Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 9 (2020)
Скачать выпуск PDF

ИММУНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

16-24 165
Аннотация

В последнее время ингибиторы иммунных контрольных точек существенно изменили возможности терапии рака во всем мире. Постоянно увеличивается количество препаратов этой группы и показаний к их применению. В настоящий момент в Российской Федерации зарегистрированы и используется целый ряд ингибиторов иммунных контрольных точек: анти-PD1 (ниволумаб, пембролизумаб), анти-PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб), анти-CTLA-4-моноклональные антитела (ипилимумаб). Одним из наиболее распространенных осложнений иммунотерапии является иммуноопосредованная эндокринопатия. По данным клинических исследований частота развития серьезных эндокринных иммуноопосредованных нежелательных явлений в целом при монотерапии анти-PD1-моноклональными антителами невелика и составляет 3,5–8%. Однако применение анти-CTLA4-препаратов, комбинированных режимов, проведение иммунотерапии после химиолучевой терапии значительно повышают частоту развития серьезных нежелательных явлений до 30%. В реальной клинической практике иммуноопосредованная эндокринопатия была выявлена у 22 из 245 пациентов (8,9%), получавших иммунотерапию в химиотерапевтическом отделении №17 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по поводу немелкоклеточного рака легкого и гепатоцеллюлярного рака. У большинства пациентов развились нежелательные явления 1–2-й степени, у двух – 3-й степени, что потребовало прекращения лечения. Данная статья имеет своей целью предоставить полезную информацию и дать рекомендации практическим онкологам относительно коррекции часто встречающихся вариантов иммуноопосредованной эндокринопатии (в том числе гипотиреоза, гипертиреоза, гипофизита, надпочечниковой недостаточности).

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

27-42 59
Аннотация

Ингибиторы циклин-зависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) – палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб – стали новым стандартом лечения больных гормонорецепторопозитивным HER2-негативным диссеминированным или метастатическим раком молочной железы (ГР + HER2 МРМЖ) вне зависимости от линии терапии, менопаузального статуса и других индивидуальных характеристик. Кратковременное торможение CDK4/6 приводит к обратимой остановке клеточного цикла в фазе G1 с восстановлением фосфорилирования Rb-1 и полного клеточного цикла после прекращения ингибиции. Несмотря на сходный механизм действия, изложенный в статье, препараты обладают индивидуальными характеристиками. Абемациклиб, отличаясь от палбоциклиба и рибоциклиба по химической структуре, обладает более выраженной избирательностью к CDK4, меньшим миелосупрессивным действием, что позволяет принимать его непрерывно, более выраженной липофильностью, активнее взаимодействует с АТФ, вследствие чего может взаимодействовать и с другими киназами. Абемациклиб, единственный из всех ингибиторов CDK4/6, оказался эффективным при рефрактерном ГР + HER2 МРМЖ: объективный эффект (ОЭ) зарегистрирован у 19,7%, контроль заболевания – у 42,4% больных, медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составила 5,95 мес., медиана общей выживаемости (ОВ) – 22,32 мес. Комбинация абемациклиба с фулвестрантом во 2-й линии лечения повышает эффективность лечения по сравнению с одной эндокринотерапией (ЭТ): медиану ВБП – с 9,3 до 16,9 мес. (р < 0,001), ОЭ – с 16 до 35% (р < 0,001) в ITT-популяции, медиану ОВ – с 37,3 до 46,7 мес. (p  = 0,01) для комбинации абемациклиба с фулвестрантом. Применение абемациклиба с нестероидными ингибиторами ароматазы (НСАИ) по сравнению с одними ингибиторами ароматазы (АИ) в 1-й линии лечения приводит к увеличению медианы ВБП с 14,76 до 28,18 мес. (p = 0,000002) и повышению ОЭ с 37 до 49,7% (р = 0,005) в ITT-популяции. Доминирующим побочным эффектом абемациклиба является диарея, регистрируемая в 82–90% случаев, не превышающая 3-й степени тяжести, частота последней не превышает 13%, диарея обратима, купируется антидиарейными препаратами. Комбинация ЭТ с абемациклибом дает возможность повысить эффективность лечения у наиболее прогностически неблагоприятного контингента больных.

44-56 64
Аннотация

Метастатический люминальный HER2-отрицательный рак молочной железы остается одной из наиболее часто встречаемых патологий в онкологической практике. На сегодняшний день это заболевание остается неизлечимым. Стандартной терапией выбора диссеминированных больных долгое время оставалась эндокринотерапия. Поиск новых эффективных препаратов, разработка стратегий, способных преодолеть первичную и вторичную резистентность к гормонотерапии, показал, что группа CDK4/6-ингибиторов способна улучшить не только непосредственные результаты лечения, но и повлиять на общую выживаемость больных, что было продемонстрировано в ряде исследований III фазы. Наряду с этим, применение CDK4/6-ингибиторов улучшает качество жизни, позволяет сохранить профессиональную и социальную активность, что имеет большое значение для долгосрочных перспектив. Ввиду того, что комбинация эндокринотерапии с CDK4/6-ингибиторами на сегодняшний день является новым стандартом терапии у пациенток с люминальным HER2-отрицательным раком молочной железы, принципиально важным является умение использовать данную терапию в повседневной клинической практике. Умение применять инновационные лекарственные препараты в клинической практике и управление токсичностью режимов всегда требуют особо пристального внимания. В данной статье представлен обзор данных по эффективности рибоциклиба на основе регистрационных исследований III фазы. Также представлен собственный клинический опыт, демонстрирующий возможность использования новой группы препаратов у пациенток как в пре-, так и постменопаузе. Разобраны вопросы, касающиеся модификации режима в связи с токсичностью терапии, в частности, нейтропении и гепатотоксичности. Показана возможность управления нежелательными явлениями с сохранением длительного эффекта без потери качества жизни.

57-61 68
Аннотация

Около 10% всех случаев рака молочной железы (РМЖ) возникает у носителей мутаций в генах BRCA1/2. Ведущей функцией белковых продуктов генов BRCA1/2 является восстановление двунитевых разрывов ДНК посредством процесса гомологичной репарации. Поли-(АДФ рибоза)-полимеразы (PARP) также вовлечены в процесс репарации ДНК. Их функцией является восстановление однонитевых разрывов ДНК путем эксцизионной репарации оснований. PARPингибиторы представляют собой современную опцию лечения метастатического BRCA-ассоциированного HER2- негативного РМЖ. Их действие основано на принципе «синтетической летальности» в условиях дисфункции BRCA, когда нарушаются оба процесса репарации ДНК, – гомологичная рекомбинация и эксцизионная репарация оснований. Это приводит к апоптозу опухолевых клеток. В настоящее время в России для лечения метастатического BRCAассоциированного HER2-негативного РМЖ зарегистрированы 2 PARP-ингибитора – олапариб и талазопариб. Эффективность олапариба и талазопариба, по сравнению со стандартной химиотерапией, изучалась в схожих по дизайну исследованиях III фазы OlympiAD и EMBRACA. Выигрыш в выживаемости, приемлемый профиль токсичности, а также положительное влияние на качество жизни позволяют рекомендовать использование PARP-ингибиторов в схемах лечения метастатического BRCA­ассоциированного РМЖ. Очень важна роль PARP-ингибиторов в лечении метастатического тройного негативного РМЖ, учитывая агрессивное течение данного подтипа и ограниченное количество эффективных опций терапии. Мы представляем клинический случай применения талазопариба в качестве 4-й линии терапии у больной метастатическим тройным негативным РМЖ.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

62-72 85
Аннотация

В обзоре представлены результаты исследований фулвестранта при метастатическом раке молочной железы (мРМЖ). Гормонотерапия является эффективным методом лечения гормонопозитивного мРМЖ даже при наличии висцеральных метастазов, в отсутствие висцерального криза и без выявленной резистентности к эндокринотерапии. В период пандемии COVID-19 для больных гормонопозитивным мРМЖ гормонотерапия является более безопасной по сравнению с химиотерапией, т. к. не приводит к иммуносупрессии. Фулвестрант является «чистым антиэстрогеном», он обладает большим сродством к рецепторам эстрогенов, чем тамоксифен. Фулвестрант является одновременно конкурентным антагонистом и селективным деградатором рецепторов эстрогена (SERD), данный механизм действия обеспечивает полное блокирование эстрогенового сигнального пути. В исследовании III фазы CONFIRM была определена оптимальная доза фулвестранта – 500 мг 1 раз в 28 дней, нагрузочная доза – 500 мг в 15-й день 1-го мес. терапии. В исследовании III фазы FALCON (n = 462), в которое были включены больные мРМЖ в постменопаузе, ранее не получавшие никакой эндокринной терапии, сравнивался фулвестрант 500 мг с ингибитором ароматазы анастрозолом. Статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости (БРВ) было достигнуто при терапии фулвестрантом по сравнению с анастрозолом: 16,6 мес. в группе фулвестранта против 13,8 мес. при применении анастрозола (ОР 0,797; 95% ДИ 0,637–0,999; р = 0,0486). Подгрупповой анализ показал, что пациенты без висцеральных метастазов могут извлечь наибольшую пользу из приема фулвестранта. Во всех исследованиях фулвестрант 500 мг продемонстрировал хороший профиль токсичности, поэтому он изучается как компонент комбинированной гормонотерапии. В исследовании PALOMA-3 комбинация фулвестранта с палбоциклибом (ингибитор CDK4/6) продемонстрировала медиану ВБП 9,5 мес., монотерапия фулвестрантом – 4,6 мес. (ОР 0,46, p < 0,0001). В исследовании MONALEESA-3 медиана ВБП у пациенток, получавших рибоциклиб с фулвестрантом, по сравнению с теми, кто принимал плацебо с фулвестрантом, была значимо выше: 20,5 мес. и 12,8 мес. соответственно (ОР 0,593; 95% ДИ: 0,480–0,732; р < 0,001). В исследовании MONARCH-2 комбинация фулвестранта и абемациклиба изучалась во 2-й линии терапии, медиана ВБП составила 16,4 мес. в группе, получавшей фулвестрант и абемациклиб, и 9,3 мес. в группе фулвестранта и плацебо (ОР 0,553; 95% ДИ 0,449–0,681; p < 0,0001).
Фулвестрант имеет удовлетворительный профиль переносимости, не требует сопроводительной терапии, входит в клинические рекомендации в монотерапии и комбинированной терапии.

74-79 60
Аннотация

Практически всем пациентам с эстроген-рецептор-позитивным (ER+) первичным раком молочной железы (РМЖ) рекомендуется проведение адъювантной гормонотерапии с целью подавления роста опухоли, стимулируемого эстрогенами. Пятилетняя терапия тамоксифеном снижает смертность от РМЖ на 30%, а при лечении ингибиторами ароматазы постменопаузальных женщин снижение составляет до 40%. После 5 лет терапии возможны отдаленные рецидивы, риск появления которых может быть снижен в результате увеличения продолжительности адъювантной гормонотерапии. На популяционном уровне регистрируются умеренные и иногда токсические эффекты от лечения, поэтому для современной клинической практики крайне важно выявлять пациентов, у которых риск рецидива в первые 5 лет настолько мал, что терапию на этот период можно без опасений отменить, а также тех, у кого риск рецидива достаточно высок, что служит поводом для проведения более длительного лечения. В настоящее время клиническими исследованиями представлено мало данных, касающихся второй проблемы. Последние исследования EBCTCG показали неизменное наличие риска рецидива в течение 5–20 лет у всех групп пациентов. Однако уровень риска варьирует в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов. Степень злокачественности (G) и индекс пролиферации (Ki67), дополняющие сведения о TN-стадии, демонстрируют высокую корреляцию между собой. Только пациенты с низкой степенью злокачественности pT1N0 имеют достаточно низкую частоту отдаленного рецидивирования, что позволяет отнести их к группе очень низкого риска. Доказано, что прогностические молекулярные сигнатуры являются клинически значимыми (в дополнение клинико-патоморфологическим особенностям опухоли) для определения пациентов с крайне низким риском рецидива, которые могут безопасно избежать химиотерапии. В клинических испытаниях адъювантной гормонотерапии с длительным (до 20 лет) периодом наблюдения отмечено отсроченное (свыше 5 лет) возникновение рецидива ER+ РМЖ. Основываясь на этих наблюдениях, ряд исследователей предлагает более продолжительную (более 5-летнего стандарта) гормонотерапию.

ОПУХОЛИ КОЖИ

80-93 141
Аннотация

Выбор терапии первой линии метастатической меланомы кожи в последние несколько лет стал довольно непростой задачей: у практикующего онколога появились лекарственные препараты различных классов с различным механизмом действия – блокаторы иммунных чек-пойнтов и ингибиторы тирозинкиназ BRAF/MEK. В данной работе авторы постарались систематизировать собственный опыт и текущие научные сведения о лечении больных метастатической меланомой кожи в первой и последующих линиях терапии. В работе обсуждается важность правильной исходной оценки состояния пациента и распространенности процесса, роль доступных в настоящее время биомаркеров при метастатической меланоме кожи, а также эффективность и безопасность возможных вариантов первой линии терапии данного заболевания. Ввиду отсутствия данных прямого сравнения комбинированной иммунотерапии, комбинированной таргетной терапии, тройной комбинации блокаторов BRAFi + MEKi + aPDl1 и монотерапии aPD1, полученных в результате рандомизированных исследований, нам приходится проводить параллели между исследованиями с различными диагнозами и различными популяциями пациентов. Поскольку практикующему онкологу в своей ежедневной работе приходится выполнять те же действия, мы полагаем, что наш обзор будет для этих врачей весьма полезен. В статье также обсуждаются возможности применения лекарственной терапии во второй и последующих линиях и успешная в ряде случаев стратегия возврата к предыдущему лечению. В качестве иллюстрации успеха тактики последовательной терапии различными препаратами приводится клиническое наблюдение пациентки с метастатической меланомой кожи стопы, которая наблюдается в нашем отделении с 2010 г. Клиническое наблюдение демонстрирует успех возврата к некоторым, ранее уже применяемым линями терапии, в т. ч. после развития прогрессирования на них.

94-100 57
Аннотация

Карцинома Меркеля является редкой и агрессивной опухолью кожи, которая трудно поддается лечению даже на ранних стадиях. На этапе метастатического процесса возможности системного лечения ограничены, стандартная химиотерапия позволяет добиться краткосрочного контроля заболевания у половины пациентов без существенного влияния на общую выживаемость. Новые иммунологические препараты, ингибирующие PD-1/PD-L1, изменили прогноз этого заболевания. Авелумаб – это полностью гуманизированное моноклональное анти-PD-L1-антитело IgG1, которое блокирует взаимодействие лиганда программированной гибели-1 (PD-L1) на опухолевой клетке и рецептора программированной гибели-1 на лимфоците (PD-1), устраняя уклонение опухоли от иммунной системы.
Применение авелумаба у пациентов с метастатической/местнораспространенной неоперабельной карциномой Меркеля обеспечивает контроль болезни у 43,2% пациентов во второй и последующих линиях терапии с частотой объективных ответов (ЧОО) 33%. У 86% пациентов, ответивших на лечение, эффект сохранялся в течение ≥ 6 мес., медиана длительности ответа составила 40,5 мес. Ответы на лечение отмечались независимо от уровня экспрессии PD-L1 в опухоли и наличия полиомавируса клеток Меркеля (MCPyV). Показатель 3-летней общей выживаемости достиг 32%. В первую линию терапии авелумаб более эффективен, контроль болезни отмечен у 78,6% пациентов, с ЧОО 71,5% длительностью ≥ 6 мес.
Переносимость терапии авелумабом в первую, во вторую и последующие линии была удовлетворительной с приемлемым профилем нежелательных явлений. Наиболее частыми НЯ были утомляемость, диарея и тошнота.
В России лечение авелумабом получили 7 пациентов с метастатической/местнораспространенной неоперабельной карциномой Меркеля в рамках программы расширенного доступа и общей медицинской практики.

102-120 84
Аннотация

Введение. В настоящее время публикуются многочисленные исследования авторов разных стран, демонстрирующие эффективность неинвазивных методов диагностики меланомы.
Цель: систематизировать и сравнить данные о доступных неинвазивных технологиях в диагностике меланомы кожи, их механизмы, диагностическую эффективность, ограничения.
Материал и методы. Систематический поиск был проведен независимо в электронных базах данных PubMed и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) до апреля 2020 г. согласно определенным критериям включения. Извлечение данных было проведено независимо с последующим обобщением с использованием описательных таблиц. Из-за неоднородности включенных исследований и ввиду этого невозможности проведения метаанализа мы выполнили повествовательное описание.
Результаты. Всего было найдено и проверено 765 потенциальных для включения публикаций, из которых в исследование были включены 53. По дизайну исследования были отнесены к исследованиям одномоментного дизайна – 40, к рандомизированным клиническим исследованиям – 7, к метаанализу – 6. Во включенных публикациях сообщались данные о 76 802 новообразованиях кожи, из которых 9070 – меланомы. Извлеченные данные были обобщены в описательных таблицах.
Заключение. С продолжающимся технологическим прогрессом развитие технологий вспомогательной визуализации в диагностике меланомы кожи должно идти по пути эффективной, экономически выгодной, простой диагностики.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

121-126 146
Аннотация

Рак шейки матки (РШМ) – один из лидеров по смертности от онкогинекологических заболеваний. Заболеваемость и смертность от него в последние 10 лет находятся на стабильно высоком уровне. В течение длительного времени единственным вариантом лечения распространенного и/или рецидивирующего РШМ была цитотоксическая химиотерапия, но ее результаты оставались крайне неудовлетворительными, а показатель 5-летней общей выживаемости больных составлял около 12%. Данная статья посвящена обзору современных возможностей таргетной и иммунотерапии метастатического и/или рецидивирующего РШМ. С учетом исторической ретроспективы рассмотрены данные последних исследований эффективности применения антиангиогенной терапии: проведен подробный анализ результатов исследования III фазы GOG-240, рассмотрены ключевые эффекты использования бевацизумаба в качестве первоначальной опции терапии РШМ. Изучены данные современной литературы в области иммунотерапии с использованием ингибиторов сигнального пути PD-1/PD-L1 при метастатическом РШМ. Установлено, что у значительного количества пациенток (34–95%) наблюдается повышенная экспрессия PD-L1 в опухолевой ткани, а у 3–6% больных выявляется высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI) в опухоли, что открывает возможности для проведения иммунотерапии при данном заболевании. Проведен обзор проводимых в настоящее время клинических исследований, посвященных применению таргетной и иммунотерапии диссеминированного РШМ, оценены перспективы изменения «ландшафта» лечения этого заболевания. Приведен клинический случай и на его примере рассмотрены возможности современной таргетной и иммунотерапии метастатического РШМ, которые позволили обеспечить длительную выживаемость больной с исходно неблагоприятным прогнозом.

128-135 56
Аннотация

В 2011 г. стандартный подход к лечению первичного рака яичников (РЯ) включал циторедуктивную операцию, которую можно было проводить после 2–3 курсов неоадъювантной химиотерапии, и химиотерапию, состоящую из препаратов платины и таксанов. Такой подход был предусмотрен для всех больных, вне зависимости от гистологического строения опухоли и какихлибо молекулярно-биологических и генетических факторов. Наиболее полное представление о тактике ведения и лечения больных можно составить на примере лечения конкретной пациентки. Пациентке, обратившейся по поводу РЯ в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2011 г., было проведено стандартное первичное лечение и лечение последующих рецидивов заболевания, которое сопровождалось различного вида нежелательными явлениями, приводившими к плохому качеству жизни больной. Данные о том, что у части больных РЯ выявляется значимая для прогноза и лечения мутация BRCA1/2, появились позже и, к сожалению, знание о наличии у женщины значимой герминальной мутации BRCA1 уже не принесло пользы. Продолжительность жизни этой пациентки составила 47 мес., это средняя продолжительность жизни при РЯ IIIC стадии.
К настоящему времени произошли колоссальные изменения в первичном лечении РЯ. Если бы у данной пациентки диагноз низкодифференцированной аденокарциномы яичников IIIC стадии был установлен сегодня, конечно же, мутация BRCA1 была бы определена на этапе проведения химиотерапии 1-й линии, и в случае полного или частичного эффекта лечения мы назначили бы пациентке олапариб в поддерживающем режиме. Учитывая, что у больных в исследовании SOLO-1 на терапии олапарибом медиана выживаемости без прогрессирования еще не достигнута и только приближается к 54 мес., можно предположить, что у данной больной даже первый рецидив мог не развиться.

ОНКОУРОЛОГИЯ

136-145 56
Аннотация

Стандарты лечения метастатического почечно-клеточного рака (мПКР) претерпели значительные изменения: от безуспешных попыток лучевой и цитостатической терапии до обнадеживающих результатов таргетной терапии и специфической иммунотерапии. Сунитиниб был в числе первых пероральных таргетных препаратов, одобренных для лечения ПКР. Он вошел в клиническую практику в 2006 г. и в настоящее время является одним из наиболее изученных и доказавших свою эффективность. Сунитиниб воздействует на рецепторы VEGFR, PDGFR, FGFR, c-KIT и RET, подавляя таким образом патологический ангиогенез, рост опухоли и метастазирование, а также стимулирует рост и развитие лимфатических сосудов.
Преимущество сунитиниба перед неспецифической иммунотерапией было доказано в исследованиях Motzer et al. В рандомизированных исследованиях COMPARZ, RECORD-3 и SWITCH подтверждено, что сунитиниб эффективнее ряда таргетных препаратов (пазопаниба, эверолимуса и сорафениба соответственно) в качестве первой линии терапии мПКР. Рандомизированное исследование III фазы CARMENA продемонстрировало значимость монотерапии сунитинибом для больных мПКР групп промежуточного и плохого прогноза. В целом за время применения сунитиниб хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата первой линии терапии мПКР, о чем свидетельствует опубликованный в 2019 г. метаанализ рандомизированных контролируемых исследований и данных реальной клинической практики за 2006–2017 гг. И сейчас, несмотря на успехи иммунотерапевтического направления, терапия ингибиторами рецепторов тирозинкиназ, в том числе сунитинибом, по праву остается стандартом первой линии при благоприятном прогнозе, вариантом лечения при наличии противопоказаний к другим методам терапии и худшем прогнозе, применяется в последующих линиях терапии.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

146-154 46
Аннотация

Боль является, несомненно, очень важной проблемой при ведении онкологических больных. В зависимости от интенсивности боли для ее лечения используются анальгетики из разных фармакологических групп. Согласно рекомендациям ВОЗ, основными средствами, применяемыми при ноцицептивной боли у онкологических больных, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), слабые и сильные опиоиды. При участии в формировании боли наряду с ноцицептивным нейропатического компонента к ним добавляются противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), местные анестетики (лидокаин). Кроме этих препаратов применяются адъюванты. Эти лекарственные средства потенцируют анальгетический эффект НПВП и опиоидов, корректируют нежелательные реакции на них. Часто развитие интенсивной боли у пациентов обусловлено костными метастазами, которые формируются при онкологических процессах различной первичной локализации. При этом пациенты могут испытывать как постоянную, так и приступообразную, прорывную боль. Эффективность НПВП у онкологических пациентов обусловлена не только анальгетическим эффектом, но и воздействием на процессы воспаления в местах формирования и роста опухоли, а также в метастатических очагах. Декскетопрофена трометамол (ДКПТ) – эффективный и безопасный НПВП, представляющий собой водорастворимую соль правовращающего стереоизомера кетопрофена. Препарат обладает хорошей жирорастворимостью и растворимостью в воде. За счет этого ДКПТ может быстро всасываться, создавать терапевтические концентрации в плазме крови, преодолевать гематоэнцефалический барьер. Он оказывает выраженное и быстрое анальгетическое действие при различных заболеваниях, что связано как с центральными анальгетическими механизмами, так и с противовоспалительным действием в периферических тканях. Доказана эффективность ДКПТ при болях в костях, связанных с онкологическим процессом. Наличие раствора для внутривенного введения и быстрое действие при приеме внутрь позволяют применять препарат при прорывной боли. Препарат значительно потенцирует действие слабых и сильных опиоидов при комбинированной терапии, что дает возможность использовать опиоидные анальгетики в меньших дозах.

156-164 51
Аннотация

Представлен обзор литературы по особенностям нутриционной поддержки онкогематологических больных, перенесших аллогенную (аллоТГСК) и аутологичную трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).
Трансплантация костного мозга ассоциирована с высоким риском развития нутриционной недостаточности. Нутриционная поддержка (НП) показана больным, перенесшим аллоТГСК и аутоТГСК с целью снижения частоты развития инфекционных осложнений, снижения риска развития тяжелых форм острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В настоящее время есть рекомендации по проведению НП при аллоТГСК, в то время как нет рекомендаций для пациентов при аутоТГСК.
Важной задачей при планировании НП является расчет суточной энергетической потребности. Трансплантация костного мозга сопровождается длительным отрицательным балансом азота. Потребность в белке при проведении аллоТГСК значительно выше, чем у пациентов при проведении химиотерапии, и составляет 1,5–2 г/кг в сутки. Эффективным методом мониторинга потребности в белке у гематологических пациентов при проведении аутоТГСК и аллоТГСК является расчет азотистого баланса и суточной нормы белка.
Проанализирована роль макронутриентов и иммунонутриентов в восстановлении пациентов при проведении аллоТГСК. Показано, что низкий уровень витамина D, витамина А увеличивает риск развития и тяжесть течения реакции «трансплантат против хозяина». Добавление омега-3 жирных кислот способствует поддержанию оптимальной пропорции потребления калорий из липидов, а также поддержанию необходимого уровня триглицеридов в крови. В статье представлены данные о снижении риска развития острой РТПХ при системном добавлении омега-3 жирных кислот.
Для окончательной оценки влияния нейтропенической диеты на развитие инфекционных осложнений у онкогематологических пациентов необходимы рандомизированные проспективные многоцентровые исследования с разработкой единого подхода к выбору диеты при проведении ТГСК.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

165-174 66
Аннотация

Введение. Рамуцирумаб – моноклональное антитело, ингибирующее рецепторы фактора роста эндотелия сосудов 2-го типа (VEGFR2). Целью исследования является анализ факторов прогноза выживаемости больных диссеминированным раком желудка (дРЖ), получивших рамуцирумаб во 2-й линии лечения в реальной клинической практике России (RAMSELGA).
Методы. В анализ включены ретроспективные данные о 163 больных от 20 до 78 лет из 11 онкологических центров России. Анализ выживаемости осуществлялся с помощью модели Каплан – Майера, регрессионный анализ – модели Cox.
Результаты. При однофакторном анализе общей выживаемости в качестве независимых факторов неблагоприятного прогноза были выделены 5 факторов: 1) возраст < 65 лет (ОР 0,542; 95% ДИ 0,302–0,971; p = 0,039); 2) время до прогрессирования процесса на первой линии лечения не более 4 мес. (ОР 0,161; 95% ДИ 0,105–0,246; p = 0,0000); 3) низкая степень дифференцировки опухоли или перстневидноклеточный рак (ОР 1,868; 95% ДИ 1,063–3,284; p = 0,030); 4) наличие метастазов по брюшине (ОР 1,549; 95% ДИ 1,026–2,339; p = 0,037); 5) наличие асцита или плеврита (ОР 0,624; 95% ДИ 0,424–0,920; p = 0,017). При многофакторном анализе факторами благоприятного прогноза общей выживаемости больных оказался возраст 65 лет и старше (ОШ 2,288; 95% ДИ 1,240–4,220; p = 0,008) и время до прогрессирования болезни на терапии 1-й линии более 4 месяцев (ОШ 6,650; 95% ДИ 4,221–10,477; p = 0,000).
Заключение. Несмотря на активный поиск, универсальные для дРЖ факторы прогноза выживаемости пациентов пока еще не найдены. Для построения универсальной прогностической модели необходим более глубокий анализ с учетом не только клинических и лабораторных, но и патоморфологических и молекулярно-генетических характеристик.

176-181 69
Аннотация

Введение. За последние годы накоплен достаточный опыт применения таргетных препаратов у ALK-позитивных пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Первым препаратом, одобренным к применению, был ингибитор мультикиназного действия кризотиниб. Препарат прошел ускоренную регистрацию в США, показав неоспоримое преимущество перед стандартной химиотерапией как у нелеченных больных, так и у пациентов, получивших ранее цитостатическую терапию. Приобретенная резистентность к кризотинибу практически у половины больных манифестирует метастазированием в головной мозг, что требует локального контроля и/или назначения ингибиторов ALK следующего поколения – церитиниба или алектиниба. Как показывает практика, именно последовательная таргетная терапия после прогрессирования на кризотинибе с применением ингибиторов ALK следующих поколений с более широким спектром противоопухолевой активности и проникающих через гематоэнцефалический барьер способствует значительному улучшению общей выживаемости этих пациентов. Впоследствии оказалось, что препараты второго поколения – церитиниб и, в особенности, алектиниб при назначении их в первой линии демонстрируют более впечатляющие результаты и в настоящее время в клинических рекомендациях потеснили кризотиниб. В Российской Федерации кризотиниб долгое время оставался единственным таргетным препаратом для лечения ALK-позитивных больных.
Материал и методы. Мы в своей работе проанализировали результаты лечения кризотинибом 104 пациентов с транслокацией в гене ALK. Препарат назначался в стандартной дозе 250 мг внутрь 2 р/сут. Лечение продолжалось до прогрессирования болезни или непереносимой токсичности.
Результаты. Объективный ответ составил 56,8%. Медиана времени до прогрессирования – 13 мес., медиана общей выживаемости – 46 мес.
Заключение. Полученные данные согласуются с опубликованными ранее и свидетельствуют об эффективности препарата в сравнении с имевшимся ранее универсальным стандартом – комбинированной химиотерапией.

182-189 54
Аннотация

Введение: Плоскоклеточный рак полости рта является одной из наиболее распространенных форм рака головы и шеи, которая отличается агрессивным течением и высокой смертностью.
Целью исследования явилось изучение уровня экспрессии EGFR в ткани опухоли у больных плоскоклеточным раком языка и слизистой оболочки дна полости рта в зависимости от эффективности проводимой терапии.
Материал и методы: В исследование были включены данные о 60 больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта T3-4N0-1M0. Основную группу составили 30 пациентов, которым проведен курс химиотерапии (цисплатин/фторурацил) в сочетании с таргетной терапией цетуксимабом. В контрольную группу вошли 30 пациентов с проведением курса химиотерапии без цетуксимаба. Обе группы были поделены на две подгруппы: с чувствительностью и резистентностью.
Результаты: В ходе исследования при применении цетуксимаба в случае резистентности в основной группе среднее значение экспрессии EGFR было в 2 раза меньше относительно фоновых значений (р = 0,0080) и в 1,7 раза выше по сравнению с подгруппой резистентности в контрольной группе (р = 0,0157). В случае чувствительности среднее значение экспрессии EGFR было в 19,8 раза меньше (р = 0,0020) относительно фоновых значений и в 14,9 раза выше (р = 0,0067) по сравнению с подгруппой чувствительности в контроле.
Выводы: Таким образом, выявлено закономерное снижение экспрессии EGFR в образцах ткани опухоли в результате применения таргетной терапии. Однако часть пациентов оказалась резистентной к цетуксимабу, что подтверждает необходимость поиска предикторов эффективности к таргетной терапии у больных местнораспространенным плоскоклеточным раком языка и слизистой оболочки дна полости рта.

190-195 70
Аннотация

Введение. В современных рекомендациях по лечению локализованного мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) предпочтение отдается так называемой «ранней» химиолучевой терапии (ХЛТ), которая имеет ряд ограничений из-за выраженной токсичности. Что касается профилактического облучения головного мозга (ПОГМ), то, несмотря на достоверные данные о необходимости его проведения, ПОГМ не удается провести всем больным в связи с частыми отказами самих пациентов и наличием сопутствующей неврологической патологии. В статье представлен собственный опыт терапии больных локализованным МРЛ с анализом накопленных данных.
Материалы и методы. Проведена ретроспективная оценка результатов лечения больных локализованным МРЛ. В анализ включены данные о 63 пациентах. 47 больных получили одновременную ХЛТ, 16 – последовательную. Сначала оценены результаты одновременной ХЛТ. «Раннюю» ХЛТ получили 27 человек, «позднюю» ХЛТ – 20 человек.
Результаты.Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) в группе «ранней» ХЛТ составила 9,5 мес. (95% ДИ 4,2–14,9), а в группе «поздней» ХЛТ – 11,8 мес. (6,4–17,1). Различие статистически не достоверно. Медиана общей выживаемости (ОВ) оказалась больше в группе «ранней» ХЛТ, несмотря на то, что ВБП была меньше. Медиана ОВ в группе «ранней» ХЛТ составила 27,9 мес. (95% ДИ 2,1–53,7), а в группе «поздней» – 24,8 мес. (95% ДИ 13,3–36,1). Различие статистически не достоверно. ПОГМ в группе больных с одновременной ХЛТ получили 26 больных (55%). Результаты ОВ показывают крайне важное значение ПОГМ у больных локализованным МРЛ. Медиана ОВ у больных, получивших ПОГМ, составила 45,9 мес. (95% ДИ 21,2– 70,5), у больных не получивших ПОГМ, – 21,7 мес. (95% ДИ 14,3–29). Различие статистически достоверно, р = 0,01. Что касается осложнений, то в группе «ранней» ХЛТ чаще отмечались эзофагиты 2 ст. – 57% в группе «ранней» ХЛТ и 42% в группе «поздней» ХЛТ, эзофагит 3 ст. отмечен у 1 больного в каждой группе, различие не достоверно. Гематологическая токсичность 3–4 ст. отмечена у 5 больных в группе «ранней» ХЛТ и у 2 больных в группе «поздней» ХЛТ, различие также не достоверно. Медиана ОВ в группе больных, получивших последовательную ХЛТ, составила 27,1 мес. (95% ДИ 18,2–37,6), а медиана ОВ в группе больных, получивших одновременную ХЛТ, – 27,9 мес. (95% ДИ 18,9–36,9).
Выводы. Полученные данные показывают недостоверное преимущество «ранней» ХЛТ перед «поздней» относительно ОВ. При этом различия в медиане времени до прогрессирования, как местного, так и общего, не было получено. Крайне важным представляется проведение ПОГМ у больных локализованным МРЛ, т. к. выживаемость у оцененной группы больных увеличилась вдвое.

196-204 79
Аннотация

Актуальность: более 60% случаев приходится на ранний рак молочной железы (рРМЖ). Приоритетным является излечение больных ранним РМЖ при условии сохранения максимального качества жизни (КЖ). В процессе или после комплексного лечения более половины пациентов с рРМЖ сообщают о возникновении функциональных нарушений, снижающих качество жизни.
Цель: оценить бессобытийную выживаемость (БСВ) больных рРМЖ, подвергающихся реабилитации в рамках биопсихосоциального подхода в ходе комплексного противоопухолевого лечения.
Материалы и методы: в исследовании приняли участие 228 больных рРМЖ, получивших комплексное лечение с 2015 по 2019 г. В проспективной части исследования 114 больных подвергались реабилитационным мероприятиям в рамках биопсихосоциального подхода, рассматривающего как биологические особенности ограничения функционирования, так и психосоциальные нарушения, со всеми пациентами основной группы проводила работу мультидисциплинарная команда специалистов. В контрольную группу были подобраны ретроспективно 114 больных по методике «попарного отбора» и подвергались физической и психологической реабилитации по назначению врача. Пациенты в обеих группах были разделены на подгруппы в зависимости от наличия предоперационной химиотерапии в анамнезе. Оценка бессобытийной выживаемости проводилась за 2-летний период наблюдения. В качестве цензурируемых событий принимались события: рецидив, метастазы, возникновение другого онкологического заболевания, новое сопутствующее заболевание, обострение сопутствующей патологии, смерть.
Результаты: Реабилитационные мероприятия в рамках биопсихосоциальной модели улучшают показатели БСВ больных рРМЖ. Применение биопсихосоциального подхода в реабилитации увеличило БСВ на 3,8 месяца. По результатам многофакторного анализа, снижение риска наступления события у больных рРМЖ, подвергавшихся реабилитации в рамках биопсихосоциального подхода, при наличии неоадъювантной химиотерапии, составило 28%, у больных молодой возрастной группы (25–44 года) – 29% и у больных в менопаузе – 25%.

206-212 52
Аннотация

На данный момент выделяют огромное количество факторов риска развития опухолевого процесса в яичниках. Применение методов лабораторной диагностики позволяет заподозрить наличие нарушения равновесия в организме и наличие новообразований. Целью нашей работы явилось оценить изменения в лабораторных анализах крови как предиктора развития онкологического опухолевого процесса в яичниках у пациенток репродуктивного возраста (18–40 лет). Проведены сбор и обработка лабораторных данных 168 амбулаторных и стационарных пациенток репродуктивного возраста, прооперированных на базе отделения онкогинекологии ГБУЗ СОКОД по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников в 2012–2015 гг. Статистический анализ проведен с помощью статистического пакета SPSS21, номер лицензии 20130626-3 (An IBM Company, США) и Microsoft Excel (Microsoft, США). Для достижения поставленной в работе цели пациентки были разделены на группы согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г. Проводилось исследование клинического анализа крови и биохимического анализа крови на дооперационном и раннем послеоперационном этапах лечения. Проведена оценка показателей титра СА-125 в два этапа как качественного и количественного показателя, а также исследование на наличие генетической мутации в генах BRCA 1-м и 2-м путем взятия образца крови. В заключение можно сделать вывод о том, что на основании лабораторных данных невозможно проводить дифференциальную диагностику между опухолями и опухолевидными образованиями яичников. При оценке изменений в общеклинических анализах крови достоверных изменений не выявлено. В проведенной нами работе в группе пациенток репродуктивного возраста выявлено отсутствие наличия мутаций в генах BRCA 1 и 2. Выявлено достоверное повышение опухолевого маркера титра СА-125 (р = 0,015) в группе пациенток 18–40 лет с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

ОБЗОРЫ

213-224 69
Аннотация

Ограничение оказания онкологический помощи в условиях эпидемии наблюдается в большинстве стран мира. Это связано, прежде всего, с появившейся в первых небольших публикациях из Китая информацией о повышенной восприимчивости онкологических пациентов и повышенном риске тяжелого течения новой инфекции, что привело к отмене плановых операций, отсрочке начала адъювантной терапии, переводу консультаций специалистов в формат телемедицины. Свой вклад внесли и случаи заболевания медицинского персонала, и перепрофилирование клинических подразделений и целых клиник, которые ранее оказывали помощь онкологическим больным, на лечение пациентов с COVID-19. Это все породило чувство страха перед неизвестностью у онкологов и больных. В данной статье представлен опыт лечения вирусной инфекции у онкологических больных разных стран. Рассмотрены рекомендации противоопухолевых обществ различных стран мира по оказанию терапии онкологическим пациентам. На примере рака толстой кишки рассмотрены подходы к лечению, которые в условиях повышенной эпидемической опасности позволят проводить нашим пациентам полноценное противоопухолевое лечение. Обоснована необходимость проведения короткого курса лучевой терапии совместно с химиотерапией на предоперационном этапе лечения местнораспространенного рака прямой кишки, уменьшения числа курсов адъювантной химиотерапии при 3-й стадии рака ободочной кишки. Определены приоритеты в выборе первой и последующих линий терапии метастатических опухолей; отсутствие необходимости удаления бессимптомной первичной опухоли при неоперабельных метастазах; возможности иммунотерапии при опухолях с микросателлитной нестабильностью высокого уровня; комбинации таргетной терапии при опухолях с мутацией в гене BRAF.

226-231 191
Аннотация

На 27 апреля 2020 г. пандемия COVID-19 поразила более 2,5 млн человек более чем в 200 странах и стала причиной более 185 000 смертей. Системы здравоохранения по всему миру испытывают избыточную нагрузку. В условиях пандемии COVID-19 онкологические пациенты сталкиваются одновременно с двумя угрозами: риском тяжелого течения инфекции и риском прогрессирования злокачественного новообразования (ЗН). Вынужденная коррекция существующих стандартов лечения ЗН опирается на мнение экспертов, профессиональных сообществ и ежедневно накапливаемый опыт. В статье резюмируются данные о влиянии COVID-19 на функцию печени у пациентов с хронической патологией печени и гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), даются рекомендации по ведению больных с ГЦР в условиях COVID-19 на всех этапах лечения.
Более 1,5 млн человек по всему миру страдают от патологии печени, вызванной хроническими вирусными гепатитами, алкоголем, неалкогольной жировой болезнью печени. Мягкое течение COVID-19 часто сопровождается преходящим нарушением функции печени, не требующим лечения, тяжелое – повышением аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), снижением сывороточного альбумина.
В отношении лечения пациентов с ГЦР предпочтительным является телемедицина, ограничение контактов в лечебных учреждениях, амбулаторные варианты лечения, в том числе таблетированные препараты (ингибиторы тирозинкиназ), и по возможности отсрочка инвазивных процедур за счет bridge-терапии и активного наблюдения. При отборе пациентов для хирургического лечения, аблации, трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) следует отдавать предпочтение больным с минимальным риском декомпенсации, с максимальной пользой от лечения (прогностические шкалы), без выраженной сопутствующей патологии.
Для снижения риска иммуносупрессии и выраженного пост-эмболизационного синдрома следует отдавать предпочтение селективной и суперселективной эмболизации насыщаемыми частицами, или радиоэмболизации. Целесообразно временно отложить родственную трансплантацию. В качестве альтернативы инвазивным вмешательствам следует рассмотреть таргетную терапию.

232-241 84
Аннотация

Достижение полного патоморфологического регресса в результате неоадъювантного лечения связано с улучшением прогнозов при раке молочной железы (РМЖ). Исследование CREATE-X продемонстрировало значительное улучшение выживаемости при использовании капецитабина у пациентов c трижды негативным РМЖ с резидуальным инвазивным заболеванием после проведенной неоадъювантной химиотерапии, а исследование KATHERINE показало значительную пользу применения трастузумаба эмтанзина (TDM1) у пациентов с экспрессией рецептора эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2), которые не достигли полного патоморфологического регресса после неоадъювантного лечения. При этом были созданы интересные альтернативные постнеоадъювантные методы терапии для пациентов группы высокого риска. Открытие молекулярных маркеров резистентности к эндокринотерапии (циклинзависимые киназы (CDK 4/6), мутация ER (ESR1), сигнальный путь mTOR, ко-экспресии ER+/HER2+) и ингибиторов к ним расширило возможности эндокринотерапии не только распространенных и метастатических РМЖ, но и резидуальных ER+-опухолей.
Показатели полного патоморфологического регресса (pCR) при гормон-рецептор-позитивном (люминальном) раке молочной железы после проведенной неоадъювантной химиотерапии составляют около 10%, что намного ниже, чем показатели, наблюдаемые при HER2-позитивном и трижды негативном подтипах, поэтому необходимы новые стратегии для улучшения показателей pCR в данной подгруппе, несмотря на то что адъювантная гормонотерапия оказывает значительное влияние на отдаленные результаты у этих пациентов. Циклинзависимые киназы (CDK) представляют собой серин-треонин киназы, которые регулируют переход клеточного цикла от G1 к S-фазе во время митоза. Активность CDKs может быть ненормально повышена или нарушена при раке молочной железы, что приводит к постоянной стимуляции пролиферации и выживанию клеток, что является известным механизмом устойчивости к гормональному лечению. Ингибиторы циклинзависимых киназ (CDKis) воздействуют на CDK и блокируют их активность, восстанавливая тем самым регуляцию клеточного цикла. В исследованиях пациентов с ER-положительным метастатическим раком молочной железы комбинация CDKis с гормонотерапией первой или второй линии показала значительное улучшение в выживаемости без прогрессирования и частоте ответа на лечение. Развивающиеся технологии, такие как секвенирование следующего поколения и профили экспрессии генов, улучшили наше понимание биологии резидуального заболевания и, следовательно, механизмов, влияющих на устойчивость к лечению.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

242-247 53
Аннотация

В онкологии рак легкого до сих пор является лидером по уровню заболеваемости и смертности как среди мужчин, так и среди женщин. Пятилетняя выживаемость при раке легкого остается одной из самых низких среди онкологических заболеваний и варьирует в пределах от 5 до 15% в разных странах.
Изучение новых направлений в лечении данной нозологии является чрезвычайно актуальной проблемой. Наиболее частым гистологическим вариантом является немелкоклеточный рак легкого. Наличие драйверных мутаций (EGFR, ALK, ROS1) дает возможность использования у таких пациентов таргетной терапии. Однако при отсутствии драйверных мутаций основой лечения диссеминированного немелкоклеточного рака легкого до настоящего времени остается химиотерапия, которая обладает низкой эффективностью, составляющей в первой линии лечения всего около 30%. Перспективным подходом к лечению данной группы пациентов является применение иммунотерапии, в частности ингибиторов иммунных контрольных точек PD-1 и PD-L1. В крупных рандомизированных международных клинических исследованиях в первой линии лечения показали свою эффективность пембролизумаб и атезолизумаб, во второй линии – ниволумаб. Причем по данным метаанализов по изучению эффективности и безопасности иммунотерапии ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб, авелумаб и дурвалумаб) обладают более низким профилем токсичности по сравнению с ингибиторами PD-1 (пембролизумаб и ниволумаб).
В данной работе представлено клиническое наблюдение эффективного лечения пациента с диссеминированным неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого комбинацией атезолизумаба с бевацизумабом и химиотерапией. Достигнутый у данного пациента частичный эффект лечения сохраняется в течение 3 лет без развития неприемлемой токсичности.

248-257 50
Аннотация

Введение. Изучение мутации в генах BRCA1/2 впервые было инициировано в США и в Европе, а позднее и в России. Согласно статистике, у женщин с наличием мутации BRCA1/BRCA2 риск развития рака молочной железы и/или яичников выше, чем в общей популяции. По данным разных авторов, средний кумулятивный риск среди носителей BRCA1 составляет 65% (диапазон 44–78%) для рака молочной железы и 39% (диапазон 18–54%) для рака яичников. Для носителей мутаций в гене BRCA2 риск развития РМЖ составляет 45–49%, а риск развития РЯ не превышает 11–18%. При этом у пациенток с уже диагностированным РМЖ или РЯ риск развития второй опухоли сохраняется в течение всей жизни и может оставаться высоким даже в пожилом возрасте. Лечение BRCA-ассоциированного рака молочной железы и/или рака яичников практически не отличается от лечения спорадического рака и включает хирургический, лучевой метод и лекарственную противоопухолевую терапию. Однако существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать в клинической практике.
Клинический случай.
В данной статье мы представляем клинический опыт лечения пациентки 32 лет с BRCA1-ассоциированным первично-множественным синхронным раком молочных желез и метахронным раком раком маточной трубы. В июле 2015 г. у пациентки был диагностирован синхронный рак обеих молочных желез (люминальный А рак правой молочной железы и люминальный В рак левой молочной железы). В рамках комплексного лечения и с согласия пациентки была проведена билатерильная аднексэктомия. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован рак маточной трубы in situ. С 16.03.2016 по настоящее время пациентка получает адъювантную эндокринотерапию без признаков прогрессирования заболевания.
Заключение.
Представленный клинический случай демонстрирует необходимость комплекснго подхода к лечению BRCAассоциированного рака молочных желез и яичников у молодой пациентки.

258-264 47
Аннотация

Иммунотерапия представляет собой наиболее перспективный метод в лечении рака легкого, особенно в связи с быстрорастущей разработкой моноклональных антител, нацеленных на ингибирование контрольных точек иммунитета: антиCTLA-4, антиPD-1, антиPD-L1. Классические иммуноопосредованные нежелательные явления, которые встречаются при этом методе лечения, могут поражать несколько органов, включая легкие. Пневмонит является потенциально опасным для жизни осложнением и зачастую требует быстрого лечения высокими дозами кортикостероидов и антибактериальными препаратами.
Мы приводим случай 67-летнего пациента с первично-множественными злокачественными опухолями гортани и левого легкого после комбинированного лечения и неполного курса лечения Ниволумабом, осложненного иммуноопосредованным пневмонитом.
В этом отчете подчеркивается важность лечения пациентов с противопоказаниями к проведению химиотерапии при необходимости проведения специфического противоопухолевого лечения, а также своевременного выявления редкого, но опасного нежелательного явления: иммуноопосредованного пневмонита, возникающего на фоне лечения ингибиторами контрольных точек иммунитета.
Таким образом, зная частоту развития нежелательных явлений при использовании ингибиторов PD-1 и PD-L1, а также возможное наличие у больных сопутствующей патологии, врачам будет легче принимать обоснованные решения в лечении пациентов, а понимание взаимодействия опухоли и иммунной системы поможет определить лучшие предикторы ответа и дальнейшее улучшение результатов лечения больных с НМРЛ.

265-270 53
Аннотация

Основными анальгетиками для терапии хронических болевых синдромов онкологического генеза, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и клиническим рекомендациям Минздрава РФ, являются парацетамол, НПВП и опиоидные анальгетики, которые назначаются ступенчато в комбинации с коанальгетиками и адъювантными средствами; при нейропатической боли применяются габапентиноиды и трициклические антидепрессанты. Как правило, у большинства онкологических пациентов эта ступенчатая схема обезболивания эффективна, однако у 20–30% пациентов не удается достичь приемлемого уровня анальгезии, несмотря на использование у них различных комбинаций анальгетиков из вышеуказанных групп. Как помочь данной категории пациентов? Один из вариантов – применение интервенционных методов обезболивания, но не все пациенты согласны на инвазивные способы из-за возможных неблагоприятных эффектов или в силу разных обстоятельств они могут быть противопоказаны или недоступны. В таких случаях следует искать другие механизмы воздействия на пути проведения боли, такие как NMDA-блокаторы, которые снижают опиоидную толерантность и гипералгезию. Не все препараты этой группы мы можем использовать в практике. Обезболивающие свойства закиси азота проявляются только в наркотических дозах, что делает невозможным применение этого препарата в амбулаторной практике. Другой мощный блокатор NMDA-рецепторов – метадон не зарегистрирован в нашей стране, то же самое касается и канабиноидов. Как вариант, в нашей клинической практике мы использовали ингаляционный анальгетик ксенон, который также является ингибитором NMDAрецепторов. Его безопасность и анальгетический эффект подтверждены в многочисленных исследованиях. Целью публикации является демонстрация успешного клинического случая использования ингаляций смеси инертного газа ксенона и кислорода для лечения тяжелого онкологического болевого синдрома у пациентки, получавшей перорально морфин.

271-276 69
Аннотация

Рак легкого занимает лидирующие позиции в мире по показателям заболеваемости и смертности. При этом число пациентов с местно-распространенными формами немелкоклеточного рака легкого превышает 30% от всех впервые выявленных случаев. Стандартом лечения больных с неоперабельной III стадией рака легкого является химиолучевая терапия. В настоящее время рассматриваются пути повышения эффективности химиолучевой терапии, в частности локальная эскалация дозы излучения на опухоль, что позволяет персонализировать подходы к лечению данной категории пациентов. Одним из наиболее часто встречаемых осложнений химиолучевой терапии является постлучевой пульмонит, требующий своевременной диагностики и терапии глюкокортикостероидами в тяжелых случаях.
Мы приводим клиническое наблюдение пациента с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого, получившего лечение в рамках одновременной химиолучевой терапии в режиме гипофракционирования, осложненное постлучевым пульмонитом. Успешное лечение осложнения привело к восстановлению общего состояния пациента, при контрольном обследовании был зафиксирован полный ответ на проведенное специфическое лечение.
Таким образом, перспективным методом лечения пациентов с неоперабельной III стадией немелкоклеточного рака легкого является вариант одновременной химиолучевой терапии с локальной эскалацией дозы излучения на опухоль, при этом настороженность в отношении таких осложнений, как пульмонит, позволяет провести своевременную диагностику и лечение возникшего состояния.

277-282 60
Аннотация

Рак желудка является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных заболеваний. Успехи специальных методов лечения все еще остаются неутешительными при данной нозологии, и рак желудка исторически считается рефрактерной опухолью для лечения. Поэтому этой категории больных, особенно в стадии диссеминации, в большинстве случаев рекомендуется паллиативная терапия. В последние годы использование системной химиотерапии, таргетной терапии позволило достичь значительного улучшения качества жизни и показателей выживаемости при раке желудка по сравнению с паллиативной терапией. Однако отмечаемый в последние два десятилетия существенный прогресс методов диагностики дал возможность и позволил пересмотреть подходы в терапии многих рефрактерных к химиотерапии опухолевых заболеваний. В частности, в последние годы в литературе описаны случаи ретроспективного пересмотра и изменения ранее поставленного диагноза после иммуногистохимического (ИГХ) исследования архивного материала (карциноид, нейроэндокринная опухоль, рак желудка, рак поджелудочной железы и т.д.). В настоящей статье представлен собственный опыт продолжительного периода наблюдения, особенностей динамики процесса, пересмотра диагноза и лечения пациента с редкой формой рака желудка – лимфоэпителиомоподобной карциномой. Клинический случай характеризуется длительным выживанием пациента.

283-288 53
Аннотация

Введение: Узловой зоб является одной из самых распространенных патологий среди эндокринопатий. Среди всех злокачественных образований эндокринной системы ведущее место занимает рак щитовидной железы (РЩЖ), процент случаев заболеваемости которого неуклонно растет.
Цель исследования:
изучение распространенности и факторов риска РЩЖ.
Материалы и методы:
в исследование вошли 140 пациентов, прооперированных в одном центре в 2018 г. Всем пациентам проводилось дооперационное цитологическое исследование с интерпретацией результатов согласно современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017), ультразвуковое исследование щитовидной железы (ЩЖ), оценка тиреоидного статуса. Результаты цитологического исследования, клинико-лабораторные данные были сопоставлены с данными гистологического анализа.
Результаты:
По данным дооперационного цитологического исследования, 76 пациентов имели образования из категории Bethesda IV, 32 – Bethesda VI, 28 – Bethesda V, 4 – Bethesda III. По результатам гистологического исследования РЩЖ был подтвержден у 70% пациентов. В группе Bethesda V РЩЖ был выявлен в 89,3% случаев и в 100% – в группе Bethesda VI, 52,6% – Bethesda IV, 25% – Bethesda III. Основная доля злокачественных образований приходилась на папиллярный РЩЖ – 87,8%. Риск злокачественности узла ассоциировался с такими ультразвуковыми признаками, как гипоэхогенность, наличие кальцинатов, нечеткость и неровность контуров. Размер узла в группе доброкачественных образований был достоверно выше по сравнению с группой злокачественных образований (р = 0,001).
Выводы:
Научная оценка полученных результатов свидетельствует о высокой частоте встречаемости неопределенного цитологического диагноза по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и высоком проценте доброкачественных образований среди прооперированных больных. Полученные нами данные указывают на необходимость поиска новых высокочувствительных маркеров РЩЖ, позволяющих оптимизировать лечебную тактику у данной категории пациентов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)