Особенности нутриционной поддержки при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Представлен обзор литературы по особенностям нутриционной поддержки онкогематологических больных, перенесших аллогенную (аллоТГСК) и аутологичную трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).
Трансплантация костного мозга ассоциирована с высоким риском развития нутриционной недостаточности. Нутриционная поддержка (НП) показана больным, перенесшим аллоТГСК и аутоТГСК с целью снижения частоты развития инфекционных осложнений, снижения риска развития тяжелых форм острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В настоящее время есть рекомендации по проведению НП при аллоТГСК, в то время как нет рекомендаций для пациентов при аутоТГСК.
Важной задачей при планировании НП является расчет суточной энергетической потребности. Трансплантация костного мозга сопровождается длительным отрицательным балансом азота. Потребность в белке при проведении аллоТГСК значительно выше, чем у пациентов при проведении химиотерапии, и составляет 1,5–2 г/кг в сутки. Эффективным методом мониторинга потребности в белке у гематологических пациентов при проведении аутоТГСК и аллоТГСК является расчет азотистого баланса и суточной нормы белка.
Проанализирована роль макронутриентов и иммунонутриентов в восстановлении пациентов при проведении аллоТГСК. Показано, что низкий уровень витамина D, витамина А увеличивает риск развития и тяжесть течения реакции «трансплантат против хозяина». Добавление омега-3 жирных кислот способствует поддержанию оптимальной пропорции потребления калорий из липидов, а также поддержанию необходимого уровня триглицеридов в крови. В статье представлены данные о снижении риска развития острой РТПХ при системном добавлении омега-3 жирных кислот.
Для окончательной оценки влияния нейтропенической диеты на развитие инфекционных осложнений у онкогематологических пациентов необходимы рандомизированные проспективные многоцентровые исследования с разработкой единого подхода к выбору диеты при проведении ТГСК.

1. Benekou K., Montoto S. Role of Stem Cell Transplant in Lymphoma in the Era of New Drugs. Current Opinion Oncology. 2017;29(6):455–459. doi: 10.1097/cco.0000000000000403.

2. Мочкин Н.Е., Саржевский В.О., Дубинина Ю.Н., Смирнова Е.Г., Федоренко Д.А., Банникова А.Е. и др. Результаты лечения классической лимфомы Ходжкина, включающего высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Клиническая онкогематология. 2018;11(3):234–240. doi: 10.21320/2500-2139-2018-11-3-234-240.

3. Saadeh S.S., Litzow M.R. Hematopoietic Stem Cell Transplant in Adults With Acute Lymphoblastic Leukemia: The Present State. Expert Review Hematology. 2018;11(3):195–207. doi: 10.1080/17474086.2018.1433030.

4. Baumgartner A., Hoskin K., Schuetz P. Optimization of nutrition during allogeneic hematologic stem cell transplantation. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2018;21(3):152–158. doi: 10.1097/mco.0000000000000461.

5. Bechard L., Feldman H., Venick R., Hamdi A., Qazilbash M., Hosing C. et al. Attenuation of resting energy expenditure following hematopoietic stem cell transplantation in children. Bone Marrow Transplantation. 2012;47(10):1301–1306. doi: 10.1038/bmt.2012.19.

6. Passweg J., Baldomero H., Basak G.W., Chabannon C., Corbacioglu S., Duarte R. et al. The EBMT activity survey report 2017: a focus on allogeneic HCT for nonmalignant indications and on the use of non-HCT cell therapies. Bone Marrow Transplantation. 2019;54(10):1575–1585. doi: 10.1038/s41409-019-0465-9.

7. Passweg J., Baldomero H., Bader P., Basak G.W., Bonini C., Duarte R. et al. Is the use of unrelated donor transplantation leveling off in Europe? The 2016 European Society for Blood and Marrow Transplant activity survey report. Bone Marrow Transplantation. 2018;53(9):1139–1148. doi: 10.1038/s41409-018-0153-1.

8. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Available at: http://www.espen.info/wp/wordpress/wp-content/uploads/2016/11/ESPEN-cancerguidelines-2016-final-published.pdf.

9. Bearman S., Nieto Y., Cagnoni P., Franklin W., Ryder J., Steele A. et al. Highdose chemotherapy and autologous transplantation followed by nonmyeloablative allogeneic transplantation: separating cytoreduction from adoptive immunotherapy. Blood. 2000;96(1):1767.

10. Majhail N., Flowers M., Ness K., Jagasia M., Carpenter P., Arora M. et al. High prevalence of metabolic syndrome after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2009;43(1):49–54. doi: 10.1038/bmt.2008.263.

11. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R., Bauer J., Van Gossum A., Klek S. et al. Diagnostic criteria for malnutrition – an ESPEN consensus statement. Clinical Nutrition. 2015;34(3):335–340. doi: 10.1016/j.clnu.2015.03.001.

12. August D.A., Huhmann M.B. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009;33(5):472–500. doi: 10.1177/0148607109341804.

13. Guie`ze R., Lemal R., Cabrespine A., Hermet E., Tournilhac O., Combal C. et al. Enteral versus parenteral nutritional support in allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation. Clinical Nutrition. 2014;33(3):533–538. doi: 10.1016/j.clnu.2013.07.012.

14. Baumgartner A., Hoskin K., Schuetz P. Optimization of nutrition during allogeneic hematologic stem cell transplantation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21(3):152–158. doi: 10.1097/mco.0000000000000461.

15. Ziętarska M., Krawczyk-Lipiec J., Kraj L., Zaucha R., Malgorzewicz S. Chemotherapy-Related Toxicity, Nutritional Status and Quality of Life in Precachectic Oncologic Patients with, or without, High Protein Nutritional Support. A Prospective, Randomized Study. Nutrients. 2017;9(10):2–14. doi: 10.3390/nu9101108.

16. Takatsuka H., Takemoto Y., Iwata N., Suehiro A., Hamano T., Okamoto T. et al. Oral eicosapentaenoic acid for complications of bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2001;28(8):769–774. doi: 10.1038/sj.bmt.1703226.

17. Chamouard V., Chambrier C., Michallet M., Gordiani B., Ranchere J.Y., Combret D. et al. Energy expenditure during allogeneic and autologous bone marrow transplantation. Clinical Nutrition. 1998;17(6):253–257. doi: 10.1016/S0261-5614(98)80316-6.

18. Baumgartner A., Bargetzi A., Zueger A., Bargezi M., Medinger M., Bounoure L. et al. Revisiting Nutritional Support for Allogeneic Hematologic Stem Cell Transplantation – A Systematic Review. Bone Marrow Transplantation. 2017;52(4):506–513. doi: 10.1038/bmt.2016.310.

19. Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2018;8(3s2):575–583. Режим доступа: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf.

20. Кучер М.А., Голощапов О.В., Ганапиев Б.А., Афанасьев Б.В. Нутритивная и метаболическая терапия у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Ученые записки СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2009;16(2):10–18.

21. Tvedt Tor H.A., Reikvarm H., Bruserud O. Nutrition in Allogeneic Stem Cell Transplantion. Clinical Guidelines and Immunobiological Aspects. Curr Pharm Biotechnol. 2016;17(1):92–104. doi: 10.2174/138920101701151027163600.

22. Бубнова Н.А., Зуева Л.П., Колбин А.С., Колосовская Е.Н., Луфт В.М., Насер Н.Р. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно­профилактических организациях Санкт­Петербурга. СПб.; 2016. 94 с. Режим доступа: http://www.spbsepsis.ru/wp-content/uploads/Protocols_24_11_2016.pdf.

23. Smedmyr B., Wibell L., Simonsson B., Oberg G. Impaired glucose tolerance after autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1990;6(2):89–92.

24. Taskinen M., Saarinen-Pihkala U., Hovi L., Lipsanen-Nyman M. Impaired glucose tolerance and dyslipidaemia as late effects after bone-marrow transplantation in childhood. Lancet. 2000;356(9234):993–997. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02717-3.

25. Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Семенова А.И., Латипова Д.Х., Телетаева Г.М., Проценко С.А. и др. Сопроводительная и поддерживающая терапия в лечении больных злокачественными опухолями: учебно­методическое пособие для обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования. СПб.: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова; 2017. 104 с. Available at: https://www.researchgate.net/publication/342096953_Supportive_care_of_patients_with_malignant_tumors_educational_and_methodological_guidelines_for_students_in_the_system_of_higher_and_professional_education.

26. Черкасова Е.В., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Загоруйко В.А. Влияние нутриционной поддержки на развитие и исход инфекционных осложнений неходжкинских лимфом после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Медицинский алфавит. 2019;3(28):40–46. doi: 10.33667/2078-5631-2019-3-28(403)-40-46.

27. Tichelli A., Bucher C., Rovó A., Stussi G., Stern M., Paulussen M. et al. Premature cardiovascular disease after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Blood. 2007;110(9):3463–3471. doi: 10.1182/blood-2006-10-054080.

28. Moody K., Charlson M., Finlay J. The neutropenic diet: what’s the evidence? J Pediatr Hematol Oncol. 2002;24(9):717–721. doi: 10.1097/00043426-200212000-00007.

29. Carreras E., Dufour C., Mohty M., Kröger N. (eds.). The EBMT Handbook. Springer; 2019. 702 p. Available at: https://www.ebmt.org/sites/default/files/2019-01/2019_Book_TheEBMTHandbook.pdf.

30. Sonbol M., Firwana B., Diab M., Zarzour A., Witzig T. The effect of a neutropenic diet on infection and mortality rates in cancer patients: a meta-analysis. Nutrition and Cancer. 2015;67(8):1232–1240. doi: 10.1080/01635581.2015.1082109.

31. Trifilio S., Helenowski I., Giel M., Gobel B., Pi J., Greenberg D., Mehta J. Questioning the Role of a Neutropenic Diet following Hematopoetic Stem Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplantat. 2012;18(9):1385–1390. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.02.015.

32. Aoyama T., Imataki O., Mori K., Yoshitsugu K., Fukaya M., Okamura I. et al. Nutritional risk in allogeneic stem cell transplantation: rationale for a tailored nutritional pathway. Annals of Hematology. 2017;96(4):617–625. doi: 10.1007/s00277-016-2910-9.

33. Rocha V., Porcher R., Fernandes J., Filion A., Bittencourt H., Silva W. et al. Association of drug metabolism gene polymorphisms with toxicities, graft-versus-host disease and survival after HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation for patients with leukemia. Leukemia. 2009;23(3):545–556. doi: 10.1038/leu.2008.323.

34. Cho H., Shin D-Y., Kim J., Bae J., Lee K., See C. et al. Impact of vitamin D receptor gene polymorphisms on clinical outcomes of HLA-matched sibling hematopoietic stem cell transplantation. Clin Transplant. 2012;26(3):476–483. doi: 10.1111/j.1399-0012.2011.01523.x.

35. Bogunia-Kubik K., Middleton P., Norden J., Dickinson A., Lange A. Association of vitamin D receptor polymorphisms with the outcome of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Int J Immunogenet. 2008;35(3):207–213. doi: 10.1111/j.1744-313x.2008.00758.x.

36. Kamel A., El-Fishawi S., Rasekh E., Radwan E., Zeidan A., El-Said A. et al. Variability of contribution of vitamin D receptor gene polymorphisms to outcome of HLA-matched sibling allogeneic bone marrow transplantation. Leukemia Lymphoma. 2018;59(12):2963–2972. doi: 10.1080/10428194.2018.1459608.

37. Rosenblatt J., Bissonnette A., Ahmad R., Wu Z., Vasir B., Stevenson K. et al. Immunomodulatory effects of vitamin D: implications for GVHD. Bone Marrow Transplantation. 2010;45(9):1463–1468. doi: 10.1038/bmt.2009.366.

38. Glotzbecker B., Ho V., Aldridge J., Tim H., Horowitz G., Ritz J. et al. Low levels of 25-hydroxyvitamin D before allogeneic hematopoietic SCT correlate with the development of chronic GVHD. Bone Marrow Transplantation. 2013;48(4):593–597. doi: 10.1038/bmt.2012.177.

39. Caballero-Velázquez T., Montero I., Sánchez-Guijo F., Parody R., Saldana R., Valcarel D. et al. Immunomodulatory effect of vitamin D after allogeneic stem cell transplantation: results of a prospective multicenter clinical trial. Clinical Cancer Research. 2016;22(23):5673–5681. doi: 10.1158/1078-0432.ccr-16-0238.

40. Middleton P., Cullup H., Dickinson A., Norden J., Jackson G., Taylor P., Cavet J. Vitamin D receptor gene polymorphism associates with graft-versus-host disease and survival in HLA-matched sibling allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2002;30(4):223–228. doi: 10.1038/sj.bmt.1703629.

41. Silva F., Pérez-Simón J., Caballero-Velazquez T., Sanchez-Guijo F., Villanueva-Gomez F., Vazquez L. et al. Effect of vitamin D treatment in chronic GVHD. Bone Marrow Transplant. 2011;46(10):1395–1397. doi: 10.1038/bmt.2010.317.

42. Benrashid M., Moyers K., Mohty M., Savani B. Vitamin D deficiency, autoimmunity, and graft-versus-host-disease risk: implication for preventive therapy. Exp Hematol. 2012;40(4):263–267. doi: 10.1016/j.exphem.2012.01.006.

43. Iyama S., Sato T., Tatsumi H., Hashimoto A., Tatekoshi A., Kamihara Y. et al. Efficacy of enteral supplementation enriched with glutamine, fiber, and oligosaccharide on mucosal injury following hematopoietic stem cell transplantation. Case Rep Oncol. 2014;7(3):692–699. doi: 10.1159/000368714.

44. Gura K., Lee S., Valim C., Zhou J., Kim S., Modi P. et al. Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition–associated liver disease. Pediatrics. 2008;121(3):678–686. doi: 10.1542/peds.2007-2248.

45. Mayer K., Meyer S., Reinholz-Muhly M., Maus U., Merfels M., Lohmeyer J. et al. Short-Time Infusion of Fish Oil-Based Lipid Emulsions, Approved for Parenteral Nutrition, Reduces Monocyte Proinflammatory Cytokine Generation and Adhesive Interaction with Endothelium in Humans. J Immunol. 2003;171(9):4837–4843. doi: 10.4049/jimmunol.171.9.4837.

46. Lounder D., Khandelwal P., Dandoy C., Jodele S., Michael S., Wallace G. et al. Lower levels of vitamin A are associated with increased gastrointestinal graft-versus-host disease in children. Blood. 2017;129(20):2801–2807. doi: 10.1182/blood-2017-02-765826.

47. Carpenter P. Vitamin A to reduce gut leak and GVHD? Blood. 2017;129(20):2715–2717. doi: 10.1182/blood-2017-03-773226.

48. Tong J., Hu R., Zhao Y., Xu Y., Zhao X., Jin X. Serum vitamin A levels may affect the severity of ocular graft-versus-host disease. Front Med. 2017;4:67–71. doi: 10.3389/fmed.2017.00067.