Клинические проявления, диагностика и лечение подагры в практике врача первичного звена

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости подагрой, которая нередко сочетается с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, атеросклерозом, будучи с ними патогенетически тесно связанной. Рост заболеваемости подагрой, по-видимому, связан с увеличением числа пациентов с гиперурикемией, которая является основным фактором, ведущим к развитию заболевания. Знание факторов риска подагры, ее клинических проявлений, методов диагностики и лечения очень важно для врача первичного амбулаторного звена, поскольку ранняя диагностика и адекватная терапия заболевания, а также сопутствующей патологии предотвращает развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и осложнений самой подагры. В настоящее время разработаны как международные, так и национальные рекомендации по ведению больных подагрой. В рекомендациях отражены основные симптомы подагры, особенности течения подагрического артрита в зависимости от пола больного, а также связанные с гиперурикемией изменения в почках. Подробно освещены вопросы диагностики, профилактики прогрессирования патологического процесса, грамотного назначения противовоспалительной и уратснижающей терапии. В статье представлены факторы риска развития подагры. Большое внимание уделено описанию основных клинических проявлений подагры как на ранних стадиях ее развития (острый подагрический артрит), так и более поздних (хроническая тофусная подагра). Представлены диагностические критерии подагры, разработанные ACR/EULAR, а также методы лабораторной и инструментальной диагностики заболевания, доступные врачу первичного амбулаторного звена. Многоцелевой является и терапия подагры (немедикаментозная и медикаментозная). Основные ее направления (купирование острого приступа, профилактика рецидивов, уратснижающая терапия и показания к ней) отражены в статье в соответствии с имеющимися современными национальными и международными рекомендациями.

1. Денисов И.Н., Чегаева Т.В., Заугольникова Т.В. и др. Диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). М.; 2015. Режим доступа: http://gpfm.ru/assets/image%20for%20events/podagra.PDF.

2. Барскова В.Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение. Терапевтический архив. 2010;82(1):64-68. Режим доступа: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=217195.

3. Perez-Ruiz F., Martinez-Indart L., Carmona L., Herrero-Beites A.M., Pijoan J.I., Krishan E. Tophaceous gout and high level of hyperuricaemia are both associated with increased risk of mortality in patients with gout. Ann Rheum Dis. 2013;73(1):177-182. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202421.

4. Bardin T., Richette P. Impact of comorbidities on gout and hyperuricaemia: an update on prevalence and treatment options. BMC Med. 2017;15:123. doi: 10.1186/s12916-017-0890-9.

5. Nielsen S.M., Bartels E.M., Henriksen M., Wahrens E., Gudbergsen H., Bliddat H. et al. Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Ann Rheum Dis. 2017;76:1870-1882. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211472.

6. Marson P., Pasero G. Some historical remarks on microcrystalline arthritis (gout and chondrocalcinosis). Reumatismo. 2011;63(4):199-206. doi: 10.4081/reumatismo.2011.199.

7. Roddy E., Doherty M. Gout. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther. 2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199.

8. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонова В.А. Клиническое значение метаболического синдрома при подагре. Клиническая геронтология. 2006;(2):29-33. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=11642954.

9. Juraschek S.P., Miller E.R., Gelber A.C. Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010. Arthritis Care Res. 2013;65(1):127-132. doi: 10.1002%2Facr.21791.

10. Choi H.K., Mount D.B., Reginato A.M. Pathogenesis of Gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516. doi: 10.7326/0003-4819-143-7-200510040-00009.

11. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Барскова В.Г. Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования. Научнопрактическая ревматология. 2014;52(2):178-182. doi: 10.14412/19954484-2014-178-182.

12. Bingham C., Ellard S, van't Hoff W.G., Simmonds A., Marinaki A.M., Badman M.K. et al. Atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy associated with a hepatocyte nuclear factor-1 beta gene mutation. Kidney International. 2003;63(5):1645-1651. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00903.x.

13. Johnson R.J., Rideout B.A. Uric acid and diet - insights into the epidemic of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2004;350:1071-1073. Available at: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp048015.

14. Денисов И.С., Елисеев М.С., Барскова В.Г Исходы подагры. Обзор литературы. Часть I. Эпидемиология подагры, факторы риска и течение заболевания с развитием хронической тофусной формы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):569-573. doi: 10.14412/1995-4484-2013-1550.

15. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Arthritis Rheum. 2011;63(10):3136-3141. doi: 10.1002/art.30520.

16. Shoji A., Yamanaka H., Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum. 2004;51(3):321-325. doi: 10.1002/art.20405.

17. Елисеев М.С. Алгоритм диагностики и лечения подагры. РМЖ. 2015;(7):410-416. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Algoritm_diagnostiki_i_lecheniya_podagry.

18. Dalbeth N., Phipps-Green A., Frampton C., Neogi T., Taylor W.J., Merriman T.R. Relationship between serum urate concentration and clinically evident incident gout: an individual participant data analysis. Ann Rheum Dis. 2018;77:1048-1052. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212288.

19. Schumacher H.R., Taylor W., Edwards L., Grainger R., Schlesinger N., Dalbeth N. et al. Outcome domains for studies of acute and chronic gout. J Rheumatol. 2009;36(10):2342-2345. doi: 10.3899/jrheum.090370.

20. Neogi T. Gout. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452. doi: 10.1056/NEJMcp1001124.

21. Roughley M.J., Belcher J., Mallen C.D., Roddy E. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Res Ther. 2015;17(1):90. doi: 10.1186/s13075-015-0610-9.

22. Pascual E., Sivera F. Time required for disappearance of urate crystals from synovial fluid after successful hypouricaemic treatment relates to the duration of gout. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058. doi: 10.1136/ard.2006.060368.

23. Richette P., Bardi T. Gout. Lancet. 2010;375(9711):318-328. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60883-7.

24. Мазуров В.И. (ред.) Болезни суставов: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2008. 397 c. Режим доступа: https://speclit.su/image/catalog/978-5-299-00352-9/978-5-299-00352-9.pdf.

25. Neogi T., Jansen T., Dalbeth N., Fransen J., Schumacher H., Berendsen D. et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumato-logy/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-1798. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237.

26. Qaseem A., Harris R.P., Forciea M.A. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68. doi: 10.7326/M16-0570.

27. Richette P., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Becce F., Castaneda-Sanabria J. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.

28. Якупова С.П. Подагра. Новые возможности диагностики и лечения. Терапевтический архив. 2018;90(5):88-92. doi: 10.26442/terarkh201890588-92.

29. Елисеев М.С., Желябина О.В. Влияние продуктов растительного происхождения на уровень мочевой кислоты: обзор литературы. Терапия. 2017;(4):52-58. Режим доступа: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/35040.

30. Stamp L.K., Day R.O., Yun J. Allopurinol hypersensitivity: investigating the cause and minimizing the risk. Nat Rev Rheum. 2016;12(4):235-242. doi: 10.1038/nrrheum.2015.132.

31. Stamp L.K., O'Donnell J.L., Zhang M., James J., Frampton C., Barclay M.L., Chapman P. Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis Rheum. 2011;63(2):412-421. doi: 10.1002/art.30119.

32. Елисеев М.С. Обновленные рекомендации EULAR по лечению подагры. Комментарии к некоторым позициям. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):600-609. doi: 10.14412/1995-4484-2017-600-609.

33. Федорова A.A., Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова В.А. Кратковременное применение глюкокортикоидов у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом. Часть III - частота развития нежелательных реакций. Научно-практическая ревматология. 2009;47(2):38-42. doi: 10.14412/1995-4484-2009-457.

34. Richette P., Bardin T. Colchicine for the treatment of gout. Expert Opin Pharmacother. 2010;11(17):2933-2938. doi: 10.1517/14656566.2010.529432.

35. Becker M.A., MacDonald P.A., Hunt B.J., Lademacher C., Josef-Ridge N. Determinants of the clinical outcomes of gout during the first year of urate-lowering therapy. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2008;27(6):585-591. doi: 10.1080/15257770802136032.

36. Terkeltaub R.A. Colchicine update: 2008. Semin Arthritis Rheum. 2009;38(6):411-419. doi: 10.1016/j.semarthrit.2008.08.006.

37. Wortmann R.L., Macdonald P.A., Hunt B., Jackson R.L. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: analysis of data from three phase III trials. Clin Ther. 2010;32(14):2386-2397. doi: 10.1016/j.clinthera.2011.01.008.

38. Becker M.A., Schumacher H.R., Espinoza L.R. et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R63. doi: 10.1186/ar2978.

39. Yu J., Qiu Q., Liang L., Yang X., Xu H. Prophylaxis of acute flares when initiating febuxostat for chronic gouty arthritis in a real-world clinical setting. Mod Rheumatol. 2018;28(2):339-344. doi: 10.1080/14397595.2017.1318467.

40. Schumacher H.R. Jr., Becker M.A., Lloyd E., MacDonald P.A., Lademacher C. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. Rheumatology (Oxford). 2009;48(2):188-194. doi: 10.1093/rheumatology/ken457.

41. Lipsky P.E., Calabrese L.H., Kavanaugh A., Sundy J.S., Wright D., Wolfson M., Becker M.A. Pegloticase immunogenicity: the relationship between efficacy and antibody development in patients treated for refractory chronic gout. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):R60. doi: 10.1186/ar4497.