Рациональный подход к деэскалации двойной антитромбоцитарной терапии: возможности клопидогрела

В обзорной статье на основании действующих клинических рекомендаций и руководств Европейского кардиологического общества, а также результатов клинических и регистровых исследований освещены сложные и спорные вопросы назначения антитромботической терапии пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и выполнением чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Актуализирована необходимость максимальной персонификации назначения двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС или после проведения ЧКВ. Определена необходимость постоянной оценки баланса риска ишемических и геморрагических событий у этой группы пациентов. Описаны перспективные стратегии управления рисками ишемических и геморрагических событий с позиции результатов актуальных клинических исследований. Обозначены результаты исследований (TOPIC, TROPICAL-ACS) по переводу пациентов ОКС с «новых» дезагрегантов на клопидогрел (деэскалационный подход). Рассмотрены примеры клинических ситуаций, подходящих для реализации такого подхода. Обозначены перспективы применения деэскалационного подхода и представлены позиции клопидогрела и, в частности, оригинального препарата Плавикс. При этом назначение пациентам с ОКС в течение 12 мес. двойной антиагрегантной терапии является доказанной опцией лечения, позволяющей улучшить как ближайший, так и отдаленный прогноз заболевания. Однако в ряде случаев возникает обоснованная потребность перевода пациента с «нового» дезагреганта (тикагрелор или празугрел) на клопидогрел («деэскалация»). Это необходимо осуществлять в соответствии с имеющейся доказательной базой и строго по клиническим показаниям. В частности, деэскалация может быть перспективной у пациентов с высоким риском кровотечений или с уже развившимся кровотечением в анамнезе на фоне приема «новых» дезагрегантов и невозможностью стойкого гемостаза; с вынужденным отказом от приема «новых» дезагрегантов вследствие развития побочных эффектов / непереносимости / аллергических реакций; при наличии показаний для длительного приема антикоагулянтов в случае потребности в назначении двойной или тройной антитромботической терапии; у пациентов с ОКС низкого риска.

острый коронарный синдром, антитромботическая терапия, антиагреганты, деэскалация, клопидогрел

1. Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Актуальные проблемы антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (по материалам Европейского конгресса кардиологов 2017). Медицинский совет. 2017;(12):82-88. doi: 10.21518/2079-701X-2017-12-82-88.

2. Здравоохранение в России. 2017: статистический сборник. Режим доступа: http://www.gks. ru/bgd/regl/b17_34/Main.htm.

3. Оганов Р. Г., Калинина А.М., Концевая А.В. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;(4):4-9. Режим доступа: https:// cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/1876.

4. Marcucci R., Patti G., Calabrò P., Gori A.M., Grossi G., Cirillo P., Pengo V., Gresele P., Pignatelli P., Antonucci E., di Mario C., Valente S., Palareti G.Antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients: Real-world data from the START-Antiplatelet Italian Registry. PLoS One. 2019;14(7):e0219676. doi: 10.1371/journal. pone.0219676.

5. Smolina K., Wright F.L., Rayner M., Goldacre M.G. Long-term survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovascular Qual Outcomes. 2012;5:532-540. doi: 10.1161/ CIRCOUTCOMES.111.964700.

6. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., Collet J.P., Costa F., Jeppsson A., Jüni P., Kastrati A., Kolh P., Mauri L., Montalescot G., Neumann F.J., Petricevic M., Roffi M., Steg P.G., Windecker S., Zamorano J.L., Levine G.N.; 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.

7. Эрлих А.Д., Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Грацианский Н.А. Степень следования клиническим руководствам при остром коронарном синдроме без подъема ST: связь с исходами, предикторы «плохого» лечения (результаты регистра «Рекорд-3»). Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016;(2):75-82. doi: 10.17802/2306-1278- 2016-2-75-82.

8. Morrow D.A., Wiviott S.D., White H.D., Nicolau J.C., Bramucci E., Murphy S.A., Bonaca M.P., Ruff C.T., Scirica B.M., McCabe C.H., Antman E.M., Braunwald E. Effect of the Novel Thienopyridine Prasugrel Compared With Clopidogrel on Spontaneous and Procedural Myocardial Infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel– Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. An Application of the Classification System From the Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2009;119:2758-2764. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.833665.

9. Steg P.G., James S., Harrington R.A., Ardissino D., Becker R.C., Cannon C.P., Emanuelsson H., Finkelstein A., Husted S., Katus H., Kilhamn J., Olofsson S., Storey R.F., Weaver W.D., Wallentin L.; for the PLATO Study Group. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention. A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circulation. 2010;122:2131- 2141. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.927582.

10. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016;56(4):16-24. doi: 10.18565/ cardio.2016.4.16-24.

11. Седых Д.Ю., Горбунова Е.В., Зыков М.В., Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Факторы, связанные с риском смерти и госпитализации при развитии повторного инфаркта миокарда. Креативная кардиология. 2017;11(2):98–108. doi: 10.24022/1997-3187-2017-11-2-98-108.

12. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Марцевич С.Ю. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;9(5):494-499. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=21561195.

13. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., Steg P.G., Storey R.F., Jensen E.C., Magnani G., Bansilal S., Fish M.P., Im K., Bengtsson O., Oude Ophuis T., Budaj A., Theroux P., Ruda M., Hamm C., Goto S., Spinar J., Nicolau J.C., Kiss R.G., Murphy S.A., Wiviott S.D., Held P., Braunwald E., Sabatine M.S.; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372:1791–1800. doi: 10.1056/ NEJMoa1500857.

14. Zettler M.E., Peterson E.D., McCoy L.A., Effron M.B., Anstrom K.J., Henry T.D., Baker B.A., Messenger J.C., Cohen D.J., Wang T.Y.; TRANSLATE-ACS Investigators. Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: Insights from the Treatment with Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) observational study. Am Heart J. 2017;183:62-68. doi: 10.1016/j. ahj.2016.10.006.

15. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., Byrne R.A., Collet J.P., Falk V., Head S.J., Jüni P., Kastrati A., Koller A., Kristensen S.D., Niebauer J., Richter D.J., Seferovic P.M., Sibbing D., Stefanini G.G., Windecker S., Yadav R., Zembala M.O.; 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

16. Winter M.P., von Lewinski D., Wallner M., Prüller F., Kolesnik E., Hengstenberg C., Siller-Matula J.M. Incidence, predictors, and prognosis of premature discontinuation or switch of prasugrel or ticagrelor: the ATLANTIS - SWITCH study. Sci Rep. 2019;9(1):8194. doi: 10.1038/s41598-019- 44673-7.

17. Яковлев А.Н. Возможности замены одного антиагрегантного препарата на другой. Медицинский совет. 2018;(5):54-56. doi: 10.21518/2079-701X-2018-5-54-56.

18. Angiolillo D.J., Rollini F., Storey R.F., Bhatt D.L., James S., Schneider D.J., Sibbing D., So D.Y.F, Trenk D., Alexopoulos D., Gurbel P.A., Hochholzer W., De Luca L., Bonello L., Aradi D., Cuisset T., Tantry U.S., Wang T.Y., Valgimigli M., Waksman R., Mehran R., Montalescot G., Franchi F., Price M.J. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor–Inhibiting Therapies. Circulation. 2017;136:1955-1975. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031164.

19. Cuisset T., Deharo P., Quilici J., Johnson T.W., Deffarges S., Bassez C., Bonnet G., Fourcade L., Mouret J.P., Lambert M., Verdier V., Morange P.E., Alessi M.C., Bonnet J.L. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timingof platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017;38(41):3070- 3078. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175.

20. Deharo P., Quilici J., Camoin-Jau L., Johnson T.W., Bassez C., Bonnet G., Fernandez M., Ibrahim M., Suchon P., Verdier V., Fourcade L., Morange P.E., Bonnet J.L., Alessi M.C., Cuisset T. Benefit of Switching Dual Antiplatelet Therapy After Acute Coronary Syndrome According to On-Treatment Platelet Reactivity The TOPICVASP Pre-Specified Analysis of the TOPIC Randomized Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10(24):2560–2570. doi: 10.1016/j.jcin.2017.08.044.

21. Sibbing D., Aradi D., Jacobshagen C., Gross L., Trenk D., Geisler T., Orban M., Hadamitzky M., Merkely B., Kiss R.G., Komócsi A., Dézsi C.A., Holdt L., Felix S.B., Parma R., Klopotowski M., Schwinger R.H.G., Rieber J., Huber K., Neumann F.J., Koltowski L., Mehilli J., Huczek Z., Massberg S.; TROPICAL-ACS Investigators. Guided deescalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndromeundergoing percutaneous coronary intervention (TROPICALACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017;390(10104):1747-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4.

22. Shapiro C.L. De-escalation yes, but not at the expense of efficacy: in defense of better treatment. NPJ Breast Cancer. 2019;5:25. doi: 10.1038/s41523-019-0120-z.

23. Lake D., Seidman A.D. Adjuvant chemotherapy for node negative, high Recurrence ScoreTM breast cancer: in defense of de-escalation. NPJ Breast Cancer. 2019 Aug 12;5:24. doi: 10.1038/ s41523-019-0119-5.

24. Israel A., Jurdi K.E., Rubin D.T. Treatment De-Escalation in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019;15(6):335-341. Available at: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31391803.

25. Jermendy G. De-escalation of antihyperglycemic treatment in patients with type 2 diabetes - when less is more. Orv Hetil. 2019;160(31):1207- 1215. doi: 10.1556/650.2019.31488. Hungarian.

26. Wolfe J.R., Bryant A.M., Khoury J.A. Impact of an automated antibiotic time-out alert on the deescalation of broad-spectrum antibiotics at a large community teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Aug 22:1-3. doi: 10.1017/ ice.2019.197.

27. Petteys M.M., Kachur E., Pillinger K.E., He J., Copelan E.A., Shahid Z. Antimicrobial de-escalation in adult hematopoietic cell transplantation recipients with febrile neutropenia of unknown origin. J Oncol Pharm Pract. 2019 Aug 18:1078155219865303. doi: 10.1177/1078155219865303.

28. Bultas A.C., Bery A.I., Deal E.N., Hartmann A.P., Richter S.K., Call W.B. Predictors of Treatment Failure Following De-escalation to a Fluoroquinolone in Culture-Negative Nosocomial Pneumonia. Ann Pharmacother. 2019 Jul 26:1060028019867114. doi: 10.1177/1060028019867114.

29. Byoung Soo K., Sang Ho C., Younsuck K., JinWon H., Sang-Bum H., Chae-Man L. Safety of antimicrobial de-escalation for culture-negative severe pneumonia. J Crit Care. 2019;54:14-19. doi: 10.1016/j. jcrc.2019.06.026.

30. Cavallari L.H., Lee C.R. A case for genotypeguided de-escalation of antiplatelet therapy after percutaneous coronary angioplasty. Future Cardiol. 2019;15(4):251-254. doi: 10.2217/fca-2019-0017.