Новое в дифференциальной диагностике различных вариантов тромботических микроангиопатий в акушерстве

Все варианты тромботической микроангиопатии в акушерской практике развиваются лавинообразно и требуют быстрого решения о выборе тактики лечения. Несмотря на то что все эти заболевания имеют схожие признаки, характерные для синдрома ТМА в целом, они являются отдельными заболеваниями с разной этиологией и патогенезом. В связи с тем, что проявления ТМА практически идентичны при различных болезнях, все они могут имитировать преэклампсию, а терапевтические подходы различаются, проведение дифференциальной диагностики представляется крайне важным и зачастую определяющим прогноз мероприятием.

Описано проведение дифференциально диагностического поиска между различными вариантами ТМА, которые могут развиваться при беременности, т. к. от правильного диагноза зачастую зависит прогноз жизни. Рассмотрены основные отличия преэклампсии/HELLP-синдрома от таких жизнеугрожающих состояний, как атипичный гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и катастрофический антифосфолипидный синдром. Предложены алгоритмы диагностического поиска. Обращено внимание на то, что существующие алгоритмы диагностики тяжелой ТМА до получения результатов ADAMTS 13, основанные на выраженности тромбоцитопении и азотемии, а также балльные шкалы во время беременности могут служить ориентиром, но не определяющим диагноз признаком.

Ключом к дифференциальной диагностике является влияние родоразрешения на регресс ТМА: если после родоразрешения выраженность гемолиза и тромбоцитопении уменьшается, то можно говорить о «чистых» преэклампсии или HELLP-синдроме. Если сохраняются или нарастают, то следует думать о тромбоцитопенической пурпуре и аГУС. При уровне ADAMTS 13 менее 10% устанавливается диагноз «ТТП», при ADAMTS 13 более 10-20% пациент попадает в «серую зону» и требуется повторное исследование фермента. Если имеются признаки фульминантно развившейся полиорганной недостаточности, особенно у пациента с исходным подозрением на АФС, то можно предполагать КАФС. Для его подтверждения необходимы высокие титры АФА. Кроме того, ТМА могут вызвать: сепсис и различные ургентные акушерские состояния, осложняющиеся развитием ДВС.

1. Fakhouri F., Zuber J., Fremeaux-Bacchi V., Loirat C. Haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2017;390(10095):681-696. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30062-4.

2. George J.N., Nester C.M., McIntosh JJ. Syndromes of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:644-648. doi: 10.1182/asheducation-2015.1.644.

3. George J.N., Nester C.M. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med. 2014;371(7):654-666. doi: 10.1056/NEJMra1312353.

4. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова ТА. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELL-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016;(12):5-14 doi: 10.18565/aig.2016.12.5-14.

5. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., Karumanchi S.A., McCarthy F.P., Saito S. et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension. 2018;72(1):24-43. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10803.

6. Mol B.W. J., Roberts C.T., Thangaratinam S., Magee L.A., de Groot CJ.M., Hofmeyr GJ. Preeclampsia. Lancet. 2016;387(10022):999-1011. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00070-7.

7. Liu J., Ghaziani T.T., Wolf J.L. Acute fatty liver disease of pregnancy: updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol. 2017;112(6):838-846. doi: 10.1038/ajg.2017.54.

8. Silver R.M. Catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy. Semin Perinatol. 2018;42(1):26-32. doi: 10.1053/j.semperi.2017.11.006.

9. Burlinson C.E. G., Sirounis D., Walley K.R., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018;36:96-107. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.04.010.

10. Fakhouri F., Scully M., Provot F., Blasco M., Coppo P, Noris M. et al. Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group. Blood. 2020;136(19):2103-2117. doi: 10.1182/blood.2020005221.

11. Kellum J.A., Aspelin P., Barsoum R.S., Burdmann E.A., Goldstein S.L., Herzog C.A. et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. Available at: https://Www.kisupple-ments.org/issue/S2157-1716(12)X7200-9.

12. Fujimura Y., Matsumoto M. Registry of 919 patients with thrombotic microangiopathies across Japan: database of Nara Medical University during 19982008. Intern Med. 2010;49(1):7-15. doi: 10.2169/internalmedicine.49.2706.

13. Mariotte E., Azoulay E., Galicier L., Rondeau E., Zouiti F., Boisseau P et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016;3(5):e237-e245. doi: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7.

14. Zheng X.L., Vesely S.K., Cataland S.R., Coppo P, Geldziler B., Iorio A. et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020;18(10):2486-2495. doi: 10.1111/jth.15006.

15. Mackie I., Mancini I., Muia J., Kremer Hovinga J., Nair S., Machin S., Baker R. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) recommendations for laboratory measurement of ADAMTS13. Int J Lab Hematol. 2020;42(6):685-696. doi: 10.1111/ijlh.13295.

16. Moatti-Cohen M., Garrec C., Wolf M., Boisseau P, Galicier L., Azoulay E. et al. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012;119(24):5888-5897. doi: 10.1182/blood-2012-02-408914.

17. Delmas Y., Helou S., Chabanier P., Ryman A., Pelluard F., Carles D. et al. Incidence of obstetrical thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a treatable disease. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15(1):137. doi: 10.1186/s12884-015-0557-5.

18. Lattuada A., Rossi E., Calzarossa C., Candolfi R., Mannucci P.M. Mild to moderate reduction of a von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS-13) in pregnant women with HELLP microangiopathic syndrome. Haematologica. 2003;88(9):1029-1034. Available at: https://pub-med.ncbi.nlm.nih.gov/12969811/.

19. Stepanian A., Cohen-Moatti M., Sanglier T., Legendre P, Ameziane N., Tsatsaris V. et al. Von Willebrand factor and ADAMTS13: a candidate couple for preeclampsia pathophysiology. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31(7):1703-1709. doi: 10.1161/ATVBAHA.111.223610.

20. Bayer G., von Tokarski F., Thoreau B., Bauvois A., Barbet C., Cloarec S. et al. Etiology and outcomes of thrombotic microangiopathies. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(4):557-566. doi: 10.2215/CJN.11470918.

21. Bruel A., Kavanagh D., Noris M., Delmas Y., Wong E.K. S., Bresin E. et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1237-1247. doi: 10.2215/CJN.00280117.

22. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):859-886. doi: 10.1681/ASN.2009070706.

23. Huerta A., Arjona E., Portoles J., Lopez-Sanchez P, Rabasco C., Espinosa M. et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018;93(2):450-459. doi: 10.1016/j.kint.2017.06.022.

24. Rehberg J.F., Briery C.M., Hudson W.T., Bofill J.A., Martin J.N. Jr. Thrombotic thrombocytopenic purpura masquerading as hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP) syndrome in late pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt. 2):817-820. doi: 10.1097/01.AOG.0000215994.25958.31.

25. Птушкин В.В., Кулагин А.Д., Лукина Е.А., Давыдкин И.Л., Константинова Т.С., Шамрай В.С. и др. Результаты открытого многоцентрового клинического исследования Ib фазы по оценке безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики первого биоаналога экулизумаба у нелеченых пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в фазе индукции терапии. Терапевтический архив. 2020;92(7):77-84. doi: 10.26442/00403660.2020.07.000818.

26. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E., Gapchenko E., Markova O., Zuev E., Kudlay D. Phase III clinical trial of Elizaria® and Soliris® in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: results of comparative analysis of efficacy, safety, and pharmacological data. Blood. 2019;134(1 Suppl.):3748. doi: 10.1182/blood-2019-125693.

27. Pourrat O., Coudroy R., Pierre F. ADAMTS13 deficiency in severe postpartum HELLP syndrome. Br J Haematol. 2013;163(3):409-410. doi: 10.1111/bjh.12494.

28. Zeisler H., Llurba E., Chantraine F., Vatish M., Staff A.C., Sennstrom M. et al. Predictive value of the sFlt-1:PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med. 2016;374(1):13-22. doi: 10.1056/NEJMoa1414838.

29. Verlohren S., Herraiz I., Lapaire O., Schlembach D., Zeisler H., Calda P. et al. New gestational phase-specific cutoff values for the use of the soluble fms-like tyrosine kinase-1/placental growth factor ratio as a diagnostic test for preeclampsia. Hypertension. 2014;63(2):346-352. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01787.

30. Caillon H., Tardif C., Dumontet E., Winer N., Masson D. Evaluation of sFlt-1/ PlGF ratio for predicting and improving clinical management of preeclampsia: experience in a specialized perinatal care center. Ann Lab Med. 2018;38(2):95-101. doi: 10.3343/alm.2018.38.2.95.

31. George J.N. Cobalamin C deficiency-associated thrombotic microangiopathy: uncommon or unrecognised? Lancet. 2015;386(9997):1012. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00077-X.

32. Frimat M., Decambron M., Lebas C., Moktefi A., Lemaitre L., Gnemmi V. et al. Renal cortical necrosis in postpartum hemorrhage: a case series. Am J Kidney Dis. 2016;68(1):50-57. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.11.022.

33. Fakhouri F., Deltombe C. Pregnancy-related acute kidney injury in high income countries: still a critical issue. J Nephrol. 2017;30(6):767-771. doi: 10.1007/s40620-017-0440-8.

34. Scully M., Thomas M., Underwood M., Watson H., Langley K., Camilleri R.S. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: presentation, management, and subsequent pregnancy outcomes. Blood. 2014;124(2):211-219. doi: 10.1182/blood-2014-02-553131.

35. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F., Garnier A., Bienaime F., Dragon-Durey MA., Ngo S. et al. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):554-562. doi: 10.2215/CJN.04760512.

36. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(10):1844-1859. doi: 10.2215/CJN.02210310.