Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 16 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-16

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

10-18 132
Аннотация
Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из основных причин фатальных осложнений, таких как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, приводящих к инвалидизации и смертности пациентов, в т. ч. трудоспособного возраста. Распространенность АГ значительно выше у лиц пожилого и старческого возраста, однако у лиц молодого и среднего возраста в последнее время она приобретает тенденцию к увеличению. Так, по данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучались представительные выборки населения России в возрасте 25–64 лет, распространенность АГ у лиц данной возрастной группы составила 44%. К 2025 г. прогнозируется прирост количества пациентов с АГ на 15–20%, таким образом, оно составит около 1,5 млн человек в мире. В связи с частой встречаемостью АГ и связанных с ее развитием осложнений дальнейшее изучение патогенетических механизмов, развитие диагностических методов обследования, проведение профилактических мероприятий и поиск новых возможностей лечения фиксированными комбинированными препаратами является актуальным направлением современной медицины. В данной статье представлен обзор клинических исследований компонентов (лизиноприла и индапамида) рациональной комбинации ингибитора АПФ + диуретика и клинический пример.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

21-26 96
Аннотация
На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Гиперлипидемия и дислипидемия – ключевые моменты в их возникновении, прогрессировании и развитии осложнений заболеваний. Целью гиполипидемической терапии является снижение холестерина липопротеидов низкой плотности. В повседневной клинической практике целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности зачастую не достигается, что особенно важно для пациентов высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Более того, в некоторых подгруппах пациентов присутствует атерогенная дислипидемия. При осуществлении интенсивной и длительной гиполипидемической терапии становится актуальной проблема ее переносимости и приверженности пациентов проводимому лечению. Кроме того, применение препаратов с дополняющим и усиливающим действие статина эффектом помогает в достижении целевых показателей и улучшении отдаленного прогноза. Статины и эзетимиб являются эффективными и широко применяемыми препаратами для лечения дислипидемии. Клинические исследования показывают, что статины и эзетимиб могут безопасно сочетаться с целью усиления липидснижающей активности. В связи с этим комбинация в одной таблетке статина и нестатинового препарата может иметь дополнительные преимущества как для усиления гиполипидемического эффекта, так и для большего удобства больного. Розувастатин в большей степени, чем другие статины, снижает холестерин липопротеидов низкой плотности. В статье приводится обоснование возможности, эффективности, безопасности и удобства использования фиксированной комбинации в одной таблетке эзетимиба и розувастатина у пациентов с высоким и очень высоким риском и недостигнутым целевым уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности.
28-33 65
Аннотация
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может манифестировать как классическими болями в грудной клетке, так и атипичной стенокардией. При этом частота ИБС в группе пациентов мужского пола с атипичной стенокардией в возрасте старше 60 лет может достигать 59–78%. Следует отметить, что при диффузном поражении коронарных артерий на первое место может выходить клиника хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая будет являться основным лимитирующим фактором. У пациентов с ИБС и ХСН при приеме аторвастатина следует ожидать снижения риска развития неблагоприятных исходов и госпитализаций по поводу ХСН. Однако это не отменяет необходимости терапии ХСН и ее оптимизации в случае необходимости. В основе терапии этих пациентов лежит прием высоких доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторов (ББ) и статинов. С точки зрения клинических рекомендаций по ведению пациентов с ХСН рутинное использование статинов при ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) не рекомендовано. Этот вывод сделан на основании двух многоцентровых рандомизированных клинических исследований, которые целенаправленно изучали использование статинов при ХСН (CORONA и GISSI-HF). Однако данный документ рекомендует использование статинов с целью профилактики ХСН у пациентов с ИБС. Также следует обсуждать продолжение терапии статинами у пациентов, которые уже получают эти препараты по поводу ИБС или гиперлипидемии. Таким образом, использование аторвастатина у пациентов с ИБС и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка может снижать риск неблагоприятных исходов и госпитализаций по поводу ХСН. У пациентов с неишемической ХСН прием статинов не ассоциируется с улучшением прогноза. Таким образом, решение о назначении данной группы препаратов у пациентов с ХСН должно учитывать конкретную клиническую ситуацию и быть строго индивидуализированным.
34-41 70
Аннотация
В аналитической статье обсуждаются замысел и результаты недавнего исследования COMPASS. Особое внимание уделено деталям сравнения эффективности и безопасности сочетания ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты с таковыми при использовании только ацетилсалициловой кислоты у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Среди аргументов в пользу достаточно широкого длительного использования комбинации антиагреганта и антикоагулянта, помимо существенного снижения риска суммы традиционно учитываемых событий (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность), выделено привлекательное влияние обсуждаемой антитромботической стратегии на общую смертность больных, приемлемое соотношение эффективности и геморрагической безопасности, прежде всего отсутствие увеличения риска кровотечений со смертельным исходом и риска внутричерепных кровотечений. Описаны подходы к отбору больных ишемической болезнью сердца для участия в длительном лечении сочетанием риваркосабана и ацетилсалициловой кислоты. Упомянуты альтерантивные возможности усиления вторично-профилактических эффектов ацетилсалициловой кислоты, приведены аргументы в пользу предпочтительности обсуждаемого в статье подхода.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

42-48 140
Аннотация

Цель. Сравнение кардиопротективной эффективности валсартана/сакубитрила и кандесартана у женщин с сердечной недостаточностью (СН) и исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка, получающих химиотерапию рака молочной железы.

Материал и методы. В проспективное исследование включили 112 женщин в возрасте от 53 до 65 лет с систолической СН, получавших оперативное лечение по поводу рака молочной железы с последующей адъювантной полихимиотерапией по схеме FAC (фторурацил + доксорубицин + циклофосфамид) – 6 циклов с интервалами между введениями 21 день. После рандомизации проводилась терапия СН с использованием небиволола, эплеренона, а также валсартана/сакубитрила (n = 55) или кандесартана (n = 57). Общеклиническое лабораторное исследование, электрокардиография, суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы, оценка качества жизни выполнялись исходно и повторно после 1, 3 и 6 курсов химиотерапии.

Результаты. В обеих группах наблюдалась тенденция к повышению уровня тропонина I и значительное снижение концентрации N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида. Только в группе валсартана/сакубитрила отмечались статистически значимые увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, подавление желудочковых нарушений ритма сердца, улучшение показателей систолической функции левого желудочка и качества жизни при оценке с помощью Миннесотского опросника.

Вывод. В первом рандомизированном исследовании валсартана/сакубитрила показано его превосходство в сравнении с кандесартаном при лечении СН у женщин с раком молочной железы, получавших адъювантную полихимиотерапию, включавшую антрациклиновый антибиотик доксорубицин.

50-58 155
Аннотация

Актуальной проблемой здравоохранения является оптимизация лекарственной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Большое число работ, посвященных вопросам лечения ХСН, формирует точку зрения, что про лечение ХСН «все давно и хорошо известно». Однако в реальной клинической практике, особенно на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в силу разных причин не учитываются возможные «подводные камни, рифы и мели», недооценка которых может создать определенные сложности и быть причиной неэффективности лечения пациентов с ХСН.

В обзорной статье рассмотрен ряд важных аспектов лечения ХСН, которые в силу разных причин недооцениваются при курации пациентов. В первую очередь это относится к антагонистам минералокортикоидных рецепторов, в частности к спиронолактону, и ингибитору If-каналов синусового узла ивабрадину.

Результаты зарубежных и российских исследований, современные рекомендации по курации пациентов с ХСН свидетельствуют, что наличие в арсенале практикующего врача препаратов спиронолактон и ивабрадин позволяет оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с ХСН и повысить ее эффективность.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

60-66 79
Аннотация
В обзорной статье на основании действующих клинических рекомендаций и руководств Европейского кардиологического общества, а также результатов клинических и регистровых исследований освещены сложные и спорные вопросы назначения антитромботической терапии пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и выполнением чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Актуализирована необходимость максимальной персонификации назначения двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС или после проведения ЧКВ. Определена необходимость постоянной оценки баланса риска ишемических и геморрагических событий у этой группы пациентов. Описаны перспективные стратегии управления рисками ишемических и геморрагических событий с позиции результатов актуальных клинических исследований. Обозначены результаты исследований (TOPIC, TROPICAL-ACS) по переводу пациентов ОКС с «новых» дезагрегантов на клопидогрел (деэскалационный подход). Рассмотрены примеры клинических ситуаций, подходящих для реализации такого подхода. Обозначены перспективы применения деэскалационного подхода и представлены позиции клопидогрела и, в частности, оригинального препарата Плавикс. При этом назначение пациентам с ОКС в течение 12 мес. двойной антиагрегантной терапии является доказанной опцией лечения, позволяющей улучшить как ближайший, так и отдаленный прогноз заболевания. Однако в ряде случаев возникает обоснованная потребность перевода пациента с «нового» дезагреганта (тикагрелор или празугрел) на клопидогрел («деэскалация»). Это необходимо осуществлять в соответствии с имеющейся доказательной базой и строго по клиническим показаниям. В частности, деэскалация может быть перспективной у пациентов с высоким риском кровотечений или с уже развившимся кровотечением в анамнезе на фоне приема «новых» дезагрегантов и невозможностью стойкого гемостаза; с вынужденным отказом от приема «новых» дезагрегантов вследствие развития побочных эффектов / непереносимости / аллергических реакций; при наличии показаний для длительного приема антикоагулянтов в случае потребности в назначении двойной или тройной антитромботической терапии; у пациентов с ОКС низкого риска.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

68-71 133
Аннотация
Учитывая значительный рост частоты фибрилляции предсердий (ФП) у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих подтвержденную ишемическую болезнь сердца (ИБС), изучение связи между полиморфизмами, ответственными за функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и наличием этого заболевания становится актуальным. Цель исследования. Изучить генетический полиморфизм гена CYP11B2 у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, а также выявить роль альдостеронсинтазы в развитии ФП у этой категории больных. Материалы и методы. В исследование было включено 140 пациентов обоего пола (54,3% – мужчины) в возрасте старше 60 лет с подтвержденной ИБС и любой формой ФП (последний эпизод не позже 12 месяцев от момента включения в исследование). В подисследовании полиморфизмов альдостеронсинтазы согласилось участвовать 84 пациента. Группу контроля составили 34 пациента, не имеющих на момент обследования диагностированных неинфекционных заболеваний. Обе группы были сравнимы по половозрастным характеристикам. Результаты исследования. Сравнительная оценка распределения генотипов и аллелей  – С344/Т гена альдостeрoнсинтазы среди пациентов с ФП + ИБС и относительно здоровых лиц выявила, что в первой группе у большинства пациентов имелся генотип CYP11B2 T/T – в 38,1% случаев, частота встречаемости которого выше, чем у пациентов группы сравнения, – 14,7% (ОШ = 3,44, ДИ 1,07–11,07, р = 0,038). Частота обнаружения генотипов CYP11B2 С/T и CYP11B2 С/С существенно не различалась в сравниваемых группах. В группе с ФП + ИБС достоверно чаще встречалась аллель Т (53,6% против 35,3%; p<0,05), в то время как частота встречаемости аллели С была значимо выше в группе относительно здоровых лиц (64,3% против 47,1%; р<0,05). Заключение. ФП у пациентов с ИБС пожилого и старческого возраста ассоциирована с наличием у них генотипа CYP11B2 T/T (ОШ = 3,44, ДИ 1,07–11,07, р = 0,038) и не связана с эхокардиографическими параметрами миокарда, включая размеры ЛП.

ПРАКТИКА

72-77 309
Аннотация

На протяжении многих лет не существовало модели, способной объяснить сложные процессы взаимодействия различных факторов свертывания крови, приводящих к остановке кровотечения. Одной из самых успешных моделей, способных частично отразить механизмы гемостаза, долгое время была каскадная теория. Каскадная модель прекрасно объясняет процессы, происходящие во время свертывания in vitro, но оказалась полностью несостоятельной в попытках оценить процессы, происходящие in vivo. Существенным недостатком каскадной модели является невозможность проследить взаимодействие клеток, несущих на своей поверхности тканевой фактор, тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, поскольку данные условия невозможно имитировать. Пришедшая на смену каскадной клеточная теория уделяет внимание не только происходящему во время коагуляции взаимодействию плазменных факторов свертывания, но и учитывает роль тромбоцитов как важных участников процессов свертывания. В ее основе – четырехступенчатый каскад реакций, включающий в себя следующие стадии: инициация, амплификация, пропагация, терминация.

Клеточная теория гемостаза способна отразить сложный процесс взаимодействия всех звеньев гемостаза, способна ответить на вопросы, связанные с проблемами у пациентов с нарушениями свертывающей системы. Клеточная теория гемостаза позволяет более точно отразить процессы гемостаза in vivo и правильно интерпретировать результаты тестов и патофизиологические механизмы нарушений свертывающей системы. Применяемые для оценки системы гемостаза глобальные тесты (тест генерации тромбина, тромбоэластография, тромбодинамика) обладают большей комплиментарностью с клеточной теорией гемостаза.

78-85 96
Аннотация
Гиперфосфатемия при почечной патологии является ключевым фактором развития минеральных и костных нарушений. Она может развиться уже при начальном снижении фильтрационной функции почек и быть предиктором формирования сосудистой кальцификации и повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической болезнью почек, особенно находящихся на лечении программным гемодиализом. Применение кальций-несодержащих фосфорсвязывающих препаратов без риска развития гиперкальциемии позволяет замедлить развитие кальцификации сосудов, сократить частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий и снизить смертность у пациентов с хронической болезнью почек.
86-93 81
Аннотация

Цель исследования. Оценить распространенность воспалительного резидуального риска среди пациентов со стабильными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) и установить взаимосвязи между увеличением высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) и наличием мультифокального атеросклероза (МФА).

Материалы и методы. В исследование были включены 120 пациентов со стабильными АССЗ. В план инструментального исследования входили ультразвуковое сканирование артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Содержание вчСРБ в сыворотке крови определяли методом твердофазного одностадийного sandwich-варианта иммуноферментного анализа.

Результаты. Увеличение содержания вчСРБ ≥ 2,0 мг/л было выявлено у 45,8% пациентов. Клинически значимое поражение одного сосудистого бассейна наблюдалось у 41,6% пациентов, двух – у 36,6%, трех – у 21,6%. В группе пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов медиана значений вчСРБ составляла 3,28 (1,77–5,67) мг/л, что было статистически значимо выше в сравнении с пациентами с вовлечением одной сосудистой территории – 1,56 (0,68–3,92) мг/л. Увеличение содержания вчСРБ более 2,0 мг/л ассоциировалось с увеличением относительного риска (ОР) наличия у пациента МФА с поражением трех сосудистых бассейнов в 3,63 раза (95% доверительный интервал 1,06–12,4; p = 0,04) с поправкой на такие факторы, как пол, возраст, ожирение, сахарный диабет, курение, уровень общего холестерина и скорость клубочковой фильтрации.

Заключение. Воспалительный резидуальный риск наблюдался у 45,8% пациентов со стабильными АССЗ. Установлено увеличение содержания вчСРБ по мере увеличения числа пораженных сосудистых бассейнов. Увеличение вчСРБ более 2,0 мг/л независимо ассоциировалось с увеличением ОР наличия у пациента МФА в 3,63 раза.

СИМПОЗИУМ

94-96 84
Аннотация
Артериальная гипертония является лидирующим сердечно-сосудистым заболеванием и основным сердечно-сосудистым фактором риска. Современные антигипертензивные препараты позволяют контролировать уровень артериального давления на протяжении 24 часов, что ассоциировано с улучшением прогноза и повышением качества жизни. Вариабельность артериального давления является важным параметром оценки эффективности антигипертензивной терапии. Ключевыми принципами лекарственной терапии при артериальной гипертензии можно назвать: приверженность, использование комбинированной терапии, назначение фиксированных комбинаций.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)