16 августа 2014 г. вступил в силу новый перечень ЛС для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету. Ранее действовавший с 2005 г. список отменен.

На вопросы читателей отвечает Алексей Валентинович Панов, управляющий ООО «Центр медицинского права», руководитель Омского регионального отделения Ассоциации медицинских юристов.

Частота наступления незапланированной беременности остается достаточно высокой во всем мире. Около 35-50% всех беременностей являются нежелательными, с более высокой долей среди подростков и молодых женщин, принадлежащих к определенным расовым и этническим меньшинствам или с низким уровнем образования и дохода. При этом приблизительно половина этих женщин не использовала никаких методов контрацепции [1]. В связи с этим задача акушеров-гинекологов всех стран - вести просветительную работу среди женщин всех возрастных групп, а также адекватно подбирать метод контрацепции в каждом отдельном случае.

Немногие проблемы в области гинекологической эндокринологии привлекают к себе столько внимания со стороны больных и медицинского персонала, как нарушения менструального цикла. Это неудивительно. Четкий менструальный ритм и нормальные месячные отражают общее здоровье, здоровье репродуктивной системы, возможность зачатия и рождения ребенка [1], т. е. те характеристики, которые необходимы для женской самоидентификации и комфортного психологического статуса.

Одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии является проблема невынашивания беременности. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, частота указанной патологии, по данным ВОЗ, колеблется в пределах от 5 до 30% от общего числа беременностей, а в некоторых группах доходит до 55% [1, 2]. За последние пять лет отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты спонтанного прерывания беременности [2]. В России ежегодно теряется каждая 5-я желанная беременность. Риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и составляет 36-38% после 2 предшествующих самопроизвольных выкидышей, а после 3 достигает 40-45% [1, 3]. Повышение рождаемости в Российской Федерации является одной из стратегических целей обеспечения национальной безопасности [4].

Сегодня в России сложилась тяжелая ситуация со здоровьем и благополучием подростков и молодежи, обусловленная несостоятельностью взрослых членов семьи и ближайшего окружения передать опыт предыдущих поколений и ответить на специфические вопросы, а также дефицитом здоровьесберегающих социально-педагогических, психологических и медицинских услуг [1].

Частота и значимость отсроченных и отдаленных осложнений после искусственных абортов обуславливают проведение постабортной реабилитации. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о целесообразности применения оральных контрацептивов для профилактики отрицательных последствий аборта, что обусловлено не только их надежным контрацептивным эффектом, но и способностью к адекватной реабилитации функционирования оси гипоталамус - гипофиз путем коррекции гормонального профиля и нивелирования гормональных колебаний, а также наличием лечебных эффектов, особенно трехфазных комбинированных оральных контрацептивов.

Миома матки была, есть и остается самым распространенным гинекологическим заболеванием. По частоте постановки диагноза миома уступает лишь воспалительным болезням гениталий. Однако, учитывая, что последние оказываются корректно верифицированными только у одной трети пациенток, мы настаиваем на абсолютном первенстве миомы. Статистика это подтверждает: лейомиома диагностируется у 20-40% женщин репродуктивного возраста [1].

В обзоре обсуждаются причины низкого использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у женщин в постменопаузе, результаты последних доказательных исследований, подтверждающих благоприятный профиль пользы/риска при применении МГТ у женщин в возрасте 50-59 лет и/или при продолжительности постменопаузы менее 10 лет, а также возможности минимизации рисков этой терапии.

Рост заболеваемости гормонозависимых заболеваний органов женской репродуктивной системы (ОЖРС) обуславливает поиск новых эффективных алгоритмов ранней диагностики начальных форм эндометриоза, гиперплазии эндометрия и миомы матки, т. к. именно сочетанная патология требует ранней терапии и индивидуального подхода к больной.

Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности [2, 3, 5, 9]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных родах [6, 8]. Дети, рожденные с массой тела менее 1 500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные с массой тела более 2 500 г [7].

В статье на большом клиническом материале (19 311 беременных) проведен анализ течения беременности и показаний к родоразрешению путем кесарева сечения. Сопоставлена частота оперативных родов при экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях беременности с перинатальной смертностью. Показано, при каких акушерских ситуациях возможно снижение частоты кесарева сечения без увеличения при этом перинатальной смертности.

Согласно действующему в нашей стране с 2012 г. определению ранние потери беременности классифицируются до 21 нед. и 6 дней беременности, с 22 до 37 нед. регистрируются преждевременные роды. Подобный международный подход к регистрации перинатальной смертности требует предотвращения осложнений, начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка.

Железодефицитные состояния (ЖДС) обусловлены нарушениями метаболизма железа в организме вследствие его недостатка и проявляющиеся клиническими и лабораторными признаками дефицита железа, выраженность которых зависит от стадии заболевания.

Еще в 1630 г. Джахан-шах построил знаменитый дворец «Тадж-Махал» в память своей жены Мумтаз, которая умерла вследствие послеродового массивного кровотечения при рождении ее четырнадцатого ребенка [1]. И до сегодняшнего дня кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест среди различных акушерских осложнений. Особое значение имеют массивные коагулопатические жизнеугрожающие кровотечения, сопровождающиеся кровопотерей более 1,5% от массы тела или более 30% объема циркулирующей крови.

Невынашивание беременности характеризуется множеством различных факторов, обусловливающих его развитие, среди которых особое место занимает дефицит магния, вследствие полипатогенетического влияния и механизма. Согласно результатам многочисленных исследований препараты магния являются эффективным средством в комплексной терапии невынашивания беременности, оказывая влияние на ключевые патогенетические звенья. Профилактику невынашивания беременности следует проводить с тщательным выявлением и устранением причин невынашивания, обследованием и проведением реабилитации женщин вне беременности.

Демографическая ситуация в стране во многом зависит от состояния здоровья женщин, качества медицинской помощи им при подготовке к беременности, в течение беременности и при родоразрешении с последующим контролем за развитием и здоровьем ребенка. Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики.

Тромботические осложнения являются наиболее серьезными, потенциально смертельными осложнениями вспомогательных репродуктивных технологий, которые в большинстве случаев связаны с синдромом гиперстимуляции яичников. В статье описаны современные аспекты патогенеза синдрома гиперстимуляции яичников, патогенез тромбоэмболических осложнений и значение генетических и приобретенных тромбофилий для их развития, методики оценки факторов риска тромботических осложнений перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий и рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у женщин, включенных в программы ЭКО.

Бактериальный вагиноз - это полимикробный клинический синдром, для которого характерно замещение физиологической лактобациллярной микрофлоры влагалища спектром других микроорганизмов, главным образом анаэробных. Многочисленные исследования показали, что ключевыми компонентами микробиоты влагалища при БВ являются Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. A. vaginae - труднокультивируемые бактерии, и их ассоциация с БВ была описана относительно недавно с использованием молекулярных методов. Показано, что эти бактерии наряду с G. vaginalis вовлечены в формирование биопленок на эпителии влагалища. Для БВ характерна высокая частота рецидивирования, основными причинами которой, как полагают, являются резистентность ассоциированных с БВ бактерий к антимикробным препаратам, а также низкая восприимчивость биопленок к воздействию антибиотиков.

Главный метод специфической профилактики послеоперационных осложнений - назначение антибактериальных препаратов. Ингибиторозащищенные аминопенициллины являются основной группой антибиотиков, используемых в акушерской практике для профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Однократное предоперационное введение амоксициллин/клавуланата имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению назначений антибактериальной терапии в послеродовом периоде.

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей - проблема, с которой пациентки обращаются к врачам различных специальностей. По данным исследования SONAR, проведенного в 2005-2006 гг., к гинекологам обращаются 17% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, к урологам - 15%, к терапевтам - 11,4%, к провизорам - 4,3%, к врачам других специальностей - 12,3% пациенток. Не обращаются за помощью 40% больных, занимающихся самолечением. Отсутствие единых подходов к диагностике и лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей приводит к возникновению рецидивов у 48% больных.

Воспалительные заболевания органов малого таза - это инфекционные заболевания различной этиологии, которой подвержены в первую очередь молодые сексуально активные женщины. Диагноз обычно ставится клинически, поскольку нет единого теста, по которому было бы возможно провести дифференциальный диагноз. Однако независимо от характера клинического течения наличие подтвержденного диагноза воспалительных заболеваний малого таза требует адекватного лечения, включая иммуномодулирующие средства.

Гонококковая и хламидийная инфекции относятся к наиболее распространенным во всем мире инфекциям, передаваемым половым путем. Ежегодно в мире регистрируется 250 млн новых случаев гонореи и 90 миллионов новых случаев урогенитального хламидиоза [21].

Вульвовагинальная атрофия - одно из наиболее драматичных и нежелательных проявлений дефицита эстрогенов. 77% женщин считают неудобным обсуждать ее симптомы с врачом. Повышение качества диагностики этого состояния является первым шагом для своевременного назначения лечения с доказанной эффективностью и улучшения качества жизни женщины на фоне гипоэстрогении, в т. ч. в постменопаузе.

Данный обзор продолжает серию публикаций о хорошо известных «классических» антимикробных препаратах, использование которых в клинической практике приобретает новый смысл в свете стремления ограничить глобальный рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам. Так, например, доксициклин показан при не теряющих значимости инфекциях, передаваемых половым путем, воспалительных заболеваниях органов малого таза, инфекциях нижних дыхательных путей, некоторых инфекциях кожи, периодонтите. Препарат остается по-прежнему актуальным и для решения сложных вопросов профилактики и терапии ряда зоонозов (в т. ч. особо опасных инфекций) и трансмиссивных заболеваний, что делает его стратегически важным продуктом для здравоохранения.

Бессимптомная бактериурия является распространенным состоянием и встречается у 5-10% беременных женщин. При отсутствии терапии в 20-40% случаев развивается острый пиелонефрит, что является грозным осложнением и может выраженно осложнить течение беременности. Стандартным методом диагностики бессимптомной бактериурии является бактериологическое исследование мочи. Посев мочи, выполненный в первом триместре беременности, позволяет выявить около 80% случаев наличия бессимптомной бактериурии. Наиболее часто причиной бессимптомной бактериурии являются грамотрицательные штаммы. В статье рассмотрены современные подходы к антибактериальной и альтернативной терапии бессимптомной терапии беременных. На сегодняшний день бессимптомная бактериурия беременных остается распространенной проблемой. Терапия данного состояния требует осторожного и правильного выбора препарата, что обусловлено прежде всего возможным риском для плода. Применение принципов терапии, основанных на рекомендациях ведущих профессиональных ассоциаций мира, позволит безопасно и эффективно элиминировать бактерии и предотвращать развитие грозных осложнений. Требуется проведение дополнительных широкомасштабных исследований для изучения эффективности применения альтернативных видов лечения бессимптомной бактериурии беременных.

Грудное вскармливание - единственный способ получать младенцу с молоком матери все необходимые питательные вещества и иммунную защиту в течение первого года жизни. Однако из роддома каждая вторая мама выписывается с трещиной сосков или с угрозой образования трещин сосков.

Предлагается методика антенатального прогнозирования постгипоксических нарушений сердечнососудистой системы у новорожденных детей по содержанию в крови их матерей в 3-м триместре беременности показателей конечных метаболитов оксида азота (нитритов) и молекул средней массы. Женщинам группы риска формирования патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных, имеющим уровень нитрит-ионов ниже 5,92 мкмоль/л или выше 10,30 мкмоль/л, назначается препарат янтарной кислоты (Лимонтар®), применение которого способствует нормализации вышеуказанных показателей, что приводит к снижению частоты кардиальных нарушений у новорожденных в 2,5 раза.

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является состояние здоровья детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. В ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» действует система оказания медицинской помощи глубоконедоношенным детям с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Модель абилитации глубоконедоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы должна включать организационные структуры территориального и межтерриториального уровня, алгоритм их взаимодействия, комплекс способов прогнозирования, ранней диагностики нарушений здоровья, поэтапных мероприятий по максимальному восстановлению нарушенных функций и предупреждению инвалидности и разработку новых методов терапии, в частности применения нейропептида Семакс у детей с гипоксически-ишемическими расстройствами.