definitions and Appraisal of the Indicators. Nutr Clin Pract. 2017;32(1):52–67. https://doi.org/10.1177/0884533616671861.

8. Петеркова ВА, Безлепкина ОБ, Болотова НВ, Богова ЕА, Васюкова ОВ, Гирш ЯВ и др. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». Проблемы эндокринологии. 2021;67(5):67–83. https://doi.org/10.14341/probl12802.

9. Петеркова ВА, Нагаева ЕВ, Ширяева ТЮ. Оценка физического развития детей и подростков: методические рекомендации. М.; 2017. 55 с. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/037/250/original/МР_Оценка_Физ_развития_детей.pdf?1518106827.

10. Сорокина ЛД, Марченко ЕА, Завьялова АН, Новикова ВП, Хавкин АИ. Квашиоркор: патофизиологические аспекты и пути решения проблемы. Вопросы детской диетологии. 2022;20(6):71–80. https://doi.org/10.20953/1727-5784-2022-6-71-80.

11. Titi-Lartey OA, Gupta V. Severe Acute Malnutrition: Recognition and Management of Marasmus and Kwashiorkor. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559224.

12. Иванов ДО, Новикова ВП, Завьялова АН, Лисица ИА (ред.). Недостаточность питания у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2025. 480 с. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/tjteyz.

13. Тутельян ВА, Никитюк ДБ, Аксенов ИВ, Батурин АК, Бессонов ВВ, Воробьева ВМ и др. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. М.; 2021. 72 с. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=18979.

14. Ferrer M, Anthony TG, Ayres JS, Biffi G, Brown JC, Caan BJ et al. Cachexia: A systemic consequence of progressive, unresolved disease. Cell. 2023;186(9):1824–1845. https://doi.org/10.1016/j.cell.2023.03.028.

15. Завьялова АН, Новикова ВП, Яковлева МН. Саркопения у детей: лекция. Медицинский совет. 2024;18(1):245–253. https://doi.org/10.21518/ms2023-470.

16. Завьялова АН, Новикова ВП, Кликунова КА. Нутритивный статус и проблемы при кормлении у детей с дисфагией и детским церебральным параличом, находящихся в разных социальных условиях. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;198(2):21–29. Режим доступа: https://www.nogr.org/jour/article/view/1865.

17. Завьялова АН, Новикова ВП, Кликунова КА, Гавщук МВ, Лисовский ОВ. Способ диагностики саркопении. Патент RU 044862 B1, 06.10.2023. Режим доступа: https://elibrary.ru/jsdorq.

18. Завьялова АН, Новикова ВП, Яковлева МН. Саркопения у детей с детским церебральным параличом: факторы риска и критерии диагностики (пилотное исследование). Профилактическая и клиническая медицина. 2024;(1):14–24. Режим доступа: https://profclinmed.szgmu.ru/PIK_1-2024.pdf.

19. Завьялова АН, Новикова ВП, Яковлева МН, Фирсова ЛА. Реестр пациентов с capкопенией детского возраста. Регистрация базы данных RU 2023620963, 22.03.2023. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/sjnsli.

20. Боровик ТЭ, Ладодо КС (ред.). Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей. 2-е изд. М.: МИА; 2015. 720 с. Режим доступа: https://thelib.net/3310707-klinicheskaja-dietologijadetskogo-vozrasta-rukovodstvo-dlja-vrachej.html.

21. Самаль ТН, Украинцев СЕ. Гипотрофия у детей раннего возраста: клиника, диагностика, современные подходы к лечению. Минск: БГМУ; 2004. 20 с. Режим доступа: https://medby.narod.ru/student/BSMU/2004/338388.doc.

22. Пугаев АВ, Ачкасов ЕЕ. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке. М.: Профиль; 2007. 85 с. Режим доступа: https://elibrary.ru/qkpxhd.

23. Хлебовец НИ. Гипотрофии у детей раннего возраста. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2005;(3):205–208. Режим доступа: http://elib.grsmu.by/handle/files/24835.

24. Завьялова АН, Гостимский АВ, Лисовский ОВ, Гавщук МВ, Карпатский ИВ, Погорельчук ВВ, Миронова АВ. Энтеральное питание в паллиативной медицине у детей. Педиатр. 2017;8(6):105–113. https://doi.org/10.17816/PED86105-113.

25. Новикова ВП, Гурова ММ, Завьялова АН, Маталыгина ОА, Богданова НМ, Яковлева МН и др. Навигатор по продуктам питания детей раннего возраста. В: Навигатор по специализированным продуктам для кормящих женщин и детским формулам для вскармливания детей от рождения до 3 лет. СПб.: СПбГПМУ; 2022. Т. 1. 672 с. Режим доступа: https://elibrary.ru/gfezjv.

26. Афончиков ВС, Беликов ВЛ, Дмитриев АВ, Ерпулева ЮВ, Кучер АГ, Лапицкий АВ и др. Руководство по клиническому питанию. 4-е изд., обновл. и перераб. СПб.: Арт-Экспресс; 2023. 556 с. Режим доступа: https://elibrary.ru/ebqwlh.

27. Хорошилов ИЕ. Энтеральное питание как метод профилактики и лечения недостаточности питания. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2008;(2):49–53. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consilium-medicum/cm2008/gastro2008_pril/gastro2008_2_pril/enteralnoe-pitanie-kak-metod-profilaktikii-lecheniya-nedostatochnosti-pitaniya/.

28. Хорошилов ИЕ, Панов ПБ. Клиническая нутрициология. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2009. 279 c. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/qlwauf.

29. Луфт ВМ, Лапицкий АВ, Сергеева АМ. Энтеральные питательные смеси в паллиативной медицине: возможности дифференцированного выбора. Паллиативная медицина и реабилитация. 2021;(2):9–14. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/xeuwpo.

30. Ерпулева ЮВ. Клиническое питание у детей. М.; 2023.144 с. https://doi.org/10.33029/9704-7972-8-KLIN-2023-1-144.

31. Ерпулева ЮВ, Лекманов АУ, Грибакин СГ, Рыжов ЕА, Табакина ТЕ. Современные технологии энтерального питания у тяжелобольных детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014;4(1):80–87. Режим доступа: https://elibrary.ru/sfzcxl.

32. Петриков СС, Хубутия МШ, Попова ТС (ред.). Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023. 1168 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970472774.html.

33. Schofiеld W.N. Prеdicting basal metabolic ratе, nеw standards and rеviеw of prеvious work. Hum Nutr Clin Nutr. 1985;39(1):5–41.

34. Marino L, Meyer R, Kruizenga H, Wierdsma N. Diet Pocket Guide. Paediatrics. Amsterdam: VU Universaty Press; 2019. 349 p.

35. Kleinman RE, Greer FR (eds.). Pediatric Nutrition. 8th ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2020. 1731 p. Available at: https://psv4.userapi.com/s/v1/d/0EZsSCOQ0XIKfwihp-hImQ85rRn1HNAh93NLIhdqXbqRgAQsDQJvE1hMNp8613WpCperGqYZOKrZ6KuboRCMA4LACGbn44BoZUrI_KUxyS-qk-P/Pediatric_Nutrition_Kleinman_8_ed_2019.pdf.

36. Николаев ДВ, Щелыкалина СП. Биоимпедансный анализ состава тела человека. В: Берестень НФ, Сандриков ВА, Федорова СИ (ред.). Функциональная диагностика: национальное руководство. М.: ГЭОТАРМедиа; 2023. С. 409–411. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/sbadsh.

37. Burrin DG, Davis TA. Proteins and amino acids in enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7(1):79–87. https://doi.org/10.1097/00075197-200401000-00013.

38. Kulkarni B, Mamidi RS. Nutrition rehabilitation of children with severe acute malnutrition: Revisiting studies undertaken by the National Institute of Nutrition. Indian J Med Res. 2019;150(2):139–152. https://doi.org/10.4103/ijmr.IJMR_1905_18.

39. Cardino VN, Goeden T, Yakah W, Ezeamama AE, Fenton JI. New Perspectives on the Associations between Blood Fatty Acids, Growth Parameters, and Cognitive Development in Global Child Populations. Nutrients. 2023;15(8):1933. https://doi.org/10.3390/nu15081933.

40. Iddrisu I, Monteagudo-Mera A, Poveda C, Pyle S, Shahzad M, Andrews S, Walton GE. Malnutrition and Gut Microbiota in Children. Nutrients. 2021;13(8):2727. https://doi.org/10.3390/nu13082727.

41. Chen RY, Mostafa I, Hibberd MC, Das S, Mahfuz M, Naila NN et al. A Microbiota-Directed Food Intervention for Undernourished Children. N Engl J Med. 2021;384(16):1517–1528. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2023294.

42. Garrett WS. Microbial Nourishment for Undernutrition. N Engl J Med. 2021;384(16):1566–1567. https://doi.org/10.1056/NEJMe2104212.

43. Briend A, Friis H, Michaelsen K. A Microbiota-Directed Food Intervention for Undernourished Children. N Engl J Med. 2022;386(15):1483. https://doi.org/10.1056/NEJMc2110544.

44. Mostafa I, Ferdous J, Parvin I, Rahman HH, Saqeeb KN, Chisti MJ et al. A multicountry, randomized trial of three nutritional supplements on short-term and sustained anthropometric recovery in children 6–24 months of age with moderate wasting and acute illnesses: the NUTRIMAM study protocol. Trials. 2024;25(1):738. https://doi.org/10.1186/s13063-024-08390-5.

45. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, JonkersSchuitema C et al. ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clin Nutr. 2022;41(2):468–488. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.10.018.

46. Иванов ДО, Строкова ТВ, Камалова АА, Александрович ЮС, Таран НН, Завьялова АН и др. Диагностика и коррекция нутритивного статуса у детей с детским церебральным параличом. СПб.: СПбГПМУ; 2020. 100 с. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/nfrlbt.

47. Титова ОН, Строкова ТВ, Таран НН, Павловская ЕВ, Матинян ИА. Опыт коррекции пищевого статуса у детей с детским церебральным параличом: клиническое наблюдение. РМЖ. 2019;27(7):16–21. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Opyt_korrekcii_pischevogo_statusa_u_detey_s_detskim_cerebralynym_paralichom_klinicheskoe_nablyudenie/.

48. Пак ЛА, Макарова СГ, Фисенко АП, Кузенкова ЛМ, Чумбадзе ТР. Опыт организации питания пациентов с детским церебральным параличом в ходе комплексной реабилитации на базе федерального центра. Неврологический журнал имени Л.О. Бадаляна. 2020;1(2):100–111. Режим доступа: https://www.neuro-journal.ru/jour/article/view/22/22.

49. Маслова НА, Звонкова НГ, Боровик ТЭ, Фисенко АП, Кузенкова ЛМ, Черников ВВ и др. Организация нутритивной поддержки детей со спастическими формами детского церебрального паралича. Российский педиатрический журнал. 2022;25(1):4–11. https://doi.org/10.46563/1560-9561-2022-25-1-4-11.

50. Титова ОН, Таран НН, Строкова ТВ, Матинян ИА, Келейникова АВ, Павловская ЕВ. Оценка эффективности использования смеси на основе гидролизата сывороточного белка для нутритивной поддержки детей с детским церебральным параличом. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(5):282–289. https://doi.org/10.32364/2587-6821-2020-4-5-282-289.

51. Камалова АА, Рахмаева РФ, Ахмадуллина ЭМ, Басанова ЛИ. Оценка эффективности коррекции нутритивного статуса у детей с детским церебральным параличом. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021;66(4):135–140. https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-4-135-140.

52. Romano C, van Wynckel M, Hulst J, Broekaert I, Bronsky J, Dall’Oglio L et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65(2):242–264. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001646.

53. Gramlich L, Hurt RT, Jin J, Mundi MS. Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. Nutrients. 2018;10(8):1020. https://doi.org/10.3390/nu10081020.

54. Scarpato E, Staiano A, Molteni M, Terrone G, Mazzocchi A, Agostoni C. Nutritional assessment and intervention in children with cerebral palsy: a practical approach. Int J Food Sci Nutr. 2017;68(6):763–770. https://doi.org/10.1080/09637486.2017.1289502.

55. Лейдерман ИН, Грицан АИ, Заболотских ИБ, Ломидзе СВ, Мазурок ВА, Нехаев ИВ и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;(3):5–21. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-5-21.

56. Луфт ВМ, Тявокина ЕЮ, Сергеева АМ, Лапицкий АВ. Рефидинг-синдром и его профилактика у больных нервной анорексией. Consilium Medicum. 2021;23(2):144–147. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consilium-medicum/cm2021/cm2021_2_nevro/refiding-sindrom-i-ego-profilaktika-u-bolnykh-nervnoy-anoreksiey/.

57. Лисица ИА, Александрович ЮС, Завьялова АН, Лисовский ОВ, Новикова ВП, Погорельчук ВВ. Особенности синдрома возобновленного питания у пациентов педиатрических ОРИТ (обзор литературы). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2024;21(5):97–107. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2024-21-5-97-107.

58. Dipasquale V, Cucinotta U, Romano C. Acute Malnutrition in Children: Pathophysiology, Clinical Effects and Treatment. Nutrients. 2020;12(8):2413. https://doi.org/10.3390/nu12082413.

59. Aliyu I, Ibrahim HU, Idris U, Michael GC, Ibrahim UA , Mohammed A et al. The clinical profile and outcome of children with acute malnutrition in a tertiary health center in North-West Nigeria: A 1-year retrospective review. J Clin Sci. 2020;17(4):120–126. https://doi.org/10.4103/jcls.jcls_55_19.

60. Лисица ИА, Завьялова АН, Игнатова ПД, Макарова ТЮ. Микробиом пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обзор литературы. Университетский терапевтический вестник. 2024;6(3):5–18. https://doi.org/10.56871/UTJ.2024.67.59.001.

61. Nel E, Lombard M. Ready-to-use therapeutic foods for the treatment of malnourished children and infants. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021;24(3):276–280. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000747.

62. Imdad A, Rogner JL, François M, Ahmed S, Smith A, Tsistinas OJ et al. Increased vs. Standard Dose of Iron in Ready-to-Use Therapeutic Foods for the Treatment of Severe Acute Malnutrition in a Community Setting: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2022;14(15):3116. https://doi.org/10.3390/nu14153116.

63. Pham TP, Alou MT, Golden MH, Million M, Raoult D. Difference between kwashiorkor and marasmus: Comparative meta-analysis of pathogenic characteristics and implications for treatment. Microb Pathog. 2021;150:104702. https://doi.org/10.1016/j.micpath.2020.104702.

64. Verrest L, Wilthagen EA, Beijnen JH, Huitema ADR, Dorlo TPC. Influence of Malnutrition on the Pharmacokinetics of Drugs Used in the Treatment of Poverty-Related Diseases: A Systematic Review. Clin Pharmacokinet. 2021;60(9):1149–1169. https://doi.org/10.1007/s40262-021-01031-z.

65. Wyart E, Bindels LB, Mina E, Menga A, Stanga S, Porporato PE. Cachexia, a Systemic Disease beyond Muscle Atrophy. Int J Mol Sci. 2020;21(22):8592. https://doi.org/10.3390/ijms21228592.

66. Bizuneh FK, Tolossa T, Bekonjo NE, Wakuma B. Time to recovery from severe acute malnutrition and its predictors among children aged 6–59 months at Asosa general hospital, Northwest Ethiopia. A retrospective follow up study. PLoS ONE. 2022;17(8):e0272930. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0272930.

67. Otiti MI, Allen SJ. Severe acute malnutrition in low-and middle-income countries. Paediatr Child Health. 2021;31(8):301–307. https://doi.org/10.1016/j.paed.2021.05.001.

68. Завьялова АН. Питание детей с неврологической патологией. Медицина: теория и практика. 2020;4(1):42–51. Режим доступа: https://ojs3.gpmu.org/index.php/med-theory-and-practice/article/view/446.

69. Лисица ИА, Александрович ЮС, Завьялова АН, Лисовский ОВ, Разумов СА. Дисфагия у пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии (обзор литературы). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023;20(6):97–105. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2023-20-6-97-105.

70. Maru Y, Tamiru D, Baye K, Chitekwe S, Kifle YG, Lailou A, Belachew T. Comparing time to recovery in wasting treatment: simplified approach vs. standard protocol among children aged 6–59 months in Ethiopia-a cluster-randomized, controlled, non-inferiority trial. Front Pediatr. 2024;12:1337370. https://doi.org/10.3389/fped.2024.1337370.

71. Nel E. Severe acute malnutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21(3):195–199. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000465