Кинезитерапия при хронической неспецифической поясничной боли: обсуждение на основе клинического наблюдения

При хронической неспецифической поясничной боли (ХНПБ) эффективен комплексный подход, который должен включать кинезитерапию (лечебную гимнастику). К сожалению, в нашей стране кинезитерапия не всегда используется при ХНПБ, часто применяются неэффективные методы терапии. Представлено наблюдение пациентки 55 лет, которая страдала ХНПБ. При магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника были выявлены протрузии до 4 мм на уровне L4–L5, L5–S1 сегментов, которые были расценены как причина боли в спине. Пациентке по месту жительства были назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и мази, рекомендовано ограничение физических нагрузок, что не имело существенно положительного эффекта. В специализированном неврологическом центре при мануальном обследовании у пациентки были выявлены признаки поражения правого крестцово-подвздошного сочленения (КПС), а при лечебнодиагностической блокаде (с анестетиками и кортикостероидами) правого КПС отмечен почти полный временный регресс боли. Пациентке были разъяснены причины боли, роль поражения КПС, длительной гиподинамии и статических нагрузок как причины ХНПБ, безопасность и эффективность кинезитерапии. В качестве НПВС использовался мелоксикам (Мовалис^®) по 15 мг/сут. С пациенткой проводились упражнения на активацию ягодичных мышц, прямых мышц живота, укрепление задней поверхности бедра, снятие напряжения с квадратных мышц поясницы, расслабление мышц сгибателей бедра. Были отработаны техники контроля нейтрального положения позвоночника и паттерна ходьбы. В течение 10 дней боль полностью прошла, функциональные расстройства по шкале Освестри уменьшились с 34% до 10%. В течение последующих 3 мес. пациентка регулярно выполняла лечебную гимнастику, избегала статических нагрузок, ее физическая активность увеличилась с 10 до 26 баллов, боли в спине не беспокоили. Обсуждаются вопросы эффективности кинезитерапии при ХНПБ. Отмечается, что при ХНПБ ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений, статических нагрузок. Пешие прогулки представляют высокоэффективный метод лечения и профилактики ХНПБ и должны комбинироваться с другими методами кинезитерапии. Отмечаются эффективность и низкий риск осложнений применения мелоксикама у пациентов с ХНПБ не только со стороны желудочно-кишечного тракта, но и со стороны сердечно-сосудистой системы. Использование в комплексной терапии кинезитерапии позволяет помочь многим пациентов с ХНПБ, у которых она ранее не использовалась.

хроническая неспецифическая поясничная боль, поражение крестцово-подвздошного сочленения, кинезитерапия, лечебная гимнастика, нестероидные противовоспалительные средства, мелоксикам

1. Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived with Disability for 301 Acute and Chronic Diseases and Injuries in 188 Countries, 1990–2013: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743–800. doi: 10.1016/s0140-6736(15)60692-4.

2. Maher C., Underwood M., Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736–747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9.

3. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A., Smeets R.J.E.M., Ostelo R.W.J.G., Guzman J., van Tulder M.W. Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Chronic Low Back Pain: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ. 2015;350:h444. doi: 10.1002/14651858.cd000963.pub3.

4. Chou R., Deyo R., Friedly J. Skelly A., Hashimoto R., Weimer M. et al. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for An American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493–505. doi: 10.7326/m16-2459.

5. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C., Hildebrandt J., Klaber-Moffett J., Kovacs F. et al. Chapter 4 European Guidelines for the Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain. Eur Spine J. 2006;15(Suppl. 2):S192S300. doi: 10.1007/s00586-006-1072-1.

6. Koes B.W., van Tulder M., Lin C.-W.C., Macedo L.G., McAuley J., Maher C. An Updated Overview of Clinical Guidelines for the Management of NonSpecific Low Back Pain in Primary Care. Eur Spine J. 2010;19:2075–2094. doi: 10.1007/s00586-010-1502-y.

7. Wong J.J., Côté P., Sutton D.A., Randhawa K., Yu H., Varatharajanet S. et al. Clinical Practice Guidelines for the Noninvasive Management of Low Back Pain: A Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2016;21(2):201–216. doi: 10.1002/ejp.931.

8. Stochkendahl M.J., Kjaer P., Hartvigsen J., Kongsted A., Aaboe J., Andersenet M. et al. National Clinical Guidelines for Non-Surgical Treatment of Patients with Recent Onset Low Back Pain or Lumbar Radiculopathy. Eur Spine J. 2017;27(1):60–75. doi: 10.1007/s00586-017-5099-2.

9. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514–530. doi: 10.7326/M16-2367.

10. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7–16. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16.

11. Герасимова О.Н., Парфенов В.А., Калимеева Е.Ю. Лечение пациентов с острой и подострой дорсалгией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(3):36–41. doi: 10.14412/2074-2711-2018-3-36-41.

12. Парфенов В.А., Калимеева Е.Ю., Герасимова О.Н. Ведение пациентов с острой болью в спине в настоящее время и 10 лет назад. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(1):66–71. doi: 10.14412/20742711-2019-1-66-71.

13. Парфенов В.А., Парфенова Е.В. Вопросы терапии хронической неспецифической люмбалгии. Медицинский совет. 2020;(8):46–52. doi: 10.21518/2079701X-2020-8-46-52.

14. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 368 с.

15. Niederer D., Mueller J. Sustainability Effects of Motor Control Stabilisation Exercises on Pain and Function in Chronic Nonspecific Low Back Pain Patients: A Systematic Review with meta-Analysis and Meta-Regression. PLoS ONE. 2020;15(1):e0227423. doi: 10.1371/journal.pone.0227423.

16. Van Middelkoop M., Rubinstein S.M., Verhagen A.P., Ostelo R.W., Koes B.W., van Tulder M.W. Exercise Therapy for Chronic Nonspecific Low-Back Pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):193–204. doi: 10.1016/j.berh.2010.01.002.

17. Hayden J.A., Wilson M.N., Stewart S., Cartwright J.L., Smith A.O., Riley R.D. et al. Exercise Treatment Effect Modifiers in Persistent Low Back Pain: An Individual Participant Data Meta-Analysis of 3514 Participants from 27 Randomised Controlled Trials. Br J Sports Med. 2020;54(21):1277–1278. doi: 10.1136/bjsports-2019-101205.

18. Saragiotto B.T., Maher C.G., Yamato T.P., Costa L.O.P., Menezes Costa L.C., Ostelo R.W.J.G., Macedo L.G. Motor Control Exercise for Chronic NonSpecific Low-Back Pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD012004. doi: 10.1002/14651858.CD012004.

19. Owen P.J., Miller C.T., Mundellet N.L., Verswijverenal S.J.J.M., Tagliaferri S.D., Brisby H. Which Specific Modes of Exercise Training Are Most Effective for Treating Low Back Pain? Network Meta-Analysis. Br J Sports Med. 2020;54(21):1279–1287. doi: 10.1136/bjsports-2019-100886.

20. O’Connor S.R., Tully M.A., Ryan B., Bleakley C.M., Baxter G.D., Bradley J.M., McDonough S.M. Walking Exercise for Chronic Musculoskeletal Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(4):724–734.e3. doi: 10.1016/j.apmr.2014.12.003.

21. Kuritzky L, Samraj G.P. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in the Treatment of Low Back Pain. J Pain Res. 2012;5:579–590. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3.

22. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A., Smeets R.J.E.M., Ostelo R.W.J.G., Guzman J., van Tulder M.W. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Chronic Low Back Pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD012087. doi: 10.1002/14651858.

23. Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos S. Risk of Serious Upper Gastrointestinal and Cardiovascular Thromboembolic Complications with Meloxicam. Am J Med. 2004;117:100–106. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.03.012.

24. Chen Y.F., Jobanputra P., Barton P., Bryan S., Fry-Smith A., Harris G., Taylor R.S. Cyclooxygenase-2 Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (Etodolac, Meloxicam, Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib and Lumiracoxib) for Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Economic Evaluation. Health Technol Assess. 2008;12(11):1–278, iii. doi: 10.3310/hta12110.

25. Hawkey C., Kahan A., Steinbrück K., Alegre C., Baumelou E., Bégaud B. et al. Gastrointestinal Tolerability of Meloxicam Compared to Diclofenac in Osteoarthritis Patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br J Rheumatol. 1998;37(9):937–945. doi: 10.1093/rheumatology/37.9.937.

26. Asghar W., Jamali F. The Effect of COX-2-Selective Meloxicam on the Myocardial, Vascular and Renal Risks: A Systematic Review. Inflammopharmacology. 2015;23(1):1–16. doi: 10.1007/s10787-014-0225-9.

27. Lapi F., Piccinni C., Simonetti M., Levi M., Lora Aprile P., Cricelli I. et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Cerebrovascular Events in Patients with Osteoarthritis: A Nested Case-Control Study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49–59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

28. Dalal D., Dubreuil M., Peloquin C., Neogi T., Zhang Y., Choi H., Felson D. Meloxicam and Risk of Myocardial Infarction: A Population-Based Nested Case-Control Study. Rheumatol Int. 2017;37(12):2071–2078. doi: 10.1007/s00296-017-3835-x.

29. Kang D.O., An H., Park G.U, Yum Y., Park E.J., Park Y. et al. Cardiovascular and Bleeding Risks Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardio 2020;76(5):518–529. doi: 10.1016/j.jacc.2020.06.017.

30. Steffens D., Maher C.G., Pereira L.S., Stevens M.L., Oliveira V.C., Chapple M. et al. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA Intern Med. 2016;176(2):199–208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431.