Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 4 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-4

Кардиология

12-21 91
Аннотация

В статье представлены материалы консенсуса Европейского общества кардиологов по применению диуретиков при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Диуретики представляют важный класс лекарственных средств по лечению ХСН с позиции доказательности. Большое внимание в консенсусе уделено тактике применения диуретиков, в частности петлевых диуретиков, при острой декомпенсации ХСН. Обсуждаются клинико-фармакологические преимущества и недостатки основных представителей петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида, буметанида) при ХСН. Анализируется эффективность низких и высоких доз петлевых диуретиков, способ введения (болюсное или непрерывная инфузия) в аспекте эффективной диуретической терапии и предупреждения толерантности к диуретикам, а также влияния на прогноз выживаемости при декомпенсации ХСН. Также обсуждаются современные подходы в диагностических критериях оценки эффективности диуретической терапии при острой декомпенсации ХСН, показаны возможности определения уровня экскреции ионов Na+ в моче как суррогатного маркера эффективности диуретической терапии для оптимизации режима дозирования препаратов. Предложен алгоритм диуретической терапии (выбор дозировок и режимов применения петлевых диуретиков) при ведении пациентов с острой декомпенсацией ХСН, включающий внутривенное применение петлевых диуретиков в оптимальной возрастающей дозе в первые 24 ч до купирования застоя с дальнейшим переходом на поддерживающую эуволемию дозировку петлевого диуретика и комбинированную диуретическую терапию с тиазидами для получения синергизма. Рассматривается тактика коррекции электролитных нарушений на фоне диуретической терапии.

Петлевые диуретики рекомендуются при ХСН для предотвращения признаков и симптомов застойных явлений: это единственная группа препаратов с рекомендацией класса I у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной или сохраненной фракцией выброса.

22-28 80
Аннотация

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти больных сахарным диабетом (СД), а диабет, в свою очередь, существенно повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, в связи с чем проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике развития осложнений у больных СД и ССЗ является актуальным направлением современной медицины. При диабете ССЗ встречаются в 2-5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% - АГ, 50-75% - диастолическую дисфункцию, 12-22% - хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5-2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении. В связи с чем необходимо выработать совместный подход к этой проблеме со стороны как кардиологов и эндокринологов, так и пациентов, что позволит улучшить качество лечения и предотвратить развитие осложнений СД.

Важное значение в профилактике развития и прогрессирования осложнений СД занимает интенсивный контроль гликемии у больных, что доказано рядом фундаментальных исследований, представленных в данной статье.

Проведение регулярного и грамотного самоконтроля пациентами позволяет поддерживать нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови. Это является надежным, удобным, комфортным для больных средством предупреждения развития диабетических осложнений.

30-36 72
Аннотация

В обзоре рассматриваются основные положения новых Европейских рекомендаций 2019 г. по диагностике и лечению больных с хроническими коронарными синдромами (ХКС). ХКС определяются как различные эволюционные фазы ИБС, исключая ситуации при которых определяются и доминируют клинические признаки острого коронарного тромбоза (ОКС).

Наиболее часто встречаются следующие клинические сценарии ХКС: 1) пациенты с подозрением на ИБС и «стабильными» синдромами стенокардии и/или одышкой; 2) пациенты с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности или дисфункцией левого желудочка и подозрением на ИБС; 3) симптоматичные пациенты со стабильными симптомами менее 1 года после острого коронарного синдрома или пациенты с недавней реваскуляризацией миокарда; 4) асимптоматичные или симптоматичные пациенты со стабилизацией симптомов меньше 1 года после начального установления диагноза или реваскуляризации; 5) пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспастическую стенокардию или микроциркулярную стенокардию; 6) асимптоматичные пациенты, у которых ИБС определяется при скрининге.

Рассмотрены новые технологии, позволяющие улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с ХКС, наиболее часто встречающимися у больных ИБС, определить клиническую вероятность обструктивного коронарного атеросклероза, высокий риск неблагоприятных событий для различных методов тестирования. Приводится ступенчатая стратегия длительной анти-ишемической лекарственной терапии больных ХКС со специфическими основными характеристиками (ЧСС, АД, функция левого желудочка).

Показaно действие лекарственных препаратов как в плане уменьшения клинических проявлений, так и улучшения прогноза заболевания.

Выделяют препараты первой линии (бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, короткодействующие нитраты) и второй линии (длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин). Препараты второй линии назначаются пациентам с ХКС в случаях противопоказаний или плохой переносимости препаратов первой линии. Пациенты со стенокардией, обусловленной коронарной болезнью сердца, должны также принимать низкие дозы аспирина и статины. Рациональное сочетание медикаментозного и инвазивного лечения (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) у пациентов с ХКС позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и улучшить их качество жизни.

38-41 49
Аннотация

Введение. Нейроциркуляторная астения (НЦА) часто встречается у юношей призывного возраста, составляя 75% в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Недостаточно изучено состояние микроциркуляции у больных с НЦА в зависимости от характера вегетативных расстройств.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния микроциркуляции по данным тепловизионного исследования у юношей призывного возраста с НЦА в зависимости от характера вегетативной дисфункции.

Материалы и методы исследования. Обследованы 169 юношей в возрасте от 17 до 21 года с НЦА первичного генеза. Контрольную группу составили 60 практически здоровых юношей того же возраста. У юношей призывного возраста с нейро-циркуляторной астенией по данным тепловизионного исследования изучено состояние микроциркуляции и выделены три степени нарушения теплового рисунка. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовалось ритмографическое исследование - кардиоинтервалография. Исследовались следующие показатели: тип вегетативной регуляции, реактивность отделов ВНС и вегетативное обеспечение сердечной деятельности.

Результаты исследования и обсуждение. Изучена частота нарушений микроциркуляции по данным тепловизионного исследования у юношей призывного возраста с НЦА в зависимости от типа вегетативной регуляции. Частота нарушений теплового рисунка III степени оказалась достоверно выше у юношей с симпатикотоническим типом ВР по сравнению с нормотоническим типом (р < 0,05). Проведена оценка частоты нарушений микроциркуляции по данным тепловизионного исследования у юношей призывного возраста с НЦА в зависимости от типа ВР и вегетативного обеспечения сердечной деятельности. При дезадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности во всех группах достоверно чаще определяется III степень нарушения теплового рисунка (р < 0,01-0,05).

Выводы. У юношей призывного возраста с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции при дезадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности в большинстве случаев определяется III степень нарушения теплового рисунка.

42-49 117
Аннотация

Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертности больных сахарным диабетом. Антиагрегантная терапия является важнейшим компонентом терапии и профилактики кардиоваскулярной патологии, а основным препаратом - ацетилсалициловая кислота. В представленном обзоре изложены современные подходы к первичной профилактике сердечнососудистых событий у больных сахарным диабетом. До настоящего момента мировыми медицинскими сообществами не было выработано единой стратегии по данному вопросу. Используемые в руководствах подходы носили гетерогенный характер и не охватывали многие, часто сопутствующие основному заболеванию факторы риска. Для популяции больных СД оценка кардиоваскулярного риска для последующей стратификации часто затруднена ввиду многообразия проявлений заболевания и его осложнений, а также специфичности факторов, являющихся независимыми предикторами атеросклеротического поражения сосудов. Только анализ сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента может позволить выбрать оптимальный способ профилактики. Таким образом, важнейшей задачей является внедрение в клиническую практику принятых стратификационных критериев степени риска развития поражения сердца и сосудов у больных СД, что позволит увеличить превентивность терапии и персонифицировать терапевтические подходы.

Принятая унифицированная система анализа риска кардиоваскулярных заболеваний у больных СД реализована на сегодняшний день в европейских клинических рекомендациях 2019 г.

Принятый в 2019 г. консенсус Европейского общества кардиологов (ESC) в коллаборации с Европейской ассоциацией изучения диабета (EASD) по применению АСК базируется на метаанализах с высокой степенью доказательности. В нем содержатся рекомендации по использованию низких доз препарата у больных СД при «высоком» и «очень высоком» сосудистом риске и при отсутствии явных противопоказаний.

Это сделало доступным для клиницистов использование малых доз АСК (в комбинации с ингибиторами протонной помпы) как одного из важнейших методов первичной профилактики. Такие современные подходы, безусловно, позволят улучшить статистику сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции больных СД.

50-58 131
Аннотация

АГ и сахарный диабет являются коморбидными заболеваниями, взаимосвязаны общими патофизиологическими механизмами развития, сходными сердечно-сосудистыми осложнениями. Наличие тесной взаимосвязи между АГ и сахарным диабетом обусловлено значимостью активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая лежит в основе ремоделирования сердечно-сосудистой системы и развития осложнений. Согласно современным клиническим рекомендациям ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении АГ в сочетании с сахарным диабетом. Применение ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и диабетом сопровождается снижением относительного риска сердечно-сосудистых исходов и смертности. Представлен научный обзор крупных клинических исследований с результатами эффективности ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с АГ и сахарным диабетом. Рамиприл обладает высокой аффинностью к ферментам АПФ-1 и кининазе II, выраженными клиническими и органопротективными эффектами, доказанным влиянием на прогноз. В исследовании НОРЕ показано снижение риска сердечно-сосудистых исходов и смертности при лечении пациентов высокого риска на фоне терапии рамиприлом на 22% (р < 0,001), а в подгруппе пациентов с диабетом - на 25%. В крупном ретроспективном когортном анализе рамиприл имел меньший риск смертности у пациентов с АГ и диабетом в сравнении с другими ингибиторами АПФ (каптоприлом, эналаприлом, фозиноприлом). В ряде исследований (ATLANTIS, MICRO-HOPE, DIABHYCAR) у пациентов с диабетом и МАУ рамиприл способствовал достоверному замедлению прогрессии МАУ и значимому регрессу МАУ, снижению риска развития диабетический нефропатии на 22%, что подтверждает выраженный нефропротективный эффект для первичной и вторичной профилактики нефропатии. В ряде исследований (AASK, НОРЕ, DREAM, ADaPT) при использовании рамиприла было показано снижение риска развития новых случаев сахарного диабета 2-го типа на 17-36%.

Таким образом, доказательные данные эффективности рамиприла позволили расширить показания к его применению не только для сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, хроническая сердечная недостаточность, ИМ), но и для сахарного диабета и диабетической нефропатии, что значимо отличает препарат в ряду других ингибиторов АПФ.

Неврология

60-65 59
Аннотация

Боль в спине часто рассматривается под диагностической рубрикой «неспецифическая боль» в связи с трудностью идентификации первичного источника боли в обыденной клинической практике. Однако, несмотря на трудности в выяснении специфической этиологии хронической боли в спине, диагностические процедуры могут выявить ее источник у 90% пациентов. Мы сообщаем о клиническом случае типичной дискогенной боли.

Боль длительностью 6 недель, возникшая после упражнений со штангой у 42-летнего мужчины, привела к потере профессиональной занятости. Боль локализовалась по средней линии поясницы (аксиальная боль), усиливалась в положении сидя. Компьютерная томография выявила субхондральные изменения тел позвонков L5-S1 (Модик-1). Комплексный диагностический подход, включая вибротест, позволил диагностировать дегенеративное заболевание дисков (дископатию сегмента L5-S1) с подострой дискогенной болью. Пациент получал Дексалгин®25 в дозе 25 мг x 3 раза в день в сочетании с омепразолом 20 мг в день в течение 5 дней, затем был переведен на Нимесил 200 мг в день в два приема. В качестве адъювантной терапии был использован комплексный препарат из группы SYSADOA, содержащий глюкозамин и хондроитин. После шести недель терапии интенсивность боли снизилась на 70% (2 балла по ВАШ, что соответствует уровню мягкого болевого синдрома) от первоначального уровня.

Этот клинический случай подчеркивает важность точной диагностики болей в спине и демонстрирует возможности успешного комплексного консервативного лечения дискогенной боли в условиях первичного поликлинического звена.

66-73 57
Аннотация

В статье рассматривается одна из ведущих проблем современной ангионеврологии - хроническая ишемия головного мозга. Показаны основные этиологические факторы, играющие значимую роль в развитии хронической ишемии головного мозга, среди которых основную роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. Описаны основные клинические проявления данного заболевания. Акцент сделан на том, что основным ядром клинической картины хронической ишемии головного мозга являются именно когнитивные нарушения, которые в большинстве случаев определяют тяжесть состояния пациентов. Развитие когнитивных нарушений связано с очаговым или диффузным поражением головного мозга, что приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций. Сосудистые когнитивные нарушения являются следствием острых или хронических цереброваскулярных процессов. Представлены основные причины и механизмы развития сосудистых когнитивных нарушений. Показано, что в зависимости от механизма и причины скорость развития когнитивных нарушений может быть различной. Описана клиническая картина когнитивных нарушений, развивающаяся вследствие поражения мелких сосудов головного мозга. Охарактеризованы особенности сосудистых когнитивных нарушений, возникающих на фоне церебральной гипоперфузии. Даны современные критерии диагноза. Перечислены основные методы диагностики. Описаны основные подходы в лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга в зависимости от стадии заболевания. Углубленное внимание отведено нейропротекции с более детальным описанием механизмов действия и клинической эффективности препаратов с действующими веществами цитиколин и этилметилгидроксипиридина сукцинат.

Оториноларингология

74-83 39
Аннотация

Аллергический ринит (АР) встречается в практике врачей разных специальностей, но постановка правильного диагноза и назначение адекватной терапии может занимать долгие месяцы, а иногда и годы. В настоящее время проблема АР остается актуальной, что обусловлено чрезвычайной распространенностью АР, поздней диагностикой, недооценкой возможных рисков прогрессирования болезни, возникновением осложнений, присоединением такой грозной патологии, как бронхиальная астма. Путь пациентки, представленной в клиническом случае, достаточно типичен для многих пациентов с АР и сопутствующей патологией ЛОР-органов. Молодая пациентка с аллергическим ринитом получала консервативное лечение, а позже была оперирована ЛОР-врачом, но эффект был неполным и непродолжительным. Только через 4 года пациентка была впервые обследована аллергологом. Симптомы АР свидетельствуют о наличии у пациентки атопического статуса, способствующего вовлечению в воспалительный процесс различных органов и систем. Для верификации диагноза и уточнения всего спектра «виновных» аллергенов проведено специфическое аллергологическое обследование, которое включало кожное тестирование и определение специфических IgE-антител. Главными участниками аллергического воспаления являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки носа приводит к формированию аллергического воспаления и возникновению клинических симптомов АР. Одним из главных медиаторов, высвобождающихся при повторном контакте с аллергеном в сенсибилизированном организме, является гистамин, поэтому антигистаминные лекарственные средства - это препараты первой линии на любой ступени терапии АР. В нашем клиническом случае, с учетом жалоб, анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторных (специфических, неспецифических) и инструментальных методов, пациентка нуждается в лечении соответствующей первой ступени терапии, основанной на контроле симптомов. Эффективность АГП 2-го поколения в купировании таких симптомов, как зуд, чихание и ринорея, обусловлена гистамин-опосредованным развитием ранней фазы аллергической реакции, приводящей, в свою очередь, к запуску поздней фазы и хроническому течению аллергического воспаления в назальной слизистой. Выбор оптимального АГП II зависит от многих факторов. Биластин можно рассматривать как препарат, наиболее полно отвечающий требованиям экспертов ARIA к АГП: селективная блокада Hl-рецепторов, высокий антиаллергический эффект, быстрое наступление клинического эффекта, продолжительность действия 24 часа, отсутствие тахифилаксии и хорошая переносимость. Результаты проведенных исследований и их анализ показывают, что биластин является предпочтительным выбором для монотерапии аллергического ринита.

85-92 60
Аннотация

Профилактика рецидивирования острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) является актуальной медицинской и социальной проблемой, особенно в детском возрасте. У детей этой группы выявлен дисбаланс кишечной флоры, который может нивелироваться путем перорального приема пробиотиков, которые вызывают иммуномодулирующие эффекты.

Нормальная микрофлора выполняет важные физиологические функции и активна против патогенной и условно-патогенной микрофлоры. На микробиоту (совокупность микробов, колонизирующих тело человека) воздействует окружающая среда, нередко приводя к развитию ОРВИ. При этом нормальная микрофлора обладает антагонистической активностью по отношению к патогенной. Полезные бактерии называют пробиотиками (лактобациллы и бифидобактерии), они представляют вариант лечения хронических заболеваний дыхательных путей.

Во время рецидивирования острых инфекций дыхательных путей (РОИДП) выявляют дисбиоз кишечной флоры, улучшить которую может использование пробиотиков.

Известны заболевания, которые нарушают функцию нормальной микрофлоры, вызывая дисбиоз.

Существуют микроорганизмы, нарушающие проницаемость эпителиального барьера слизистой оболочки. Регуляцию дисбиоза могут осуществлять пробиотики, которые вводят как перорально, так и назально. Они способны оказывать различные иммуномодулирущие эффекты. Пребиотики представляют собой неперевариваемую форму клетчатки. А комбинация про- и пре-биотиков представляет собой синбиотики, обладающие синергетическим эффектом в отношении многих заболеваний и уменьшающие частоту всех инфекционных заболеваний.

Новая синбиотическая биодобавка способствует улучшению показателей иммунологических механизмов, мукозального иммунитета, усилению противовирусного иммунитета и др. Она содержит 5 пробиотиков и один пребиотик и разрешена к применению у детей с первого месяца жизни. Эта добавка при лечении часто болеющих детей оказывает положительное влияние на некоторые показатели иммунной системы. Средство может быть рекомендовано при дисбиозе, диабете, целиакии и для профилактики гриппа и гриппоподобных синдромов.

94-98 78
Аннотация

Введение. Антибиотикорезистентность - тема, которая в настоящее время вызывает тревогу у всего человечества в мире. Рост антибиотикорезистентности является серьезной проблемой для общественного здоровья, эксперты Всемирной организации здравоохранения считают ее угрозой глобального масштаба. Нерациональное и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, низкий уровень профилактики бактериальной и вирусной инфекций привели к увеличению мутаций и возникновению новых резистентных штаммов микроорганизмов, что способствует хронизации инфекционного процесса, развитию осложнений и увеличению сроков лечения пациентов. Поиск альтернативы системной антибактериальной терапии является актуальным вопросом в связи с интенсивно формирующейся устойчивостью к традиционным антибиотикам.

Цель данного обзора - рассмотреть и оценить эффективность применения топического антибактериального препарата тиамфеникола глицината ацетилцистеината, представляющего собой комбинацию антибиотика широкого спектра действия и муколитика в оториноларингологической практике.

Материалы и методы. Был произведен обзор литературы с анализом данных научных исследований, посвященных оценке эффективности применения топического антибактериального препарата тиамфеникола глицината ацетилцистеината.

Результаты. Возможность местного, в том числе и ингаляционного, применения тиамфеникола глицината ацетилцисте-ината в практике врача оториноларинголога помогает улучшить течение и прогноз заболевания, увеличить эффективность проводимой терапии, сократить сроки выздоровления, в ряде случаев сократить прием системных антибиотиков. Выводы. Полученные результаты проведенного обзора позволяют рекомендовать к использованию топический антибактериальный препарат тиамфеникола глицината ацетилцистеината в практике врача-оториноларинголога и рассматривать в подавляющем большинстве случаев в качестве альтернативы системной антибактериальной терапии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

100-105 50
Аннотация

Введение. В ряде исследований была выявлена достоверная ассоциация между низкой эффективностью эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и избыточной массой тела или ожирением у пациентов без сахарного диабета. Данный тренд может объясняться различиями в профиле фармакокинетики ингибиторов протонной помпы, входящих в состав схем эрадикации.

Цель исследования: оценить эффективность эрадикационной терапии инфекции (H. pylori) при использовании препаратов омепразола и рабепразола у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Материалы и методы: в проспективное рандомизированное сравнительное исследование было включено 34 пациента (21 мужчина и 13 женщин) с H. pylori -ассоциированной патологией и избыточной массой тела или ожирением (согласно классификации ВОЗ). В процессе рандомизации пациентов было сформировано 2 равные группы в зависимости от назначаемой схемы ЭТ. Первая группа (n = 17) получала классическую тройную схему ЭТ с омепразолом (омепразол 20 мг х 2 раза в стуки, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в стуки, кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки) в течение 10 дней. Второй группе (n = 17) назначалась классическая тройная схема ЭТ с рабепразолом (рабепразол 20 мг х 2 раза в стуки, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки) в течение 10 дней. Скрининг и контроль эрадикации инфекции H. pylori производились при помощи быстрого уреазного теста биоптата или С13-уреазного дыхательного теста. Оценка эффективности ЭТ осуществлялась не ранее чем через 6 недель после окончания курса лечения.

Результаты: Средний возраст пациентов составил 41,9 лет (95% ДИ: 36,5-47,2), а медиана ИМТ - 28,1 кг/м2 (95% ДИ: 26,9-32,0). Эффективность ЭТ в первой группе составила 64,7% (ITT), 73,33% (PP), а во второй группе - 82,35% (ITT), 87,5% (PP). Использование рабепразола в схеме классической тройной ЭТ потенцирует эффективность лечения у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в выборке ITT (ОШ 2,54; 95% ДИ: 0,51-12,54) и PP (ОШ 2,54; 95% ДИ: 0,39-16,55) в сравнении с применением омепразола. При отборе для анализа исключительно пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) в выборке PP эффективность ЭТ в первой группе составила 50,0%, а во второй - 83,33%.

Заключение: проведенное исследование и данные литературного анализа позволяют сделать вывод, что тактика оптимизации ЭТ инфекции H. pylori с использованием рабепразола в качестве ИПП является наиболее многообещающей стратегией повышения эффективности лечения, особенно в группах риска неэффективного лечения, к которым относятся пациенты, страдающие избыточной массой тела и ожирением.

107-113 71
Аннотация

Введение. Практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта воспалительный процесс играет важную патогенетическую роль и оказывает влияние на течение заболевания и определение тактики лечения. Наиболее физиологичным способом профилактики и лечения воспалительных заболеваний ЖКТ, безусловно, является диетическое питание.

Цель: Изучить противовоспалительный эффект специализированного пищевого продукта диетического лечебного и диетического профилактического питания «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой» на основе исследования клинико-лабораторных показателей и динамики маркеров воспалительного процесса.

Материалы и методы. Проведено открытое одноцентровое проспективное наблюдательное исследование в параллельных группах. Основную группу и группу сравнения составили 14 и 10 пациентов с заболеваниями органов ЖКТ соответственно. Пациенты основной группы получали специализированный продукт «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой» в течение 2 месяцев. Клиническое наблюдение осуществлялось на протяжении 180 дней. Всем участникам до начала, через 14 и 60 дней проводилась оценка динамики показателей клинического анализа крови (уровней гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, показателей лейкоцитарной формулы), а также динамики показателей протеинограммы (общего белка и белковых фракций -альбуминов и глобулинов) и С-реактивного белка.

Результаты. Противовоспалительный эффект после приема специализированного продукта наступает уже через 14 дней и выражается в достоверном уменьшении лейкоцитоза, СОЭ, СРБ. Через 2 месяца после начала приема продукта показатели СОЭ достоверно снизились на 35%, СРБ на 51% от исходного уровня и содержание лейкоцитов снизилось на 14,5%. На фоне диетотерапии через 14 дней уровни α1-глобулина, α2-глобулина и γ-глобулина начали снижаться, а через 2 месяца уровень α1-глобулина достоверно снизился на 40% от исходного уровня до референсных значений. Содержание α2-глобулина и γ-глобулина также достоверно уменьшились, при этом достоверно увеличилась концентрация альбумина в крови. В группе сравнения изменения этих показателей не достигали достоверной степени значимости.

Выводы: специализированный продукт «Суп-пюре овощной с травами и овсянкой» обладает противовоспалительным действием, характеризующимся уменьшением противовопалительных лабораторных показателей, которое проявляется через 14 дней приема, может быть рекомендован для включения в рационы питания пациентов с заболеваниями ЖКТ как в период обострения, так и во время ремиссий.

114-124 54
Аннотация

Боли в животе является частой причиной обращения к врачу. При этом весьма важно на первом этапе диагностики определить степень опасности болей, так как при некоторых заболеваниях, таких как острая язва, инфаркт миокарда, острый панкреатит, срочность оказания медицинской помощи напрямую связана с выживаемостью пациентов или развитием соответствующих осложнений. Наиболее типичными клиническими проявлениями болей в животе являются боли различной интенсивности, признаки раздражения брюшины и нарушения моторики кишечника. В ряде случаев клиническая картина может сопровождаться лихорадкой, тошнотой и рвотой, признаками болевого или токсического шока и др. Диагностика болей в животе проводится на основе тщательного анализа результатов обследований, включающих в себя не только лабораторные исследования крови, мочи, кала, но и эхографию органов брюшной полости, эндоскопические (эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию) и, при необходимости, методы лучевой диагностики (в частности, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию).

В статье представлены классификация и механизмы развития болей в животе. При этом основное внимание уделено воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), для которых рассмотрены этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика и лечение с учетом современных тенденций в клинической практике. Приведены основные диагностические мероприятия по определению воспалительных заболеваний кишечника, основанные на анализе клинической картины и результатах лабораторных, радиологических и эндоскопических исследований. При этом подчеркивается, что результаты исследования, его диагностическая точность и терапевтическая безопасность во многом зависят от качества подготовки пациентов к проведению диагностических мероприятий. Основными препаратами, которые используются для подготовки кишечника к проведению исследований, является растворы на основе полиэтиленгликоля. Выбор медикаментозной терапии зависит от степени, места и тяжести заболевания. Одни и те же лекарственные препараты могут назначаться при различных диагнозах - язвенном колите и болезни Крона.

Ревматология

126-135 71
Аннотация

Представлены данные в соответствии с последними рекомендациями ESCEO 2016, 2019 годов о возможностях симптом-модифицирующего и структурно-модифицирующего действия хондроитин сульфата в лечении больных остеоартритом. Представлены данные о терапевтическом эффекте при лечении больных остеоартритом и с поражением периартикулярных тканей инъекционным препаратом хондроитин сульфата (препарат Алфлутоп, «Биотехнос»), имеющим высокую доказательную базу, включая рандомизированные плацебо-контролируемые исследования. В рандомизированном исследовании показана достоверно большая эффективность препарата по сравнению с плацебо в отношении основных клинических проявлений заболевания, а также возможность замедлять прогрессирование деструктивных процессов при остеоартрите коленного сустава. Представлены данные по оценке эффективности и безопасности использования альтернирующего введения Алфлутопа при остеоартрите по 2 мл внутримышечно через день (10 инъекций) в сравнении со стандартным режимом использования препарата Алфлутоп по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней. Продемонстрирована равнозначная эффективность двух режимов введения при хорошей переносимости препарата. Показана способность Алфлутопа подавлять медиаторы воспаления, такие как интерлейкины 6 и 8, и деградации при ОА, а также стимулировать пролиферацию и обновление хондроцитов по результатам международного экспериментального исследования, что объясняет его возможность вызывать быстрый анальгетический и противовоспалительный эффект. Алфлутоп ингибирует in vitro внеклеточное высвобождение провоспалительного цитокина интерлейкина 6 (ИЛ-6) на 16% и хемокина ИЛ-8 на 35% и ингибирует проангиогенный фактор VEGF на 56%, имеет антиоксидантное действие, что способствует синтезу макромолекул хряща, уменьшению активности матриксных металлопротеаз (ММП), снижению концентрации простагландинов и лейкотриенов и уменьшению апоптоза хондроцитов. Приведены данные об эффективности курса инъекций препарата при поражении периартикулярных тканей в области плеча, локтя, коленного сустава. Приведены данные по гастропротективному действию, продемонстрированному в экспериментальном и клинических исследованиях.

136-142 109
Аннотация

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости подагрой, которая нередко сочетается с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, атеросклерозом, будучи с ними патогенетически тесно связанной. Рост заболеваемости подагрой, по-видимому, связан с увеличением числа пациентов с гиперурикемией, которая является основным фактором, ведущим к развитию заболевания. Знание факторов риска подагры, ее клинических проявлений, методов диагностики и лечения очень важно для врача первичного амбулаторного звена, поскольку ранняя диагностика и адекватная терапия заболевания, а также сопутствующей патологии предотвращает развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и осложнений самой подагры. В настоящее время разработаны как международные, так и национальные рекомендации по ведению больных подагрой. В рекомендациях отражены основные симптомы подагры, особенности течения подагрического артрита в зависимости от пола больного, а также связанные с гиперурикемией изменения в почках. Подробно освещены вопросы диагностики, профилактики прогрессирования патологического процесса, грамотного назначения противовоспалительной и уратснижающей терапии. В статье представлены факторы риска развития подагры. Большое внимание уделено описанию основных клинических проявлений подагры как на ранних стадиях ее развития (острый подагрический артрит), так и более поздних (хроническая тофусная подагра). Представлены диагностические критерии подагры, разработанные ACR/EULAR, а также методы лабораторной и инструментальной диагностики заболевания, доступные врачу первичного амбулаторного звена. Многоцелевой является и терапия подагры (немедикаментозная и медикаментозная). Основные ее направления (купирование острого приступа, профилактика рецидивов, уратснижающая терапия и показания к ней) отражены в статье в соответствии с имеющимися современными национальными и международными рекомендациями.

Эндокринология

144-151 44
Аннотация

Диабетическая автономная нейропатия - вторая по частоте форма поражения нервной системы при сахарном диабете в результате нарушений центрального и/или периферического отделов вегетативной нервной системы. В среднем частота встречаемости ее составляет около 40%, а при увеличении стажа сахарного диабета более 10 лет - 60% и более. Диабетическая автономная нейропатия характеризуется полисиндромностью клинических проявлений. В этой связи различают ряд форм диабетической автономной нейропатии как в виде изолированного нарушения функции органов и систем, так и с сочетанным их поражением. В патогенезе автономной нейропатии важную роль играют общие для развития диабетической полинейропатии сосудистые и метаболические изменения. Наиболее значимыми факторами риска для развития диабетической автономной нейропатии являются возраст пациента, длительность сахарного диабета, более высокий средний показатель HbA1c. Развитие и прогрессирование диабетической автономной нейропатии зависит от гликемического контроля, однако такие ее формы, как гастроинтестинальная, и нарушение распознавания гипогликемии (бессимптомные гипогликемии) могут быть причиной плохой компенсации сахарного диабета. В данной статье рассматриваются различные клинические проявления гастроинтестинальной автономной нейропатии. Обращается внимание на то, что клиническая картина часто неспецифична и малосимптомна, что затрудняет своевременную диагностику. Гастроинтестинальная форма диабетической автономной нейропатии приводит к ограничению работоспособности, социальной дезадаптации больных, резко снижает качество жизни пациентов с сахарным диабетом. В клинической практике врачу необходимо помнить о том, что она может существенно влиять на достижение гликемического контроля в результате нарушения процесса переваривания и пассажа пищи, а также фармакокинетики сахароснижающих препаратов. Нарушение распознавания гипогликемии также затрудняет возможность хорошей компенсации. Эти осложнения требуют от врача персонифицированного подхода к пациенту, а от пациента - строгого и частого самоконтроля гликемии с помощью современного глюкометра для поддержания оптимального гликемического контроля и профилактики возможных гипогликемических состояний.

Практика

153-161 60
Аннотация

В настоящее время при остеоартрите используются многочисленные безрецептурные и рецептурные препараты, а также биологически активные добавки. Значительную долю рынка, по данным DSM, в России составляют хондроитина сульфат, гликозаминогликан-пептидный комплекс и Алфлутоп.

Цель статьи - сравнить клинические рекомендации профессиональных сообществ врачей РФ, стран Европы, Великобритании, США, Канады, Австралии по подходам к терапии хондропротекторами при остеоартрите на примере хондроитина сульфата, гликозаминогликан-пептидного комплекса и Алфлутопа.

Материалы и методы: В анализ включены 11 клинических рекомендаций профессиональных сообществ с 2008 по 2019 г. по тактике ведения пациентов с ОА.

Результаты: гликозаминогликан-пептидный комплекс (Румалон) и Алфлутоп рекомендованы Российским научным медицинским обществом терапевтов, но в рекомендациях нескольких российских профессиональных сообществ Алфлутоп не упоминается. В европейских рекомендациях гликозаминогликан-пептидный комплекс и препарат Алфлутоп не рассматриваются. Хондроитина сульфат для уменьшения симптомов ОА рекомендован пятью профессиональными сообществами врачей (два в России, Italian Society for Rheumatology, European League Against Rheumatism, European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases). За исключением российских рекомендаций, перечисленные профессиональные сообщества рекомендуют применять хондроитин сульфат только как «препарат фармацевтического качества».

Вывод: целесообразно согласование российских рекомендаций по вопросу применения рассматриваемых препаратов. На уровне зарубежных и российских профессиональных сообществ особого внимания требует анализ данных по применению хондроитин сульфата с учетом качества производства, состава активных веществ и биодоступности, количественного содержания активных веществ и качества субстанций. Необходима систематизация выпускаемых продуктов с раздельной оценкой эффективности зарегистрированных лекарственных средств, биологически активных добавок фармацевтического качества и низкокачественных продуктов с минимальной биодоступностью.

162-167 62
Аннотация

Под термином плацебо понимают вещество без лечебного действия, которое улучшает состояние здоровья из-за убеждения пациента в том, что это вещество эффективно. Термин происходит от латинского “placere” - «буду радовать» или «сделаю добро». Плацебо является универсальным средством оценки немедикаментозных эффектов в рандомизированных контролированных исследованиях с целью установления истинного фармакологического действия лекарственного средства. Примеры действия плацебо можно найти в любой области медицины, однако отсутствует концептуальная основа, которая интегрировала бы его в повседневную клиническую практику, а также соответствующие программы медицинского образования. Рассматриваются три основных механизма плацебо-эффекта: модель ожидания, рефлекторная обусловленность и нейромедиаторная модель; следует учитывать, что данные гипотезы могут дополнять друг друга.

Ноцебо определяется как вещество, не имеющее лечебного действия, но ухудшающее состояние принимающего его человека из-за негативных убеждений и ожиданий последнего. Ноцебо-эффект, согласно ряду исследований, может модулироваться холецистокинином. Существуют доказательства, что холецистокинин индуцирует гипералгезию, превращая тревогу в боль. Согласно модели отрицательного ожидания, ноцебо индуцирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, которая повышает плазменные концентрации адренокортикотропного гормона и кортизола. Интерес к ноцебо усилился в последние годы в связи с внедрением в клиническую практику биосимиляров иммунобиологических препаратов. Накапливаются сообщения о более высокой частоте прекращения приема лекарств пациентами, переключившимися с оригинальных препаратов на биосимиляры, в открытых исследованиях по сравнению со слепыми, что позволяет предположить ноцебо-эффект. Концептуальная основа персонализированной психофармакотерапии предусматривает максимизацию плацебо-эффекта и минимизацию ноцебо-эффекта с целью улучшения результатов лечения.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)