Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
Научно-практический рецензируемый журнал

«Медицинский совет» – рецензируемый профессиональный журнал для практикующих врачей различных специальностей. Каждый номер посвящен одному из разделов медицины. Особое внимание уделено таким клиническим дисциплинам как неврология, гастроэнтерология, бронхопульмонология, кардиология, эндокринология, акушерство и гинекология, педиатрия. В журнале публикуются оригинальные статьи, описания клинических случаях, материалы симпозиумов, клинические лекции, обзоры.

Авторами статей являются ведущие специалисты в соответствующих областях медицины.

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК РФ. Журнал включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), а так же размещен в следующих  библиотеках и базах данных:  Научная электронная библиотека (НЭБ), КиберЛенинка, РуконтИВИС, ResearchGate, Российская государственная библиотека (РГБ).

ISSN 2079-701X (Print)

ISSN 2658-5790 (Online)

Основан в 2007 году

Периодичность: 21 номер в год

Учредитель и издатель: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ»

История журнала:

Рецензируемый журнал «Медицинский совет» был создан в 2007 году, как политематическое издание для практикующих врачей поликлинического звена. Выходил 6 раз в год. Конкурентным преимуществом журнала стал его беспрецедентный для медицинских журналов тираж – более 20 000 экз. Такой тираж и наличие у издательства адресной базы лечебных учреждений позволили обеспечить врачей качественной информацией во всех регионах России от Калининграда до Владивостока.

В 2012 г. «Медицинский совет» выходил уже 12 раз в год. Начиная с 2012 г. наряду с политематическими номерами журнал стал издаваться и в виде специализированных выпусков к знаковым медицинским мероприятиям. В линейке номеров появились журналы, посвященные Кардиологии, Гастроэнтерологии, Неврологии, Гинекологии и другим темам.

С 2016 г. журнал выходит в количестве 21 выпусков в год, растет и его тираж, который на сегодняшний день достиг 40 000 экз. Тираж сертифицирован Бюро тиражного аудита АВС.

Текущий выпуск

№ 11 (2020)
Скачать выпуск PDF

КАРДИОЛОГИЯ

12-18 111
Аннотация

Введение. Прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на фоне сахарного диабета 2-го типа (СД2) хуже, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена. Риск неблагоприятного исхода в данной когорте больных остается высоким, несмотря на внедрение современных методов инвазивного лечения ОКС. Использование комплексных программ кардиореабилитации (КР) позволяет улучшить прогноз при ОКС у пациентов с СД2.
Цель исследования. Оценить влияние сахарного диабета (СД2) на отдаленный прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), подвергнутых трех- и двухэтапной КР.
Материалы и методы. В исследование включен 251 пациент, госпитализированный в отделение неотложной кардиологии с ОКС, из них 120 пациентов с СД2. Ведение ОКС осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов (2015, 2017 гг.). Всем пациентам проведено стандартное лабораторно-инструментальное обследование. Пациенты проходили этапы КР: стационарный, ранний стационарный реабилитационный и амбулаторно-поликлинический. Анализировали частоту сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда) и необходимость проведения экстренной хирургической реваскуляризации миокарда за 12 мес. у пациентов с ОКС, прошедших двух- (минуя ранний стационарный этап) или трехэтапную КР в группах с СД2 и без такового. Дополнительно анализировали достижение комбинированной конечной точки, включающей все перечисленные неблагоприятные исходы.
Результаты. Прогностические показатели в течение 12 мес. наблюдения после ОКС и прохождения трехэтапной КР в группах с СД2 и без него существенно не различались. Однако при прохождении двухэтапной КР после ОКС в группе пациентов с СД2 частота достижения комбинированной точки и экстренной хирургической реваскуляризации миокарда была выше по сравнению с пациентами без диабета.
Выводы. Доказана польза трехэтапной КР у пациентов с СД2 в виде снижения частоты достижения комбинированной конечной точки в течение 12 мес. после эпизода ОКС.

19-25 120
Аннотация

Введение. В структуре заболеваемости и смертности сердечно-сосудистые заболевания во всем мире занимают лидирующее место, среди них весомая часть представлена нарушениями сердечного ритма. Фибрилляция предсердий (ФП) – аритмия, которая представляет опасность развития тромбоэмболических осложнений, и ее лечение сопряжено с трудностями постоянной профилактической антикоагулянтной терапии.
Цель исследования. Провести анализ назначения антикоагулянтной терапии пациентам с ФП на региональном уровне.
Методы и результаты. Исследование включало 72 пациента с неклапанной формой ФП (от 41 до 82 лет) отделения нарушений ритма и проводимости ГБУЗ Республики Мордовия РКБ № 4 за 2019 г. В зависимости от формы ФП выделено три группы: первая – пациенты с постоянной формой (n = 22), вторая (n = 24) — с персистирующей формой, третья (n = 24) — с пароксизмальной формой. Оценивался риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и геморрагических по HAS-BLED. Все пациенты имели высокий риск тромбоэмболий (индекс более 2 баллов), что отражает наличие множества факторов риска и указывает на необходимость назначения оральных антикоагулянтов (ОАК). Согласно расчетам шкалы HAS-BLED, риск геморрагических осложнений у большинства пациентов был низкий (2 и менее баллов) – нет значимого повышения риска кровотечений, но необходим тщательный контроль. При анализе полученных результатов выявлено, что ОАК принимали только 54% пациентов, несмотря на то, что всем была показана терапия антикоагулянтами. При анализе историй пациентов, не принимавших антикоагулянты, было выявлено, что 23% пациентов, несмотря на рекомендации врача, отказались от приема препаратов, 47% отказ обосновали невозможностью контроля МНО и 30% не имели возможности приобрести дорогостоящие новые ОАК.
Вывод. Несмотря на рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, лишь 54% назначены оральные антикоагулянты.

26-31 79
Аннотация

Введение. Большинство пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной медицинской практике характеризуются сочетанием двух и более заболеваний и состояний, т. е. коморбидностью. Это предъявляет дополнительные требования к наблюдению и лечению данной категории больных.
Цель. Оценить факторы риска, структуру коморбидных состояний и выраженность психоэмоциональных расстройств у больных с инфарктом миокарда при различных формах фибрилляции предсердий.
Материалы и методы. Обследовано 138 больных (63 мужчины, 75 женщин), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» с диагнозом «инфаркт миокарда с фибрилляцией предсердий». В зависимости от формы фибрилляции предсердий больные были распределены на две группы: 1-ю составили 83 (60,1%) больных с пароксизмальной формой, 2-ю группу – 55 (39,9%) с постоянной формой. Обследование проводилось в первые трое суток нахождения больных в стационаре.
Результаты. У больных инфарктом миокарда с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в структуре факторов риска преобладает средняя степень никотиновой зависимости, опасное употребление алкоголя, высокое потребление поваренной соли и избыточная масса тела, а при постоянной форме фибрилляции предсердий регистрируется преимущественно слабая и высокая степень никотиновой зависимости, вредное употребление алкоголя и ожирение.
Вывод. У больных инфарктом миокарда с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий преобладающими факторами риска являются: опасное употребление алкоголя, высокое потребление поваренной соли и избыточная масса тела в сочетании с депрессивными расстройствами в виде субклинической и клинической депрессии, а при постоянной форме фибрилляции предсердий – высокая степень никотиновой зависимости и умеренно выраженные тревожные расстройства (субклинически и клинически выраженная тревога), что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий и решении экспертных вопросов.

32-44 90
Аннотация

Ревматоидный артрит является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Одной из приоритетных проблем современной кардиоревматологии является повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. У пациентов с ревматоидным артритом выражены традиционные кардиоваскулярные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (метаболический синдром, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, курение и гиподинамия) и генетическая предрасположенность. Определенное влияние оказывают и их специфические особенности: «липидный парадокс» и «парадокс ожирения».
Однако ведущую роль в заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите занимает хроническое воспаление как ключевой фактор развития прогрессирования атеросклероза и эндотелиальной дисфункции. В представленном обзоре рассмотрены влияние хронического воспаления и его медиаторов на традиционные кардиоваскулярные факторы риска и его самостоятельное значение в развитии ССЗ.
Определенное влияние на кардиоваскулярные факторы риска у пациентов с РА оказывает и лекарственная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты) основного заболевания. Проведенный обзор исследований по этой проблеме позволяет предполагать позитивное влияние фармакологического вмешательства при ревматоидном артрите на кардиоваскулярные факторы риска, их снижение до уровня, сопоставимого с популяциями пациентов, не страдающих ревматоидным артритом. Взаимодействие ревматологов, кардиологов и врачей первого контакта (терапевта и врача общей практики) в изучении механизмов развития атеросклероза у больных ревматоидным артритом позволит в реальной клинической практике разработать адекватные методы своевременной диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов ревматоидным артритом.

НЕВРОЛОГИЯ

45-52 87
Аннотация

Одной из главных причин обращения за медицинской помощью является миофасциальный синдром (МФС), проявляющийся локальным воспалением с элементами дегенеративных изменений в пораженной ткани, болью и мышечным спазмом за счет дисфункциональных нарушений в ноцицептивной системе, что приводит к снижению качества жизни. В настоящем обзоре подробно обсуждается этиопатогенез с учетом факторов, предрасполагающих к развитию МФС, которые подразделяются на анатомические, эргономические, медицинские и психосоциальные, а также приводятся диагностические критерии болевого МФС, включающие пять больших и три малых критерия, необходимых для постановки диагноза. Во второй части обзора рассмотрены показания, эффективность, безопасность и преимущества топических форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые оказывают умеренное влияние на боль, но обладают гораздо лучшим профилем безопасности из-за снижения системной абсорбции. Применение топических препаратов позволяет создать эффективную концентрацию препарата непосредственно в очаге поражения и избежать нежелательного системного воздействия. Эксперты настоятельно рекомендуют назначать преимущественно топические, а не пероральные, НПВП пациентам в возрасте 65 лет и старше, имеющим сопутствующую сердечно-сосудистую и почечную патологию, а также заболевания желудочно-кишечного тракта. Более подробно в обзоре рассматриваются топические формы диклофенака, которые отличаются максимальной степенью трансдермальной пенетрации по сравнению с другими НПВП и эффектом медленного высвобождения активного вещества в окружающие ткани.

53-62 89
Аннотация

Рост распространенности и заболеваемости сахарным диабетом (СД) принял черты эпидемии. Особенно часто СД встречается у лиц пожилого и старческого возраста, при этом не менее половины случаев СД в данной популяции остаются недиагностированными. СД способствует резкому усугублению качества жизни больных, является причиной формирования зависимости, прогрессирования различных гериатрических синдромов и приводит к повышенной смертности. Пожилой возраст является независимым фактором риска развития диабетической невропатии. Наиболее часто она представлена хронической сенсомоторной и вегетативной формами, к осложнениям которых относятся нарушение сердечно-сосудистой деятельности, работы желудочно-кишечного тракта и органов мочеполовой сферы, а также хронический невропатический болевой синдром. По мере прогрессирования диабетическая невропатия способствует усугублению нарушений ходьбы и равновесия, повышает риск падений и утраты мобильности, значительно повышает риск неблагоприятных исходов СД. В статье подробно обсуждаются факторы риска, патогенез, дифференциальный диагноз и возможности клинического и неклинического обследования больных с подозрением на диабетическую невропатию. Внимание уделено особенностям оценки болевого синдрома у лиц пожилого возраста со снижением коммуникативных способностей или сопутствующими расстройствами когнитивной сферы. Представлен алгоритм ведения пожилых пациентов с диабетической невропатией, перечислены подходы к оптимизации соотношения риска и выгоды терапии. Обсуждаются возможности этиопатогенетической и симптоматической терапии болевого синдрома, вегетативных нарушений и профилактики поздних осложнений СД с учетом особенностей данной популяции, а также область применения препаратов альфа-липоевой кислоты при ведении пациентов с неврологическими осложнениями СД.

64-69 74
Аннотация

Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль – самая частая причина боли в нижней части спины (БНЧС). Особую проблему представляет хроническая неспецифическая БНЧС, т. к. она значимо снижает качество жизни и функциональную активность пациента. Диагноз хронической неспецифической БНЧС ставится после исключения специфической причины боли, дискогенной радикулопатии и поясничного стеноза. К сожалению, пациентам с хронической неспецифической БНЧС часто ставятся неправильные диагнозы, игнорируются факторы хронизации боли («желтые флажки») и назначается неэффективное лечение. Представлено клиническое наблюдение пациента с хронической неспецифической БНЧС, которому изначально был поставлен ошибочный диагноз «Остеохондроз позвоночника» и проводимое лечение было неэффективно. Персонализированный междисциплинарный подход к лечению позволил справиться с болью в спине и вернуть пациента к прежней повседневной активности. План лечения пациента включал нелекарственные методы лечения (образовательная беседа, физическая активность, майндфулнесс, когнитивно-поведенческая терапия) и рациональную фармакотерапию (нестероидное противовоспалительное средство, НПВС). В клиническом наблюдении показана эффективность и хорошая переносимость НПВС – декскетопрофена (в форме препаратов Дексалгин и Дексалгин 25), который назначался по ступенчатой схеме в течение 5 дней. В соответствии с современными рекомендациями, НПВС – это препараты первой линии при хронической неспецифической БНЧС. Представлены результаты клинических исследований по эффективности и безопасности при боли в спине таких НПВС, как декскетопрофен и нимесулид. При затянувшемся обострении обсуждается возможность назначения декскетопрофена с последующим переходом на нимесулид.

70-81 81
Аннотация

Послеродовая или постнатальная депрессия (ПРД) является распространенным расстройством, имеющим серьезные негативные последствия для здоровья женщины и повышающим риск нарушения эмоционального, социального и когнитивного развития ребенка. В фармакотерапии ПРД существует ряд нерешенных проблем, обусловленных недостатком доказательных сведений в отношении как эффективности, так и безопасности лекарственных средств. В данном обзоре рассмотрены современные представления о подходах к диагностике и лечению пациенток с ПРД в рамках рекуррентной депрессии и биполярного расстройства, особенности проведения фармакотерапии в послеродовом периоде в зависимости от проявлений и течения заболевания. В соответствии с существующими рекомендациями в лечении ПРД должны применяться те же стандартные подходы, что и в терапии депрессий, не связанных с беременностью и родами, при этом в большинстве случаев рекомендуется отказ от грудного вскармливания, что несколько противоречит литературным данным. Результаты немногочисленных клинических исследований указывают на совместимость некоторых психотропных препаратов с кормлением грудью в связи с их низкой способностью проникать в грудное молоко и редкостью возникновения нежелательных явлений у младенцев. В этом отношении препаратом первого выбора среди антидепрессантов (АД) считается сертралин, а среди нормотимических средств – кветиапин и вальпроат, однако ограниченный объем данных не позволяет делать окончательные выводы о краткосрочных и долгосрочных рисках для детей. Также в статье обозначены перспективные направления в разработке новых антидепрессивных препаратов для лечения ПРД на основе нейростероидов, механизм действия которых преимущественно связан с модулирующим влиянием на ГАМКергическую нейротрансмиссию.

82-91 84
Аннотация

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении острого ишемического инсульта. С учетом тенденции к увеличению доли пациентов, которым проводится внутривенный тромболизис и/или механическая тромбоэкстракция, оправдан вопрос: осталось ли место для нейропротективной терапии (НТ) в эпоху активного внедрения реперфузионного лечения?
В обзоре рассмотрены основные механизмы поражения головного мозга при ишемии/ реперфузии и ведущие нейропротективные стратегии, изученные в клинических исследованиях. Представлены нейропротективные подходы, направленные на подавление эксайтотоксичности, оксидантного и нитрозативного стресса. Обсуждена клиническая эффективность сульфата магния, мочевой кислоты и эдаравона. Охарактеризованы немедикаментозные методы нейропротекции, в числе которых дистанционное ишемическое кондиционирование, терапевтическая гипотермия и нейростимуляция. Обсуждена НТ в ситуации невозможности обеспечения церебральной реперфузии. Проанализированы результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализов, посвященных цитиколину. Приведен клинический случай, иллюстрирующий ведение пациента, у которого в силу течения заболевания проведение реперфузионной терапии было неосуществимо.
В эпоху активного развития реперфузионных методов лечения ишемического инсульта изменилось целеполагание НТ: она призвана расширить возможности применения и повысить эффективность внутривенного тромболизиса и/или механической тромбоэкстракции, а также нивелировать их негативные реперфузионные эффекты. Основными мишенями для НТ остаются эксайтотоксичность, оксидантный и нитрозативный стресс. С другой стороны, реальная клиническая ситуация, связанная с низкой частотой применения реперфузионных технологий в нашей стране, диктует необходимость применения нейропротекторов, эффективных у данной категории пациентов. В этом отношении назначение цитиколина увеличивает шансы на восстановление функциональной независимости. Наиболее эффективно применение препарата начиная с первого дня заболевания в дозе 2000 мг/сут внутривенно в течение не менее 4–6 нед. с дальнейшим длительным пероральным приемом в дозе 1000 мг/сут.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

92-100 123
Аннотация

Несмотря на то что поиском решения проблемы хронического тонзиллита врачи-оториноларингологи занимаются уже очень давно, она остается нерешенной. Распространенность хронического тонзиллита не снижается, а, наоборот, увеличивается. Болезни миндалин характерны в первую очередь для детского и взрослого трудоспособного населения. Хронический тонзиллит привлекает к себе внимание не только как самостоятельное заболевание, но и как причина частых местных и особенно системных осложнений, которых насчитывают более 100. Все эти факты говорят о нерешенности и актуальности проблемы хронической болезни небных миндалин.
В диагностике заболеваний органов шеи одним из самых распространенных методов является ультразвуковое исследование. Оно обладает рядом значительных преимуществ перед другими методами, такими как высокая чувствительность и специфичность, возможность выявить незначительные изменения в органах, неинвазивность исследования, безболезненность, доступность, отсутствие ионизирующего излучения.
Целью обзора литературы является выявление, анализ и систематизация литературных данных по применению ультразвукового метода исследования при патологии органов шеи.
Ультразвуковая диагностика в области шеи широко применяется и активно изучается при острой воспалительно-гнойной патологии (паратонзиллярные абсцессы, флегмоны), при патологии гортани и трахеи, слюнных и щитовидных желез, а также при метастазировании злокачественных новообразований в лимфатические узлы.
Существует несколько методов диагностики лимфатических узлов, таких как: пункционная и экцизионная биопсия, лимфография, сцинтиграфия, термография и ультразвуковая эхография. Несмотря на такое разнообразие диагностических методов, ультразвук является методом выбора для визуализации шейных лимфатических узлов.
Одним из наиболее современных методов в ультразвуковой диагностике является эластография. Данный метод наиболее информативен в тех случаях, когда изменения в тканях невелики по размерам и не могут быть обнаружены с помощью стандартных ультразвуковых режимов.

102-106 95
Аннотация

В статье приводятся данные об использовании небулайзерной терапии при основных заболеваниях органов дыхания: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме. Также приводятся условия использования аэрозоль-продуцирующих приборов при новой коронавирусной инфекции COVID-19, в стационаре и дома. Рассмотрены исторические аспекты создания и использования приборов для небулайзерной терапии. Дается дифференцированный подход при выборе ингалятора в зависимости от клинической ситуации с учетом необходимости использования приборов с высоким уровнем осажденной респирабельной фракции аэрозоля медикамента, минимальными потерями в окружающую среду, сокращенным временем ингаляции и экономным режимом лечения с оптимальным расходом медикамента. Данные преимущества присущи небулайзерам компании PARI: PARI BOY SX и VELOX®. У пациентов с ХОБЛ рассмотрены варианты использования небулайзерной терапии в стабильном состоянии и при обострении. Подчеркивается, что ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов. У больных с бронхиальной астмой преимущественное значение уделяется назначению ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов при обострении. Приводятся данные об основных типах приборов, их преимуществах и недостатках. В заключение делаются выводы, что небулайзерная терапия является современным способом доставки препарата в дыхательные пути. В ряде клинических ситуаций использование небулайзеров – единственный способ доставки препарата в патологический очаг. Применение небулайзеров существенно расширяет возможности лечения пациентов с ХОБЛ и БА, уменьшает потребность в госпитализации, позволяет предотвратить развитие тяжелых обострений.

108-115 169
Аннотация

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хронические воспалительные заболевания дыхательных путей (ДП). Основой лечения обоих заболеваний является длительная ингаляционная терапия. Среди возможностей ингаляционной терапии БА и ХОБЛ на протяжении последних десятилетий доступны два класса препаратов: бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Очень важным параметром эффективности ингаляционной терапии обструктивных заболеваний легких является степень депонирования лекарственного препарата в дистальных отделах бронхиального дерева, которые представляют собой главную терапевтическую мишень при обоих заболеваниях. Периферические отделы бронхиального дерева активно вовлечены в процесс хронического воспаления и связанных с ним патофизиологических нарушений как при БА, так и при ХОБЛ. Поражение периферических ДП у больных БА ассоциируется с плохим контролем, тяжестью астмы и высоким риском обострений заболевания. Воспаление малых ДП является основным компонентом в патогенезе ХОБЛ, и его выраженность усиливается по мере прогрессирования заболевания. Воздействие на воспаление в дистальных отделах бронхиального дерева с помощью экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации беклометазона дипропионата и формотерола (БДП/Ф) обладает клиническим преимуществом в лечении обструктивных бронхолегочных заболеваний при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Применение экстрамелкодисперсной комбинации БДП/Ф способствует улучшению в достижении контроля у больных БА и безопасному снижению риска обострений у пациентов с ХОБЛ. При необходимости продолжения ИГКС в составе двойной или тройной терапии заболевания у пациентов с ХОБЛ на фоне нежелательных явлений этой терапии экстрамелкодисперсную фиксированную комбинацию БДП/Ф можно рассматривать в качестве препарата выбора и оптимальной замены молекулы ИГКС.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

116-123 97
Аннотация

В обзорной статье представлены современные данные о функциональных заболеваниях билиарной системы, учитывающие последние рекомендации экспертов Rome foundation (Римские критерии IV пересмотра, 2016) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (профильные клинические рекомендации, 2018). Согласно современным представлениям, дисфункция желчевыводящих путей представляет собой группу функциональных расстройств билиарной системы, обусловленных нарушениями моторики и повышением висцеральной чувствительности. По литературным данным распространенность функциональных заболеваний ЖП и СО составляет 10–15%, а нарушение функции СО выявляется у 30–40% пациентов, перенесших холецистэктомию (ХЭ). Наличие билиарной боли является обязательным условием в постановке диагноза функциональных заболеваний ЖП и СО. В биохимическом анализе крови у пациентов с функциональным расстройством СО билиарного типа могут повышаться уровни билирубина и сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), а при функциональном расстройстве СО панкреатического типа – панкреатическая амилаза и липаза. Среди инструментальных методов первоочередным считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Данная методика позволяет исключить органические поражения как самого ЖП и визуализируемых протоков, так и соседних органов (ЖКБ, новообразования желчных путей, печени, поджелудочной железы). В качестве уточняющего метода применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая позволяет визуализировать состояние билиарных протоков на всем протяжении. УЗ-холецистография используется для оценки сократительной активности ЖП. При обнаружении расширения протоков и/или при повышении уровней печеночных/панкреатических ферментов в отсутствии изменений по данным МРХПГ целесообразно проведение эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ). Согласно последним рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2018), основой фармакотерапии этой группы заболеваний являются спазмолитики и урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

124-130 84
Аннотация

Распространенность гипотиреоза в популяции велика. Частота манифестного гипотиреоза в мире, по разным данным, составляет 0,2–2,0%, субклинического — до 10% у женщин и до 3% у мужчин, а у лиц старшей возрастной группы (старше 70 лет) достигает 14%, при этом большинство случаев гипотиреоза приходится на первичный гипотиреоз. Таким образом, врач любой специальности в своей практике имеет вероятность встретить пациента с гипотиреозом как с установленным диагнозом или столкнуться с необходимостью проведения дифференциальной диагностики различных патологических состояний с гипотиреозом. В статье представлена классификация гипотиреоза, основанная на этиологических аспектах, описана клиническая картина заболевания, отдельное внимание уделено так называемым маскам гипотиреоза, что, с нашей точки зрения, может быть полезным для врача любой специальности, приведены доступные методы диагностики данного синдрома (особое внимание уделено лабораторным методам), а также цели и принципы лечения, освещена необходимость контроля лабораторных показателей в динамике на фоне лечения. Кроме того, приведены особенности коррекции гипотиреоза во время беременности, представлены особенности подбора доз препаратов в зависимости от возраста и коморбидности пациента. Отличительной особенностью и целью данной статьи, с нашей точки зрения, является ее потенциальная польза не только для врачей-эндокринологов, но и для других специалистов в области здравоохранения.

132-137 74
Аннотация

Пациенты с сахарным диабетом (СД1, СД2) относятся к высокой группе риска при изменении эпидемиологической ситуации во время сезонных заболеваний (грипп, ОРВИ), которые в основном наблюдаются в осенне-зимний период. В связи с пандемией СOVID-19 эти пациенты оказались наиболее уязвимы, так как период самоизоляции ограничил возможность динамического наблюдения пациента врачами общей практики, эндокринологом, офтальмологом, специалистом кабинета «диабетическая стопа», затруднил своевременную выписку рецептов на льготные сахароснижающие препараты и решение вопросов плановой госпитализации в специализированные медицинские учреждения. Пациенты, которые по ряду причин и так обладают низкой комплаентностью по отношению к своему хроническому заболеванию, были лишены возможности обсудить с врачом коррекцию сахароснижающей терапии в короткий период времени. Любое ограничение доступности консультации врача серьезно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов c различными типами СД, что часто приводит к повышению показателей глюкозы крови выше целевого уровня (5,5–6,5 ммоль/л) и, как следствие, к развитию острых и прогрессированию хронических осложнений диабета.
Инструментом для пациентов во время самоизоляции могут служить современные технологии в виде мобильного руководства по управлению диабетом. Помимо доступной связи с врачом, руководство даст пациенту возможность самостоятельно принимать решение и быть вовлеченным в процесс лечения.
Таким образом, возникает необходимость внедрения нового формата медицинских консультаций «пациент – врач» с использованием инновационных технологий. В статье представлен опыт оказания консультативной помощи для пациентов с диабетом в формате мобильного здравоохранения дистанционно, с использованием мобильного приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») к глюкометру Contour™ Plus Оne («Контур Плюс Уан»).

138-144 68
Аннотация

Стопы при сахарном диабете испытывают повышенные нагрузки. Нарушения иннервации приводят к снижению защитной чувствительности, пациенты не замечают мелких травм: потертостей, ушибов, трещин, порезов, а самая незначительная травма может привести к образованию долго не заживающей язвы, которая при попадании инфекции имеет риск распространения гнойно-некротического процесса.
Несмотря на достижения в изучении патогенеза сахарного диабета и его осложнений, язвенные дефекты стоп плохо поддаются лечению, могут рецидивировать, а также приводить к ампутациям нижних конечностей. Основной причиной патологической сухости кожи стоп при сахарном диабете является нарушение функции потовых желез кожи стоп вследствие диабетической нейропатии.
Регулярный уход за кожей стоп специальными средствами может способствовать восстановлению и улучшению барьерной функции кожи, а также повысить уровень влажности рогового слоя. Адекватное увлажнение кожи уменьшает риск травмы и присоединения инфекций.
У большинства пациентов с сахарным диабетом обычные косметические средства медленно устраняют сухость кожи стоп, поэтому целесообразно использовать препараты, быстро и эффективно устраняющие сухость и способствующие заживлению трещин. Лечение сухости кожи показано в качестве профилактики развития синдрома диабетической стопы. С учетом того, что кожа больных сахарным диабетом отличается низким уровнем влажности, рекомендуется ежедневный уход с использованием увлажняющих или питательные кремов или лосьонов. Некоторыми исследованиями подтверждено, что применение наружных средств по уходу за сухой кожей, содержащих декспантенол, улучшает защитную функцию кожи, повышая гидратацию рогового слоя.

РЕВМАТОЛОГИЯ

146-153 67
Аннотация

В статье представлена актуальная проблема постменопаузального остеопороза (ОП) в современной медицине, обусловленная социальными и экономическими последствиями переломов. Освещены патогенетические механизмы формирования ОП, свидетельствующие о том, что во время постменопаузы на фоне дефицита эстрогенов отмечается нарушение процессов костного ремоделирования с повышением резорбции костной ткани и снижением костеобразования. Представлены современные рекомендации патогенетической терапии ОП, в которых отмечено, что препаратами первого выбора являются лекарственные средства класса бисфосфонатов (БФ). Способность БФ подавлять патологическую резорбцию костной ткани и стимулировать образование кости определяет их лечебное действие при ОП. Одним из препаратов класса БФ является алендронат. При лечении алендронатом происходит подавление процессов резорбции остеокластами и восстановление процессов метаболизма костной ткани до пременопаузального уровня, предотвращаются микроархитектурные нарушения и потери костной ткани. Продемонстрировано, что процессы костного метаболизма остаются стабильными при длительном лечении алендронатом в течение 10 лет, при этом накопление препарата в кости не приводит к излишней супрессии костного обмена, а напротив, остается на пременопаузальном уровне. Представлены данные международных и российских рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (РКИ), которые свидетельствуют о высокой эффективности алендроната в дозе 70 мг 1 раз/нед при лечении первичного ОП у женщин в постменопаузе: он оказывал положительный эффект на минеральную плотность костной ткани (МПК), уменьшал болевой синдром и вследствие этого снижал ограничение физической активности пациенток. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата, побочные эффекты в группе лечения были сопоставимы с таковыми в группе плацебо. Анализ действия алендроната показывает, что он обладает последействием в течение 12-месячного периода после окончания лечения в отношении МПК позвоночника и, следовательно, является эффективным препаратом для лечения постменопаузального ОП.

154-162 67
Аннотация

Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что крайне редкой представляется ситуация, когда у пациента с подагрой есть только его основное заболевание и нет сопутствующей патологии. Одна из частых ситуаций – сочетание с другим микрокристаллическим артритом – болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Кроме того, заболевания почек (в том числе хроническая почечная недостаточность), сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также метаболические нарушения, напрямую ассоциированные с подагрой или опосредованно связанные с приемом лекарственных препаратов, необходимых для контроля заболевания, не только оказывают влияние на качество и продолжительность жизни пациента, но и создают сложности для его курации.
Назначение лекарственной терапии, как симптоматической, так и патогенетической, в таких случаях предполагает оценку всех сопутствующих рисков, а выбор препаратов, помимо эффективности, должен основываться на профиле их безопасности в зависимости от коморбидной патологии.
В настоящей статье разобраны основные принципы и подходы к терапии подагры и болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция при наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, дислипидемия и др.) на примере 50-летнего пациента. Показаны возможности комбинированной симптоматической терапии, включающей колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды. Также обсуждена необходимость и тактика выбора превентивной профилактической терапии приступов артрита и применение фебуксостата при наличии противопоказаний к назначению или неэффективности аллопуринола.

164-176 61
Аннотация

В связи с увеличением продолжительности жизни растет число людей пожилого и старческого возраста, имеющих различные хронические заболевания. Одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является остеоартрит. Согласно существующим рекомендациям, среди всех медикаментозных препаратов ведущее место в терапии пациентов с остеоартритом отводится симптоматическим медленнодействующим препаратам (SYSADOA). Данные многочисленных исследований показывают, что нередко у пожилых пациентов наблюдается мультиморбидность, что значительно ограничивает назначение им многих лекарственных препаратов. В таких случаях применение препаратов из группы SYSADOA становится основой терапии благодаря их безопасности. К лекарственным средствам данной группы относятся хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат. Они являются одними из основных структурных компонентов хряща и синовиальной жидкости, используются для синтеза гликозаминогликанов, уменьшают процессы деградации хряща, а также проявляют анальгетическое и противовоспалительное действие. Кроме того, был показан целый ряд дополнительных плейотропных эффектов этих препаратов, включающих положительное влияние на состояние мышц при саркопении, на снижение риска смертности от некоторых онкологических заболеваний и осложнений сахарного диабета. В последние годы появились также данные о применении препарата натуральной яичной мембраны (NEM), содержащего естественные гликозаминогликаны и белки, необходимые для поддержания состояния хряща и синовиальной оболочки. В исследованиях было показано его противовоспалительное действие, снижение интенсивности боли и улучшение функциональных показателей у пациентов с остеоартритом. Также было отмечено уменьшение продукции провоспалительных цитокинов при остеоартрите для вещества растительного происхождения гарпагофитума, которое имеет терапевтический потенциал в лечении заболеваний, связанных с воспалением и окислительным стрессом.

ГИНЕКОЛОГИЯ

178-185 142
Аннотация

Введение. В статье представлены результаты исследования подготовки к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с бесплодием в сочетании с неоднократными неудачами программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на фоне хронического эндометрита. В работе получены новые сведения о патогенезе хронического эндометрита у пациенток с неудачами программ ЭКО. Новый комплексный подход к лечению включает проведение аспирации полости матки с целью удаления патологического эндометрия, внутриматочного введения высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля (Антиадгезин) с целью профилактики фиброзообразования в комбинации с гидролизатом плаценты человека («Лаеннек») и двухфазной гормонотерапией, что значимо (на 34,67%) повышает наступление беременности.
Цель исследования. Осуществить разработку комплексного алгоритма, включающего эффективное решение при обследовании и последующем лечении хронических форм эндометрита, включая пациенток с неудачным выполнением программ ЭКО, и оценить его эффективность.
Материалы и методы. Проведено исследование 110 пациенток с одной или двумя неудачными программами экстракорпорального оплодотворения, диагностированным хроническим эндометритом, проходившие комплексное диагностическое исследование и «классическое» лечение хронического эндометрита. Комплексное лечение включало аспирацию полости матки на 26–27-й день менструального цикла, внутриматочное введение высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля (Антиадгезин) в комбинации с внутривенным применением гидролизатом плаценты человека и последующую двухфазную гормонотерапию. Использовались: оценка состояния микробиоты урогенитального тракта методом ПЦР, УЗИ малого таза на 5–7-й и 19–21-й дни менструального цикла + доплерометрия сосудов (маточных, аркуатных, радиальных артерий), определение гормонального фона на 2–3-й день менструального цикла (ФСГ, ЛГ, АМГ, ТТГ, ПРЛ, Т4св), гистероскопия во вторую фазу менструального цикла на 19–21-й день, а также развернутое гистологическое исследование эндометрия (пайпель-биопсия): методом иммуногистохимии, ПЦР-диагностика вирусов (аденовирус, вирус Эпштейна – Барр, энтеровирус), светооптическое исследование пиноподий, морфологическое определение стадийности развития эндометрия во вторую фазу менструального цикла.

ИНФЕКЦИИ

186-190 61
Аннотация

Введение. Традиционно рожистую инфекцию связывают со стрептококковой инфекцией. Учитывая возможность носительства возбудителя на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, мы предположили, что у пациентов с рожей различной локализации будет обнаруживаться β-гемолитический стрептококк группы А.
Цель. Определить эффективность применения иммунохроматографического теста для выявления β-гемолитического стрептококка группы А у больных рожистым воспалением.
Материалы и методы. В исследование включены 52 больных с различными формами рожистого воспаления. Диагноз «рожистое воспаление» устанавливался клинически. Больные обследовались с помощью рутинных клинико-лабораторных методов. Для выявления антигена β-гемолитического стрептококка группы А брали мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин при поступлении в стационар и использовался иммунохроматографический тест с мембраной, работающий по сэндвич-принципу. Для выявления возбудителя из очага воспаления в случае осложненных буллезных форм рожистого воспаления использовали бактериологический метод.
Результаты. Иммунохроматографический тест мазка выявил наличие β-гемолитического стрептококка группы А у 3 из 52 больных (7%). Бактериологическое исследование содержимого булл, проведенное 16 больным (31%), не выявило β-гемолитический стрептококк группы А ни у одного из пациентов. У одной из этих больных (с летальным исходом) был положительный результат иммунохроматографического теста (2%). В раневом отделяемом 8 больных обнаружены представители семейства Staphylococcaceae, в том числе в сочетании с Enterococcus faecalis, Klebsiella mobilis, Proteus Mirabilis и Pseudomonas aeruginosa. В одном случае выделена Acinetobacter baumanii из семейства Moraxellaceae.
Выводы. Не установлена эффективность применения иммунохроматографического теста для определения β-гемолитического стрептококка группы А в условиях приемного отделения хирургического стационара у больных рожей. Вероятно, это связано с частым применением антибиотиков на догоспитальном этапе. Нельзя исключить ведущую роль других этиологических факторов в развитии воспаления мягких тканей, клинически подобного стрептококковой инфекции.

ПРАКТИКА

192-200 86
Аннотация

Для значительной части населения России независимо от места проживания в течение всего года характерен не изолированный недостаток какого-либо одного микронутриента, а множественная микронутриентная недостаточность – одновременная недостаточная обеспеченность организма сразу несколькими витаминами (витамин D, группа В), а также кальцием, магнием, цинком и йодом. Возрастающая потребность организма в различные периоды жизни (препубертатный возраст, беременность, кормление грудью, старение), различные заболевания, лекарственная терапия, период реконвалесценции, стресс, использование всевозможных диет, обогащение рациона полиненасыщенными жирными кислотами и пищевыми волокнами, соблюдение религиозных постов, неблагоприятные факторы окружающей среды дополнительно повышают риск возникновения множественных микронутриентных дефицитов. Микронутриенты (витамины и эссенциальные минеральные вещества) в организме тесно взаимосвязаны между собой, образуют сложные метаболические сети (network), обеспечивающие поддержание гомеостаза и здоровья. Дефицит каждого из эссенциальных микронутриентов является фактором риска развития того или иного заболевания, а одновременная множественная микронутриентная недостаточность создает «сеть причинности», причем не одного, а сразу нескольких заболеваний. И напротив, адекватная или оптимальная обеспеченность организма всеми микронутриентами создает, соответственно, «сеть условий, обеспечивающих предотвращение заболевания», за счет полноценного осуществления всех зависимых от них процессов в организме. Это означает, что восполнение недостаточного потребления с пищей дефицитных микронутриентов является важным способом поддержания здоровья и долголетия. Учитывая разнообразие витаминно-минеральных комплексов, важно правильно выбрать эффективную добавку. Максимальную эффективность для поддержания витаминно-минерального статуса организма на оптимальном уровне обеспечит прием не отдельных микронутриентов, а витаминно-минеральных комплексов, содержащих полный набор витаминов в дозах, близких к физиологической потребности организма, и основных минеральных веществ (кальций, магний, цинк и йод), дефицит которых характерен для населения России.

202-209 73
Аннотация

На сегодняшний день во многих странах мира отмечается неуклонный рост государственных расходов, связанных со здравоохранением. Одним из перспективных вариантов оптимизации этих затрат является повсеместное распространение телемедицины как способа дистанционного медицинского обслуживания. Известно, что основной вклад в здоровье отдельного человека и населения в целом вносит образ жизни. Эффективный скрининг, своевременное выявление факторов риска и заболеваний на ранних этапах их развития, диспансеризация, повсеместное открытие центров здоровья, кабинетов профилактики, школы здоровья – все эти мероприятия направлены на увеличение продолжительности и повышение качества жизни нации. Несмотря на доступность и относительно низкую стоимость известных программ для дистанционного скрининга, нельзя не упомянуть и их существенные минусы: отсутствие итоговых аналитических документов, охват одной или нескольких систем, необходимость очного визита к врачу для расчета рисков и определения дальнейшей тактики ведения пациента. В статье предлагается методология телемедицинского скрининга здоровья взрослого населения в амбулаторном звене с использованием системы анализа неструктурированных данных при популяционном мониторинге хронических неинфекционных заболеваний. Разработка основана на расчете рисков с помощью метода «Решающих правил», в качестве средства описания использована теория нечетких множеств. Результатом разработанной авторами методики является вариант телемедицинского анкетного скрининга, позволяющий определять риски здоровью по конкретным профилям, формировать итоговое заключение с рекомендациями по здоровому образу жизни, дальнейшему обследованию, лечению и профилактике хронических заболеваний. Разработка может использоваться в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях. Особый интерес представляет возможность интеграции программного обеспечения в медицинскую практику в сегодняшних условиях пандемии, а также в государственные проекты «Бережливая поликлиника», «Арктический доктор» и «Земский доктор».

210-218 127
Аннотация

Введение. В настоящее время термин «криоглобулинемия» используется при выявлении in vitro в сыворотке крови иммуноглобулинов, которые выпадают в осадок при температуре ниже 37 °С; in vivo они образуют иммунные комплексы, способные откладываться в мелких сосудах и активировать систему комплемента с развитием лейкоцитокластического васкулита. Криоглобулинемии могут развиваться при различных лимфопролиферативных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
Цель исследования.Отработка методики криофракционирования плазменных белков (селективного плазмафереза с применением гепарина в качестве стимулятора опсонической активности фибронектина и очищенной аутоплазмы для возмещения удаленного объема), оценка эффективности и переносимости отрабатываемой методики в лечении больных с криоглобулинемиями.
Материалы и методы. Было пролечено 159 больных (120 женщин и 39 мужчин в возрасте от 21 до 83 лет).
Результаты исследования. Методика гепаринокриофракционирования является высокоэффективной методикой экстракорпорального очищения крови, позволяющей избирательно удалять из плазмы крови больных такие патологические компоненты, как криоглобулины (до 100% от исходного содержания), адгезивные белки (до 84% от исходного содержания), фибронектиновые и иммунные комплексы (до 7% от исходного содержания). Удается значительно и достоверно снизить уровень криоглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, неспецифических маркеров воспаления, суточной протеинурии, а также нормализовать исходно сниженную концентрацию компонентов комплемента и гемоглобина в крови больных с криоглобулинемиями до и после проведения процедуры криофракционирования. Очищенная предложенным методом аутоплазма представляет собой раствор альбумина и нормальных иммуноглобулинов, что позволяет использовать ее для плазмозамещения при проведении курса процедур криофракционирования, в среднем 7 процедур с интервалом 1–2 дня.
Заключение. Методику криофракционирования с использованием гепарина и очищенной аутоплазмы можно и нужно широко применять в составе комплексного лечения больных с криоглобулинемиями. Проведение 6–7 сеансов криофракционирования плазмы позволяет эффективно и избирательно убирать криоглобулины из плазмы крови. Применение очищенной аутоплазмы позволяет избегать использования препаратов крови при плазмаферезе. Предложенная методика позволяет значительно улучшить эффективность и переносимость проводимой медикаментозной терапии и увеличить продолжительность ремиссии заболевания.

219-223 67
Аннотация

Повреждения опорно-двигательного аппарата различной локализации при спортивных травмах представляют актуальную проблему современных травматологии и реабилитологии. Несмотря на большое количество предлагаемых методов терапии, вопрос о тактике лечения спортсменов остается открытым. Основной целью является выявление эффективных и безопасных методов лекарственного, нефармакологического лечения и реабилитации, позволяющих за короткий срок восстановить поврежденные структуры и функциональные возможности организма до исходного уровня, а также снизить риск возникновения рецидива заболевания и повторной травматизации спортсмена любого возраста.
Данный обзор клинических случаев демонстрирует современный подход к решению данной проблемы с учетом последних открытий и достижений в области изучения разрешения воспалительного процесса. Особое внимание уделено роли комплексных биорегуляционных препаратов Траумель С и Цель Т в лечении данных повреждений.
На рассмотрение представлено четыре клинических случая пациентов разного возраста и половой принадлежности, два из которых имели травму коленного сустава, один – повреждение ключично-акромиального сочленения, и последний получил разрыв ахиллова сухожилия. К ним были применены схемы и алгоритмы лечения, базирующиеся на применении комплексных препаратов Траумель С и Цель Т в виде инъекционных, мазевых и таблетированных форм, которые активно используются в практике врачей многопрофильной клиники, где пациенты получали необходимую терапию, и клиническом опыте коллег, опубликованном в научных литературных обзорах и статьях.
Описываемые клинические случаи демонстрируют, что совместное применение комплексных биорегуляционных препаратов и различных методов физиотерапии можно рассматривать в качестве эффективного лечебного направления при спортивной травме.

ДИССЕРТАНТ

224-232 78
Аннотация

Диагностика фиброза и цирроза печени традиционно проводится с помощью биопсии. Тем не менее за последние десятилетия учеными во всем мире показано, что принятый «золотой стандарт диагностики» – морфологическая оценка биоптата – имеет ряд ограничений. Поиск неинвазивных техник диагностики фиброза привел к разработке множества шкал с применением лабораторных маркеров. Неинвазивные методы диагностики более безопасны для пациента по сравнению с биопсией печени. Кроме того, они могут быть проведены повторно в динамике, чтобы оценить состояние печени в течение длительного времени. Большинство доступных в настоящее время неинвазивных методик диагностики значительно дешевле принятого «золотого стандарта». Их практическое использование растет с каждым годом, и в ряде стран частота выполнения биопсии печени при вирусных гепатитах B и C неуклонно снижается благодаря развитию систем сывороточной и визуализационной диагностики. Недавние исследования свидетельствуют о том, что оценка степени фиброза неинвазивными методами является такой же точной, как и морфологическое исследование. В последние годы в качестве неинвазивной диагностики стадий фиброза печени рассматривают ряд сывороточных маркеров, среди которых наибольшее число исследований посвящено гиалуроновой кислоте, коллагену IV типа, а также их комбинации с различными общепринятыми лабораторными тестами. Новейшие неинвазивные техники в ближайшем будущем произведут значимый сдвиг парадигмы в оценке печеночного фиброза. В данном обзоре мы проанализировали широко используемые, а также экспериментальные лабораторные методики, используемые в диагностике степени фиброза печени.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.