В настоящий момент растет число пациентов, получающих иммунотерапию ингибиторами контрольных точек. Вместе с этим все чаще клиницисты встречают такой клинический феномен, как псевдопрогрессирование. Рентгенологические признаки псевдопрогрессирования отсутствуют. Каждый такой случай требует индивидуального решения.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является значимой проблемой современной онкологии. До недавнего времени лекарственная терапия местно-распространенного и диссеминированного ГЦР была ограничена единственным препаратом – сорафенибом. Более глубокое понимание ключевых механизмов канцерогенеза и ускользания опухоли от иммунного ответа послужило основанием для изучения возможностей иммунотерапии в лечении злокачественных опухолей и ГЦР в частности. Первые клинические исследования показали, что иммунотерапия позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим ГЦР при управляемом профиле токсичности. В настоящее время в качестве второй линии лечения после прогрессирования заболевания на терапии сорафенибом зарегистрировано уже 2 ингибитора контрольных точек иммунного ответа – анти-PD-1-препараты ниволумаб и пембролизумаб. Одновременное появление нескольких новых лекарственных препаратов определяет необходимость проведения клинических исследований по выявлению оптимальных сочетаний препаратов и последовательности их использования в различных клинических ситуациях.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) – одна из самых прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, для которой до сих пор не найден эффективный таргетный ингибитор. Цитотоксическая терапия при МРЛ не претерпела изменений за последние тридцать лет. Иммунотерапия – это принципиально новый метод лечения злокачественных опухолей, который доказал свою эффективность при различных солидных опухолях. Фундаментальные предпосылки для эффективности иммунотерапии при МРЛ включают высокий уровень мутационной нагрузки и характерные для МРЛ паранеопластические синдромы (синдром Ламберта – Итона и др.), приводящие к иммунизации против опухоли; факторы, которые негативно могут повлиять на эффективность иммунотерапии, – это низкий уровень PD-L1-экспрессии, низкое содержание инфильтрирующих опухоль Т-лимфоцитов и утрата опухолевыми клетками МРЛ антигенов гистосовместимости. Первые исследования, изучавшие эффективность CTLA-4-ингибиторов в первую линию терапии МРЛ и PD-L1/PD-1-ингибиторов при прогрессировании после первой линии, показывали неоднозначные результаты. Но по-настоящему прорывным оказалось исследование по оценке эффективности атезолизумаба (антитело к рецептору PD-L1) в комбинации с химиотерапией в первую линию МРЛ, где впервые за 30 лет в исследованиях 3-й фазы при диссеминированном МРЛ показано достоверное увеличение общей выживаемости. Изучение ингибиторов контрольных точек иммунитета при МРЛ, как локализованном, так и диссеминированном, продолжается, перспективы иммунотерапии при МРЛ уже четко обозначены, и ожидается ее дальнейшее развитие и совершенствование при одной из самых неблагоприятных форм рака.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются редкими мезенхимальными новообразованиями. В настоящее время возможно проведение трех последовательных линий таргетной терапии диссеминированных ГИСО: первая линия – иматиниб, вторая линия – сунитиниб, третья линия – регорафениб. Статус мутации гена c-KIT является предиктором чувствительности ГИСО к иматинибу и сунитинибу. Часть больных прерывают лечение сунитинибом из-за выраженной токсичности. Регорафениб может быть использован во второй линии терапии ГИСО при непереносимости сунитиниба.

Церитиниб стал вторым после кризотиниба ингибитором тирозинкиназы ALK, зарегистрированным в РФ для лечения ALK- позитивных больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Позднее в РФ был зарегистрирован другой ингибитор ALK 2-го поколения – алектиниб. Таким образом, в российской клинической практике появилась возможность, во-первых, для продолжения таргетной терапии препаратами второго поколения после прогрессирования на кризотинибе, во-вторых, для назначения более активных препаратов в первую линию, обеспечивая наилучшие результаты лечения.

Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенное в мире онкологическое заболевание. За последнее десятилетие научные достижения и новые способы лечения РМЖ значительно улучшили прогноз. Появление ингибиторов циклин-зависимой киназы (CDK) изменило парадигму лечения метастатического гормон-рецептор-положительного HER2 негативного (ГР+HER2-) РМЖ. За последние 4 года Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрено три низкомолекулярных ингибитора CDK4/6 – рибоциклиб, палбоциклиб и абемациклиб. Изучение этих препаратов в комбинации с эндокринотерапией в рандомизированных клинических исследованиях MONALEESA, PALOMA и MONARCH продемонстрировало впечатляющие результаты у женщин с ГР+ HER2 негативным РМЖ в пре- или постменопаузе. В российские стандарты включено два низкомолекулярных ингибитора CDK4/6 – рибоциклиб и палбоциклиб. В этом обзоре представлены данные о клинической эффективности и токсичности, возникающей при использовании ингибиторов CDK4/6 с эндокринотерапией. Несмотря на схожий спектр токсичности, ингибиторы циклин-зависимых киназ отличаются по выраженности и некоторым видам нежелательных явлений. Практически все побочные эффекты, связанные с ингибиторами CDK 4/6, предсказуемы и быстро обратимы после приостановки терапии или редукции дозы препаратов. По мнению большинства экспертов, тщательное наблюдение за пациентом на фоне терапии ингибиторами CDK 4/6 позволяет своевременно провести коррекцию лечения и тем самым снизить риск тяжелых осложнений. Такой подход применялся во всех клинических исследованиях и рекомендован ведущими экспертными комиссиями для рутинной практики.

Палбоциклиб – первый препарат группы CDK4/6-ингибиторов. Применение палбоциклиба в комбинации с эндокринотерапией (ЭТ) открывает новые возможности лечения метастатического гормон-положительного (ГР+) HER2-негативного (HER2-) рака молочной железы (мРМЖ). Палбоциклиб уже имеет широкий опыт применения во всем мире и входит во все клинические рекомендации, как международные, так и отечественные, как новый стандарт первой и второй линии терапии ГР+HER2- мРМЖ. В статье представлены обновленные результаты исследований PALOMA-2 и PALOMA-3, а также результаты применения комбинации палбоциклиба с ЭТ в реальной клинической практике.

В статье приводятся данные об эффективности эрлотиниба в лечении НМРЛ при наличии мутации гена EGFR. Показаны его преимущества по сравнению с химиотерапией в отношении выживаемости, качества жизни и переносимости лечения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с цитостатиками и другим таргетным препаратом – ингибитором VEGF – бевацизумабом. Рассмотрен клинический случай EGFR-позитивного НМРЛ и его лечение эрлотинибом. Изучены пути преодоления резистентности к проводимому лечению. Применение эрлотиниба следует рассматривать как один из стандартных методов первой и последующих линий терапии у пациентов с НМРЛ в поздних стадиях с подтвержденными мутациями гена EGFR.

Рак молочной железы устойчиво занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний. Чрезвычайно актуальным остается вопрос лечения метастатического рака молочной железы, когда целью является не только продление жизни пациентки, но и сохранение ее качества. За последнее время в связи с достижениями молекулярной диагностики появилась возможность использовать несколько новых классов препаратов. Одной из таких групп стали CDK4/6-ингибиторы, демонстрирующие высокую эффективность в первой линии лечения люминального метастатического рака молочной железы. В данном обзоре мы представляем данные последних регистрационных исследований и описание наблюдений из собственного клинического опыта.

Проанализированы показатели эффективности и безопасности препарата Nab-паклитаксел (Nab-Р) в монотерапии больных метастатическим раком молочной железы, сопровождающимся висцеральным кризом (ВК), во второй и более линии химиотерапии. Частота объективных ответов (ЧОО) составила 35,3% (6 человек из 17). Наиболее частыми побочными явлениями были: общая слабость, тошнота, симптомы периферической нейропатии. Степень токсичности в 60% случаев не превышала I-II. Медиана времени до прогрессирования составила 7,8 мес. (95% ДИ 6–10,6). Медиана общей выживаемости для больных с ВК составила 14,9 мес. (95% ДИ 12,0–16,9). Эффективность и контролируемая токсичность Nab-P позволяют применение его у предлеченных больных, в т. ч. с наличием ВК.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости у женщин в России. Важным этапом комплексного лечения пациенток с гормонопозитивным ранним РМЖ в пременопаузе является адъювантная эндокринотерапия. У больных гормонопозитивным ранним РМЖ метод лекарственной овариальной супрессии аГнРГ вытеснил хирургическую кастрацию и облучение яичников. К настоящему времени в клинической практике используются несколько препаратов, зарегистрированных для применения при РМЖ: гозерелин, бусерелин и трипторелин. Бусерелин-депо является эффективным методом достижения овариальной супрессии. Полученные результаты не отличаются от аналогичных показателей при применении импортных аналогов ЛГРГ.

Актуальность проблемы лечения больных раком легкого вызвана неуклонным ростом показателей заболеваемости и смертности населения от данного вида патологии. У большинства пациентов, больных НМРЛ, заболевание представлено местнораспространенным или диссеминированным процессом на момент первичной постановки диагноза. В настоящее время одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ) является стандартом для лечения местнораспространенных форм НМРЛ, превосходя по эффективности одну химиотерапию или лучевую терапию, при этом показатели общей выживаемости (ОВ) остаются недостаточно высокими. Таким образом, перспективным направлением в лечении данной категории пациентов является поиск оптимальных комбинаций химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии (ХЛТ), а также режимов фракционирования. В этом обзоре мы рассмотрим данные исследований по теме, доступные в настоящее время, будущие направления терапии и задачи.

Введение: рамуцирумаб в монотерапии или в комбинации с паклитакселом является стандартом лекарственной терапии 2-й линии при диссеминированном раке желудка (дРЖ). В клинических исследованиях II фазы показана высокая эффективность режимов химиотерапии на основе иринотекана и фторпиримидинов во второй линии лечения больных дРЖ. Целью нашего исследования является оценка эффективности комбинации рамуцирумаба с FOLFIRI/XELIRI в качестве терапии 2-й линии при дРЖ.

Методы: в исследование были включены пациенты с дРЖ с зарегистрированным прогрессированием болезни во время терапии 1-й линии или в течение 4 месяцев после ее завершения. Больные получали рамуцирумаб в комбинации с FOLFIRI (8 мг/кг в 1-й день каждого цикла) или в комбинации с XELIRI (8 мг/кг в 1-й, 8-й дни каждого цикла). Первичной конечной точкой исследования была выживаемость без прогрессирования (ВБП), вторичными точками – частота достижения контроля болезни (КБ) и переносимость.

Результаты: с сентября 2015 г. по апрель 2019 г. в исследование включено 39 пациентов, оценено 38. Медиана количества циклов, проведенных одному больному, – 9 (от 2 до 22). При медиане наблюдения 7,5 месяца медиана ВБП (МВБП) составила 7,6 месяца (95% ДИ: 6,6–8,5), медиана общей выживаемости (МОВ) не достигнута. Объективный эффект (ОЭ) составил 17,9%, стабилизация болезни – 74,4%, таким образом, контроль болезни достигнут у 92,3% больных. Токсичность 3–4-й степени была представлена анемией (2,6%), нейтропенией (18,4%) и диареей (4,3%). Наиболее частыми видами специфической токсичности любой степени были гипертензия (42,1%), кровотечение (26,3%), протеинурия (15,7%) и тромбозы (26,3%). Перфорация полого органа была зафиксирована у 2 пациентов (5,3%). Летальных исходов, связанных с лечением, не зарегистрировано.

Заключение: рамуцирумаб в комбинации с иринотеканом и фторпиримидинами демонстрирует высокую активность и управляемый профиль токсичности во 2-й линии лекарственной терапии пациентов с дРЖ.

В открытое проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование включались пациенты с диссеминированным раком легкого и наличием активирующей мутации гена EGFR. После 2 мес. таргетной терапии гефитинибом 250 мг ежедневно следовал 2-недельный перерыв в лечении с последующим проведением 3-х курсов интегрированной химиотерапии по схеме паклитаксел 175 мг/м2 и карбоплатин AUC5 и с возвращением к таргетной терапии со 135-го дня до прогрессирования. Первичной конечной точкой являлась оценка выживаемости без прогрессирования (ВБП). Одногодичная ВБП у всех пациентов, включенных в исследование, на момент предварительного анализа составила 79,8%, медиана ВБП – 17 мес. (13,5–23, ДИ 95%). В группе пациентов, получивших 2–3 курса интегрированной химиотерапии, 1-годичная ВБП составила 89,3%, медиана ВБП в этой группе – 19 мес. (14–23,5, ДИ 95%).

Оценена эффективность лечения и профиль токсичности у 33 пациентов с высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями НЭО (G1, G2), получавших терапию сунитинибом в различных дозовых режимах. У 24 пациентов (72,7%) достигнута стабилизация болезни, у 1 пациента (3%) – частичный эффект. Эффективность лечения не зависела от применяемого дозового режима. Профиль токсичности соответствовал данным международных исследований.

Среди злокачественных новообразований одним из самых распространенных в мире является рак желудка (РЖ), занимающий 5-е ранговое место в структуре онкологической заболеваемости и 3-е – в структуре смертности от злокачественных заболеваний. В Российской Федерации у 39,9% пациентов рак желудка выявляется уже на IV стадии, 46,6% больных умирает в течение 1-го года после постановки диагноза. При HER2-позитивном диссеминированном раке желудка стандартом является комбинация трастузумаба с производными платины и фторпиримидинами (трастузумаб + дуплет). Мы изучили эффективность и токсичность комбинации трастузумаба с трехкомпонентными (триплетами) режимами химиотерапии (доцетаксел или иринотекан + производные платины и фторпиримидины). При комбинации трастузумаба с триплетами объективный эффект был достигнут в 76,7% случаев, с дуплетами – в 60% (р = 0,228), из них в 10% наблюдалась полная регрессия опухоли, контроль болезни отмечен у 96,7% и 95,0% (p = 1,0) больных соответственно. Медиана выживаемости больных без прогрессирования болезни, получавших трастузумаб в комбинации с триплетами, составила 9,66 мес., с дуплетами – 11,07 мес., различие статистически незначимо (p = 0,800; ОР = 0,908; 95% ДИ: 0,430–1,918). Медианы выживаемости больных не достигнуты. Согласно полученным результатам, добавление третьего цитостатика к стандартному химиотерапевтическому дуплету в комбинации с трастузумабом не приводит к улучшению результатов первой линии лечения больных HER2-позитивным диссеминированным раком желудка.

Симптомное поражение центральной нервной системы (ЦНС) диагностируют у 10–16% больных метастатическим раком молочной железы (РМЖ). Половина всех случаев приходится на долю HER2-положительных подтипов. В настоящее время отсутствуют общепринятые алгоритмы в отношении сочетания и последовательности локального и системного лечения у данной категории больных. Согласно существующим рекомендациям, основным методом лечения метастатического поражения головного мозга является локальная терапия в различных вариантах. При исчерпании возможностей локального лечения больные HER2-положительным РМЖ с метастатическим поражением ЦНС могут получать анти-HER2-терапию в сочетании с химио- или гормональной терапией (при люминальных опухолях) или в самостоятельном виде. Трастузумаб плохо проникает сквозь гематоэнцефалический барьер, но режимы лечения с включением трастузумаба увеличивают продолжительность жизни у больных HER2-положительным РМЖ с метастазами в ЦНС, в основном за счет контроля экстракраниальных очагов. Лапатиниб, напротив, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а его комбинация с капецитабином позволяет добиться ответов у интенсивно предлеченных больных, особенно в случаях, когда единственным местом прогрессирования болезни является ЦНС.

Низкая эффективность цитостатической терапии при мРЖ привела к активному изучению роли молекулярных мишеней в канцерогенезе РЖ. Рамуцирумаб – единственный ингибитор неоангиогенеза, продемонстрировавший свою противоопухолевую активность при мРЖ как в монотерапии, так и в комбинации с паклитакселом. Клинический случай демонстрирует пример длительного (26+ месяцев) ответа на терапию паклитакселом после его комбинации с рамуцирумабом при приемлемом профиле токсичности, который позволил сохранить качество жизни и социальную активность пациента.

Представлен опыт эффективного использования блокатора EGFR II поколения в паллиативной таргетной терапии EGFR- отрицательной аденокарци номы легкого. Применение препарата афатиниб в 5-й линии паллиативной терапии EGFR- отрицательной аденокарциномы легкого позволило достичь выраженной положительной динамики в легких, улучшить качество жизни пациентки.

Кабазитаксел – противоопухолевое средство из группы таксанов третьего поколения, продемонстрировавшее эффективность при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (мКРРПЖ), рефрактерном к доцетакселу. Данная статья посвящена критическому анализу исследований результатов применения кабазитаксела у этой категории пациентов и ключевым аспектам управления токсичностью, связанной с лечением. Также проанализированы возможные сценарии использования кабазитаксела в последовательной терапии мКРРПЖ, включающей ингибиторы андрогенного сигнала и системную радиотерапию.

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из серьезных медицинских проблем мужского населения. Наиболее сложным представляется лечение метастатического кастрационно-резистентного РПЖ (мКРРПЖ), который служит основной причиной смертности от РПЖ. В процессе лечения РПЖ неизбежно приобретает черты рефрактерности к кастрации, характеризующиеся ростом ПСА и клиническими признаками прогрессирования. Октреотид-депо, представитель синтетического аналога соматостатина пролонгированного действия, оказывает лечебное действие у больных КРРПЖ с положительным суммарным ответом в виде снижения или стабилизации уровня ПСА, при этом препарат имеет благоприятный профиль безопасности и легко переносится больными. В статье оценена экономическая выгода препарата Октреотид-депо. Анализ «затраты – эффективность» показал его высокую клинико-экономическую эффективность. Назначение после установления КРРПЖ в первую очередь препарата Октреотид-депо позволит отодвинуть сроки начала химиотерапии доцетакселом или гормональной терапии 2-й линии на 7–8 мес. и сэкономить до 17% средств в первый год лечения.

Лимфома Ходжкина, являясь высокозлокачественным заболеванием, на сегодняшний день приобрела свойство курабельного. В статье изложены основные принципы терапии детей с лимфомой Ходжкина, медленное закрепление позиций риск- адаптированного лечения. Появилась возможность полного излечения большей части больных, что сделало эту опухоль уникальной моделью для изучения отдаленных последствий онкологического лечения. После проведенного противоопухолевого лечения по поводу лимфомы Ходжкина у мальчиков может возникнуть тестикулярная недостаточность (вследствие воздействия цитостатиков), обструктивная азооспермия (как следствие лучевой терапии на область малого таза), гипогонадизм (вторичный ‒ после попадания гипофиза в зону облучения, первичный ‒ после облучения малого таза вследствие токсического воздействия цитостатиков). Чтобы уменьшить гонадотоксичность лечения, ведутся исследования с целью модификации химиотерапии в сторону снижения доз алкилирующих цитостатиков, снижения доз лучевой терапии без потери эффективности лечения. Независимо от причины возникновения диагностика мужского бесплодия включает сбор репродуктивного анамнеза, внешний осмотр половых органов, анализ эякулята, ультразвуковое исследование органов мошонки, оценку уровня гормонов (фолликулостимулирующий гормон, общий тестостерон, сывороточный тестостерон, лютеинизирующий гормон, пролактин, ингибин В, тиреотропный гормон).

Хронический болевой синдром (ХБС) является самостоятельным заболеванием. Пациенты с диссеминированными злокачественными опухолями могут испытывать хроническую боль даже при успешной противоопухолевой терапии. Для контроля ХБС используют «лестницу обезболивания ВОЗ». Несмотря на адекватное обезболивание, пациенты могут испытывать прорывную боль. Клинические рекомендации предлагают использовать опиоиды для терапии прорывной боли. Декскетопрофен – нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) быстрого действия, высокоэффективен при болях в костях различного происхождения. Декскетопрофен может быть использован при инцидентной предсказуемой прорывной боли.

На смену известным и привычным анальгетикам приходят новые препараты с улучшенными свойствами. Как рассчитать их дозу, у какой категории пациентов применять, при каком типе боли, с какой дозы начинать терапию и с какими адъювантами совмещать? Много вопросов возникает в период начала использования нового опиоида. Для ответа на эти непростые вопросы мы решили поделиться опытом применения нового анальгетика тапентадола, описав реальные клинические случаи из своей практики.