Менеджмент крови пациентки в акушерской практике при врастании плаценты

Врастание плаценты является одной из наиболее тяжелых аномалий прикрепления, имеющей высокий риск развития массивного кровотечения. В настоящее время развиваются технологии, направленные на органосохраняющие операции. Реализация данной тактики возможна в условиях внедрения в акушерскую практику менеджмента крови пациента (МКП).

Цель исследования: оценка эффективности методов кровесбережения в ведении и родоразрешении беременных с предлежанием и врастанием плаценты.

Материалы и методы исследования: Группу исследования составили 59 беременных с предлежанием и врастанием плаценты в возрасте от 20 до 40 лет (в среднем 32,43 ± 5,05), находившихся на обследовании и лечении в отделениях акушерского профиля ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова Минздрава России». При обследовании беременных с врастанием плаценты использовались общепринятые клинические, специальные (ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография малого таза) и лабораторные методы. Разработана программа подготовки к родоразрешению с применением принципов МКП: лечение анемии на предоперационном этапе, подготовлена мультидисциплинарная операционная бригада (два акушера, хирург, анестезиолог-реаниматолог, анестезистка, трансфузиолог, врач, обеспечивающий работу «Cell-Saver», врач-лаборант). Оперативная тактика включала донное кесарево сечение с применением одной из методик хирургической профилактики и остановки кровотечения – двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) (19 женщин – 1-я группа), временная остановка кровотока общей подвздошной артерии путем наложения сосудистых зажимов Сатинского (18 пациенток – 2-я группа); билатеральное наложение турникетных жгутов на основание широких связок и шеечно-перешеечную область, дополненное управляемой баллонной тампонадой матки (22 пациентки – 3-я группа). Операция проводилась в условиях интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на аппарате «Cell-Saver 5», вводилась донорская СЗП и эритроцитарная взвесь, препараты транексам, rFVIIa (КоагилVII). У 80% женщин операции проводились в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Результаты: Анализ объема кровопотерь показал, что наименьший объем выявлен в третьей группе женщин, где проведен компрессионный комплексный гемостаз: 1286 ± 510 мл. Соответственно, объемы инфузионной и трансфузионной терапии были также наименьшие в этой группе. Объем реинфузируемых аутоэритроцитов колебался от 260 мл до 1420 мл и по всем группам женщин в среднем составил 801,7 ± 414,18 мл с гематокритом 55–60%. Донорские эритроциты переливались только 27 пациенткам в объеме в среднем 785,1 ± 134,2 мл. rFVIIa (Коагил) вводился четырем пациенткам: трем из группы первой и одной из второй группы. Отмечено значительное уменьшение скорости и объема кровотечения, им выполнена органосохраняющая операция. Гистерэктомия произведена только пяти женщинам (8,77%). В послеоперационном периоде проводилась антианемическая терапия. Время пребывания в стационаре в среднем составило 7,9 ± 1,8 суток.

Заключение: При ведении и родоразрешении беременных с врастанием плаценты особую роль играет применение различных методик МКП, которые включают рациональную терапию предоперационной и послеоперационной анемии современными препаратами железа, рациональную хирургическую тактику, аутотрансфузию эритроцитов, использование cовременных гемостатических средств и инфузионных сред, своевременную заготовку и переливание качественных компонентов донорской крови. Комплексный мультидисциплинарный подход к данной проблеме позволяет уменьшить кровопотерю, минимизировать объемы донорских компонентов крови и реализовать органосохраняющую тактику у значительного числа женщин.

1. Say L. et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob. Heal. 2014;2(6): 323–333.

2. Baldwin H.J., Patterson J.A., Nippita T.A., Torvaldsen S., Ibiebele I., Simpson J.M. Maternal and neonatal outcomes following abnormally invasive placenta: a population-based record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(11): 1373-1381.

3. Radnia N., Manouchehrian N., Shayan A., Shirmohamadi N., Eskandarloo T., Otogara M. Frequency and causes of emergency hysterectomy along with vaginal delivery and caesarean section in Hamadan, Iran. Electron Physician. 2017; 6:4643-4647.

4. Blood Matters Program, Department of Health, Victoria, Australia. 2015. Доступно по адресу http://www.health.vic.gov.au/bloodmatters/tools/management.htm

5. Meybohm P., Froessler B., Goodnough L.T. et al. Simplified International Recommendations for the Implementation of Patient Blood Management” (SIR4PBM). Perioperative Medicine. 2017;6(1): doi: 10.1186/s13741-017-0061-8. PMID28331607.

6. Приказ МЗ РФ № 572н от 12.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 572n «On Approval of the Procedure for Providing Medical Care in the Profile «Obstetrics and Gynecology (with the exception of the use of assisted reproductive technologies)» of November 12, 2012.] (In Russ).

7. Буштырев А.В. Предикция и профилактика акушерских кровотечений при аномалиях плацентации. Санкт-Петербург, 2017. 149 с. [Bushtyrev A.V. Prediction and prevention of obstetric hemorrhage in placental abnormalities. St. Petersburg, 2017. 149 p.] (In Russ).

8. Eshkoli T., Weintraub A.Y., Sergienko R., Sheiner E. Placenta accreta: Risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;208(3):219-221.

9. Fitzpatrick K.E., Sellers S., Spark P., Kurinczuk J.J., Brocklehurst P., Knight M. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. PLoS ON. 2012;7(12).

10. Mu~noz M., Acheson G., Auerbach M., Besser M., Habler O., Kehlet H., Liumbruno G.M., Lasocki S., Meybohm P., Rao Baikady R., Richards T., Shander A., So-Osman C., Spahnand D.R., Klein A.A. Consensus Statement International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72:233–247.

11. Nishida R., Yamada T., Akaishi R., Kojima T., Ishikawa S., Takeda M., Morikawa M., Yamada T., Minakami H. Usefulness of transverse fundal incision method of cesarean section for women with placentas widely covering the entire anterior uterine wall. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013;39(1):91–95.

12. Латышкевич О.А. Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции. М., 2015. 133 с. [Latyshkevich O.A. Placenta accreta in patients with uterine scar after cesarean section. Organsaving surgery. M., 2015. 133 p.] (In Russ).

13. Гурьянов В.А., Пырегов А.В., Гельфанд Б.Р., Куликов А.В. Анестезия в акушерстве. Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 444-464. [Guryanov V.A., Pyregov A.V., Gelfand B.R., Kulikov A.V. Anesthesia in obstetrics. Anesthesiology. National guidelines. Brief edition. Under the editorship of A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikova. M.: GEOTAR-Media, 2015: 444-464.] (In Russ).

14. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., Dahhou M., Rouleau J. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol.2013; 209(5): 449.

15. Panigrahi A.K., Yeaton-Massey A., Bakhtary S., Andrews J., Lyell D.J., Butwick A.J., Goodnough L.T. A Standardized Approach for Transfusion Medicine Support in Patients with Morbidly Adherent Placenta. Anesth. Analg. 2017. Т. 125; 2: 603–608с.

16. Kume K1, M Tsutsumi Y, Soga T, Sakai Y, Kambe N, Kawanishi R, Hamaguchi E, Kawahara T, Kasai A, Nakaji Y, T Horikawa Y, Nakayama S, Kaji T, Irahara M, Tanaka K. A case of placenta percreta with massive hemorrhage during cesarean section. J Med Invest.2014; 61(1-2): 208-12.

17. Сухих Г.Т., Федорова Т.А., Рогачевский О.В, Фотеева Т.С., Стрельникова Е.В., Бакуридзе Э.М., и др. Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении. (Медицинская технология, регистр. №2009/329). М., 2009. 12 с. [Sukhikh G.T., Fedorova T.A., Rogachevsky O.V., Foteeva T.S., Strelnikova E.V., Bakuridze E.M., et al. Intraoperative reinfusion of autologous erythrocytes during abdominal delivery. (Medical technology, register. No. 2009/329). M., 2009. 12 p.] (In Russ).

18. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P., Aldecoa C., Barauskas G., De Robertis Ed., Faraoni D., Filipescu D.C. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34: 332–395.

19. WOMAN Trial Collaborators.Effect of early tranexamic acid administration on mortality,hysterectomy, and other morbidities in women withpost-partum haemorrhage (WOMAN): an international,randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389: 2105-2116.

20. Huber A.W., Raio L., Alberio L. et al. Recombinant human factor VIIa prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011; 40(1): 43-49.

21. Kobayashi T., Nakabayashi M., Yoshioka A. et al. Recombinant activated factor VII (rFVIIa/NovoSeven®) in the management of severe postpartum haemorrhage: initial report of a multicentre case series in Japan. Int J Hematol.2012; 5(1): 57-63.

22. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Dept.of Reproductive Health and Research, WHO. 2013. 41 p.

23. Royal college of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 52. 2009; (Minor revisions November 2009 and April 2011). 24 p.

24. Клинический протокол «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881. [Clinical protocol “Algorithm for prevention, treatment and management of obstetric hemorrhage” of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 15-4/10/2-3881 of May 29, 2014.] (In Russ).

25. Латышкевич О.А. Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Органосохраняющие операции. Автореферат дис…на соискание уч. степени к.м.н. 2015, 22 с. [Latyshkevich O.A. Placenta accreta in patients with uterine scar after cesarean section. Organ-saving surgery. Extended abstract of Cand. Sci. (Med.) Dissertation 2015, 22 p.] (In Russ).

26. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол). М.: Минздрав России, 2014. 25 с. [Sukhikh G.T., Serov V.N., Adamyan L.V., et al. Blood-saving technologies in obstetric practice. Clinical guidelines (protocol). M.: Ministry of Health of Russia, 2014. 25 p.] (In Russ)