Хроническая скелетно-мышечная боль в практике невролога

Лечение скелетно-мышечной боли в спине является актуальной проблемой врачей многих специальностей, включая неврологов. В ряде случаев хроническое течение болевого синдрома сопровождается жалобами и клиническими проявлениями, характерными для невропатической боли при отсутствии достоверных повреждений невральных структур, что объясняется механизмом центральной сенситизации. При этом возможны диагностические ошибки в определении характера боли, что влечет за собой неадекватную терапию, не приводящую к желаемому результату.
Представленный клинический случай посвящен лечению обострения хронической скелетно-мышечной боли. Лечение пациентки по поводу грыжи межпозвонкового диска, осложненного радикулопатией, осуществляемое ранее, не привело к желаемому результату из-за несоответствия диагноза, неадекватности и отсутствия системности терапии. На основании проведенного физикального и параклинического исследования диагноз был изменен на «Боль в нижней части спины. Миофасциальный болевой синдром. Токсическая полиневропатия. Грыжа межпозвонкового диска L_V –S_I. Резидуальная радикулопатия S₁». Терапевтические мероприятия были скорректированы в соответствии с выставленным диагнозом. В целях купирования болевого синдрома на первом этапе применялись комбинированный препарат диклофенака натрия и витаминов группы В, миорелаксант, препарат группы медленно действующих симптоматических средств, мягкотканевые техники мануальной терапии, фонофорез с глюкокортикостероидами, когнитивно-поведенческая терапия. Проведенная через 7 дней оценка состояния пациентки показала эффективность проводимого лечения, что позволило отменить прием нестероидного противовоспалительного препарата, миорелаксанта и глюкокортикостероида. На этапе долечивания пациентке были назначены комбинированный препарат витаминов группы В и лечебная гимнастика, а также продолжена терапия медленно действующим симптоматическим средством и немедикаментозными методами лечения. Купирование болевого синдрома при отсутствии нежелательных явлений подтвердило адекватность и эффективность проведенной терапии.
Представленный клинический случай демонстрирует важность расстановки акцентов на этапе диагностики с учетом данных клинических и параклинических методов исследования, а также иллюстрирует возможность успешной консервативной терапии обострения хронической скелетно-мышечной боли в практике врача-невролога.

1. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;(3):247–265. Режим доступа: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2206?locale=ru_RU.

2. Парфенов В.А. Ведение пациентов с хронической неспецифической поясничной болью. Медицинский совет. 2019;(1):40–25. doi: 10.21518/2079701X-2019-1-40-45.

3. Koes B.W., van Tulder M., Lin C.W., Macedo L.G., McAuley J., Maher C. An Updated Overview of Clinical Guidelines for the Management of NonSpecific Low Back Pain in Primary Care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075–2094. doi: 10.1007/s00586-010-1502-y.

4. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R.Z., Traeger A.C., Lin C.C., Chenot J.F. et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-Specific Low Back Pain in Primary Care: An Updated Overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791–2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2.

5. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic Triage for Low Back Pain: A Practical Approach for Primary Care. Med J Aust. 2017;206(6):268–273. doi: 10.5694/mja16.00828.

6. Heuch I., Foss I.S. Acute Low Back Usually Resolves Quickly but Persistent Low Back Pain Often Persists. J Physiother. 2013;59(2):127. doi: 10.1016/S1836-9553(13)70166-8.

7. Каратеев А.Е. Болезни костно-мышечной системы в практике 2102 врачей разных специальностей: структура патологии и мнение специалистов об эффективности НПВП (предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2). Consilium Medicum. 2013;15(9):95–100. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consiliummedicum/cm2013/cm2013_9_nevro/bolezni-kostno-myshechnoy-sistemy-vpraktike-2102-vrachey-raznykh-spetsialnostey-struktura-patologii/.

8. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., Губеев Б.Э. Грыжа диска: мифы и реальность. Практическая медицина. 2017;(1):101–03. Режим доступа: http://pmarchive.ru/gryzha-diska-mify-i-realnost/.

9. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А. и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(4):15–24. doi: 10.14412/2074-2711-2020-4-15-24.

10. Иванова М.А., Парфенов В.А., Исайкин А.И. Консервативное лечение пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией (результаты проспективного наблюдения). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(3):59–65. doi: 10.14412/2074-2711-2018-3-59-65.

11. Ахметов Б.Х., Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д,Х., Губеев Б.Э. Боли в нижней части спины: нюансы диагностики. Практическая медицина. 2014;(2):17–20. Режим доступа: https://elibrary.ru/download/elibrary_21400002_98414895.pdf.

12. Исайкин А.И., Исайкина О.Ю. Боли в спине и остеопороз. РМЖ. 2019;(9):33–39. Режим доступа: https://rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Boli_v_spine_i_osteoporoz/.

13. Алешин В.А., Мкртчян Г.В., Буник В.И. Механизмы некоферментного действия тиамина: белковые мишени и медицинское значение. Биохимия. 2019;84(8):1051–1075. doi: 10.1134/S0320972519080013.

14. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гусев Е.И. Синергидные нейропротекторные эффекты тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в рамках протеома человека. Фармакокинетика и фармакодинамика. 2017;(1):40–51. Режим доступа: https://pharmacokinetica.ru/jour/article/view/7#.

15. Geissler C., Powers H. (eds.). Human Nutrition. 13 th ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. 784 p.

16. Wilson R.G., Davis R.E. Clinical Chemistry of Vitamin B6. Adv Clin Chem. 1983; 23: 1–68. doi: 10.1016/s0065-2423(08)60397-2.

17. Clayton P.T. B(6)-Responsive Disorders: A Model of Vitamin Dependency. J Inherit Metab Dis. 2006;29(2–3):317–326. doi: 10.1007/s10545-005-0243-2.

18. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. М.: МЦФЭР; 2004. 239 с.

19. Кукушкин М.Л. Витамины группы В (B1, B6, B12) в комплексной терапии болевых синдромов. Российский журнал боли. 2019;17(3):39–45. doi: 10.25731/RASP.2019.03.31.

20. Andrès E., Affenberger S., Vinzio S., Kurtz J.E., Noel E., Kaltenbach G. et al. Food-Cobalamin Malabsorption in Elderly Patients: Clinical Manifestations and Treatment. Am J Med. 2005;118(10):1154–1159. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.02.026.

21. Blundo C., Marin D., Ricci M. Vitamin B12 Deficiency Associated with Symptoms of Frontotemporal Dementia. Neurol Sci. 2011;32(1):101–105. doi: 10.1007/s10072-010-0419-x.

22. Bopp-Kistler I., Ruegger-Frey В., Grob D., Six P. Vitamin B12 Deficiency in Geriatrics. Praxis. 1999;88(45):1867–1875. doi: 10.1007/s10072-010-0419-x.

23. Gupta P.K., Gupta R.K., Garg R.K., Rai Y., Roy B., Pandey C.M. et al. DTI Correlates of Cognition in Conventional MRI of Normal-Appearing Brain in Patients with Clinical Features of Subacute Combined Degeneration and Biochemically Proven Vitamin B (12) Deficiency. Am J Neuroradiol. 2014;35(5):872–877. doi: 10.3174/ajnr.A3785.

24. Wolters M., Ströhle A., Hahn A. Altersassoziierte Veränderungen im Vitamin-B 12 - und Folsäurestoffwechsel: Prävalenz, Ätiopathogenese und pathophysiologische Konsequenzen. Z Gerontol Geriatr. 2004;37(2):109–135. doi: 10.1007/s00391-004-0169-6.

25. Oh R., Brown D.L. Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2003;67:979–986. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12643357/.

26. Roy B., Trivedi R., Garg R.K., Gupta P.K., Tyagi R., Gupta R.K. Assessment of Functional and Structural Damage in Brain Parenchyma in Patients with Vitamin B12 Deficiency: A Longitudinal Perfusion and Diffusion Tensor Imaging Study. Magn Reson Imaging. 2015;33(5):537–543. doi: 10.1016/j.mri.2015.02.012.

27. Ковальчук В.В., Аманова Э.О., Галкин А.С., Молодовская Н.В., Степаненко М.А., Руллис Л.К., Эртман К.А. Комбинированные препараты: возможность повышения эффективности и безопасности традиционной терапии боли в спине. Эффективная фармакотерапия. 2017;(19):80–88. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/kombinirovannye_preparaty_vozmozhnost_povysheniya_effektivnosti_i_bezopasnosti_traditsionnoy_terapii.html.

28. Cтроков И.А., Дроконова О.О., Ахмеджанова Л.Т. Комбинированная терапия боли в спине витаминами группы B и нестероидными противовоспалительными средствами. Медицинский совет. 2013;(12):34–37. Режим доступа: https://med-sovet.pro/jour/article/view/1160?locale=ru_RU.

29. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н. и др. Сравнительная оценка нейродикловита и диклофенака у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска. Медицина критических состояний. 2010;(1):34–42. Режим доступа: https://elibrary.ru/download/elibrary_15218451_13432900.pdf.

30. Барулин АЕ, Курушина ОВ, Пучков АЕ. Комплексное лечение острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(3):38–42. doi: 10.14412/2074-2711-20143-38-42.

31. Calderon-Ospina C.A., Nava-Mesa M.O., Arbeláez Ariza C.E. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(4):766–781. doi: 10.1093/pm/pnz216.

32. Smithline H.A., Donnino M., Greenblatt D.J. Pharmacokinetics of High-Dose Oral Thiamine Hydrochloride in Healthy Subjects. BMC Clin Pharmacol. 2012;12:4. doi: 10.1186/1472-6904-12-4.

33. Тынтерова А.М., Рачин А.П., Шаров М.Н., Выговская С.Н., Рачин С.А. Боль в шейном отделе позвоночника: возможности анальгетического эффекта комбинации витаминов группы В. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;4(II):78–80. Режим доступа: https://rusmedreview.com/upload/iblock/4aa/78-80.pdf.

34. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. Повышение эффективности лечения пациентов с дорсалгией с применением нейротропных витаминов. Нервные болезни. 2020;(4):64–68. doi: 10.24412/2226-0757-2020-12247.

35. Данилов А.Б. Применение витаминов группы B при болях в спине: новые анальгетики? РМЖ. 2008;(16):35–39. Режим доступа: https://rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Primenenie_vitaminov_gruppy_V_pri_bolyah_v_spine_novye_analygetiki/.

36. Шавловская О.А. Использование витаминов группы B в комплексной терапии болевых синдромов. Журнал неврологии и психиатрии. 2017;(9):118–123. doi: 10.17116/jnevro201711791118-123.

37. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. Эффективность и безопасность нейромультивита при вертеброгенных радикулопатиях. Журнал неврологии и психиатрии. 2017;(10):38–43. doi: 10.17116/jnevro201711710138-43.

38. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., Девликамова Ф.И. Оценка эффективности комплексного препарата витаминов группы B в комбинированной терапии поясничных радикулопатий. Медицинский совет. 2020;(21):42–47. doi: 10.21518/2079-701X-2020-21-42-47.

39. Carmel R. How I Treat Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. Blood. 2008;112(6):2214–2221. doi: 10.1182/blood-2008-03-040253.

40. Metaxas C., Mathis D., Jeger C., Hersberger K.E., Arnet I., Walter P. Early Biomarker Response and Patient Preferences to Oral and Intramuscular Vitamin B12 Substitution in Primary Care: A Randomised Parallel-Group Trial. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14421. doi: 10.4414/smw.2017.14421.