Обесогенная артериальная гипертензия: от патогенеза к алгоритму деэскалации антигипертензивной терапии на фоне снижения массы тела, индуцированного приемом инкретиномиметиков

Неинфекционная пандемия ожирения неразрывно связана с развитием специфического клинического фенотипа – обесогенной артериальной гипертензией (АГ). Ее патогенез носит комплексный характер и обусловлен не только механической компрессией почек (концепция «жировой почки»), но и гиперактивацией ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной систем, а также системным воспалением и выраженной эндотелиальной дисфункцией. Внедрение в широкую клиническую практику таких препаратов, как инкретиномиметики семаглутид и тирзепатид, радикально изменило парадигму метаболической терапии. Помимо выраженного вес-снижающего эффекта, данные инновационные препараты обладают существенным антигипертензивным потенциалом за счет опосредованных потерей веса и прямых тканевых эффектов, таких как усиление натрийуреза и прямая вазодилатация, которые часто проявляются задолго до значимого снижения индекса массы тела. В связи с этим продолжение приема исходной многокомпонентной антигипертензивной терапии (АГТ) в прежних дозировках в условиях активной потери массы тела, индуцированной этими препаратами, трансформируется в серьезный источник ятрогенного риска. У пациентов стремительно возрастает вероятность развития тяжелой гипотензии, ортостатической непереносимости, снижения перфузии органов и травматических падений. В настоящей публикации на основе глубокого обзора современной литературы и собственного клинического опыта разработан адаптированный 5-этапный алгоритм безопасной деэскалации АГТ пациентов, которым инициирована терапия инкретиномиметиками. В основе предложенного алгоритма лежит концепция «обратных рекомендаций» – плановая, пошаговая отмена медикаментов в порядке, строго обратном классическим схемам инициации лечения. В работе определены четкие клинические и антропометрические триггеры деэскалации, установлена строгая иерархия отмены антигипертензивных препаратов (начиная с диуретиков и альфа-блокаторов) и тактика пошагового снижения их дозировок. Для практического применения предложены удобные чек-листы, которые призваны обеспечить системный мониторинг и безопасность пациента, минимизировать лекарственное бремя и способствовать оптимизации минимально достаточной терапии или даже достижению полной клинической ремиссии обесогенной АГ.

1. Кобалава ЖД, Конради АО, Недогода СВ, Шляхто ЕВ, Арутюнов ГП, Баранова ЕИ и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6117. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-6117.

2. Демидова ТЮ, Грицкевич ЕЮ. Ожирение и артериальная гипертензия: механизмы и возможности управления. FOCUS Эндокринология. 2020;(1):52–59. https://doi.org/10.47407/ef2020.1.1.0007.

3. Чумакова ГА, Кузнецова ТЮ, Дружилов МА. Многоликость артериальной гипертензии при ожирении. Российский кардиологический журнал. 2023;28(4):5360. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5360.

4. Баланова ЮА, Драпкина ОМ, Куценко ВА, Имаева АЭ, Концевая АВ, Муромцева ГА и др. Ожирение в российской популяции в период пандемии COVID-19 и факторы, с ним ассоциированные. Данные исследования ЭССЕ-РФ3. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3793. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3793.

5. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res. 2015;116(6):991–1006. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.305697.

6. Parvanova A, Reseghetti E, Abbate M, Ruggenenti P. Mechanisms and treatment of obesity-related hypertension. Clin Kidney J. 2024;17(1):sfad282. https://doi.org/10.1093/ckj/sfad282.

7. Dreher L, Kylies D, Danser AHJ, Wenzel UO. Incretin-Based Therapies: A Paradigm Shift in Blood Pressure Management? Hypertension. 2025;82(7):1167–1174. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.125.25112.

8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2032183.

9. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Lingvay I et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389:2221–2232. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563.

10. Calvarysky B, Dotan I, Shepshelovich D, Leader A, Diker Cohen T. Drug-Drug Interactions Between Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Oral Medications: A Systematic Review. Drug Saf. 2024;47(5):439–451. https://doi.org/10.1007/s40264-023-01392-3.

11. Schiavon CA, Ikeoka D, Santucci EV, Santos RN, Damiani LP, Cavalcanti AB et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension: the GATEWAY randomized trial. Circulation. 2018;137(11):1132–1142. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130.

12. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.

13. Салухов ВВ, Галстян ГР, Халимов ЮШ, Бакулин ИГ, Черкашин ДВ, Шадричев ФЕ и др. Практическое применение семаглутида: от доказательных исследований к экспертным решениям. Медицинский совет. 2025;19(6):14–29. https://doi.org/10.21518/ms2025-185.

14. Page IH. Pathogenesis of arterial hypertension. JAMA. 1949;140(5):451–458. https://doi.org/10.1001/jama.1949.02900400005002.

15. Rajagopalan S, Brook RD, Münzel T. Environmental Hypertensionology and the Mosaic Theory of Hypertension. Hypertension. 2025;82(4):561–572. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.18733.

16. Ricci MA, Scavizzi M, Ministrini S, De Vuono S, Pucci G, Lupattelli G. Morbid obesity and hypertension: the role of perirenal fat. J Clin Hypertens. 2018;20(10):1430–1437. https://doi.org/10.1111/jch.13370.

17. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity, kidney dysfunction and hypertension: mechanistic links. Nat Rev Nephrol. 2019;15(6):367–385. https://doi.org/10.1038/s41581-019-0145-4.

18. Hall ME, Omoto ACM, Hall JE. Obesity, Fatty Kidney, and Hypertension: Potential Role of Aldosterone. Hypertension. 2025;82(11):1822–1825. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.125.25627.

19. Shariq OA, McKenzie TJ. Obesity-related hypertension: a review of pathophysiology, management, and the role of metabolic surgery. Gland Surg. 2020;9(1):80–93. https://doi.org/10.21037/gs.2019.12.03.

20. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205–216. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206038.

21. Kennedy C, Hayes P, Cicero AFG, Dobner S, Le Roux CW, McEvoy JW et al. Semaglutide and blood pressure: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2024;45(38):4124–4134. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae564.

22. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM, le Roux CW, Sattar N, Aizenberg D et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2). Lancet. 2023;402(10402):583–594. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01200-X.

23. Liu L, Shi H, Xie M, Sun Y, Nahata MC. Efficacy and safety of tirzepatide versus placebo in overweight or obese adults without diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Pharm. 2024;46(6):1268–1280. https://doi.org/10.1007/s11096-024-01779-x.

24. Jastreboff AM, Kaplan LM, Frías JP, Wu Q, Du Y, Gurbuz S et al. Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – A Phase 2 Trial. N Engl J Med. 2023;389(6):514–526. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2301972.

25. le Roux CW, Steen O, Lucas KJ, Ekinci EI, Startseva E, Unseld A et al. Glucagon and GLP-1 receptor dual agonist survodutide for obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding phase 2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(3):162–173. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00356-X.

26. de Lemos JA, Linetzky B, le Roux CW, Laffin LJ, Vongpatanasin W, Fan L et al. Tirzepatide reduces 24-hour ambulatory blood pressure in adults with body mass index ≥ 27 kg/m²: SURMOUNT-1 ambulatory blood pressure monitoring substudy. Hypertension. 2024;81(4):e41–e43. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.22022.

27. Krumholz HM, de Lemos JA, Sattar N, Linetzky B, Sharma P, Mast CJ et al. Tirzepatide and blood pressure reduction: stratified analyses of the SURMOUNT-1 randomised controlled trial. Heart. 2024;110(19):1165–1171. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2024-324170.

28. Liu QK. Mechanisms of action and therapeutic applications of GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists. Front Endocrinol. 2024;15:1431292. https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1431292.

29. Farah LX, Valentini V, Pessoa TD, Malnic G, McDonough AA, Girardi ACC. The physiological role of glucagon-like peptide-1 in the regulation of renal function. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;310(2):F123–F127. https://doi.org/10.1152/ajprenal.00394.2015.

30. Kim M, Platt MJ, Shibasaki T, Quaggin SE, Backx PH, Seino S et al. GLP-1 receptor activation and Epac2 link atrial natriuretic peptide secretion to control of blood pressure. Nat Med. 2013;19(5):567–575. https://doi.org/10.1038/nm.3128.

31. Helmstädter J, Frenis K, Filippou K, Grill A, Dib M, Kalinovic S et al. Endothelial GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) Receptor Mediates Cardiovascular Protection by Liraglutide In Mice With Experimental Arterial Hypertension. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40(1):145–158. https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.313839.

32. Шамхалова МШ, Скляник ИА, Шестакова МВ. Нефропротективный потенциал агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1. Сахарный диабет. 2020;23(1):56–64. https://doi.org/10.14341/DM12379.

33. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, Ferrari R, Fox KM, Tardif JC et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet. 2016;388(10056):2142–2152. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31326-5.

34. Чазова ИЕ, Фомин ВВ, Разуваева МА, Вигдорчик АВ. Регистр резистентной артериальной гипертонии – РЕзистентная Гипертония АрТериАльная (РЕГАТА): программа исследования. Consilium Medicum. 2009;11(10):5–9. Режим доступа: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/92977.

35. Archer L, Koshiaris C, Lay-Flurrie S, Snell KIE, Riley RD, Stevens R et al. Development and external validation of a risk prediction model for falls in patients with an indication for antihypertensive treatment: retrospective cohort study. BMJ. 2022;379:e070918. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-070918.

36. Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age Ageing. 2020;49(5):806–813. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa028.

37. Brignole M, Rivasi G, Fedorowski A, Ståhlberg M, Groppelli A, Ungar A. Tests for the identification of reflex syncope mechanism. Expert Rev Med Devices. 2023;20(2):109–119. https://doi.org/10.1080/17434440.2023.2174428.

38. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486–493. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.077.

39. Sheppard JP, Burt J, Lown M, Temple E, Lowe R, Fraser R et al. Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Systolic Blood Pressure Control in Older Adults With Hypertension: The OPTiMISE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(20):2039–2051. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4871.

40. Park JH, Kim S, Seo HS, Song KY, Lee HH. Medication Adjustment After Bariatric and Metabolic Surgery: A Review of Current Evidence and Clinical Practice Trends. J Metab Bariatr Surg. 2025;14(3):193–201. https://doi.org/10.17476/jmbs.2025.14.3.193.

41. Abdin A, Bauersachs J, Abdelhamid M, Aktaa S, Al Ghorani H, Bayes-Genis A et al. Pharmacologic pitfalls in heart failure: a guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure. Eur J Heart Fail. 2025;27(5):760–782. https://doi.org/10.1002/ejhf.70087.

42. Chiang CH, Jaroenlapnopparat A, Colak SC, Yu CC, Xanthavanij N, Wang TH et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2025;169(5):1268–1281. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2025.06.003.

43. Stolfo D, Iacoviello M, Chioncel O, Anker MS, Bayes-Genis A, Braunschweig F et al. How to handle polypharmacy in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2025;27(5):747–759. https://doi.org/10.1002/ejhf.3642.

44. Koskinas KC, Van Craenenbroeck EM, Antoniades C, Blüher M, Gorter TM, Hanssen H et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement. Eur Heart J. 2024;45(38):4063–4098. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae508.