Хронический бескаменный холецистит и билиарная дисфункция: как клинический диагноз влияет на тактику ведения?

Однотипная абдоминальная боль билиарного типа при функциональных расстройствах билиарного тракта и хроническом бескаменном холецистите вызывает объективные трудности дифференцирования не только между собой, но и с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина настолько однотипна и трудноотличима от желчнокаменной болезни, что часть пациентов подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам при ХБХ и  ФРБТ. Отдельные публикации, лоббирующие подобную агрессивную стратегию, единичны и требуют уточнения в более масштабных исследованиях. Препаратами первого выбора при лечении ФРБТ выступают спазмолитики, в качестве адъювантных средств применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты. При ХБХ стартовая терапия будет аналогичной, но режим лечения может быть расширен за счет таргетной этиотропной (при выявлении причины холецистита – жардиаз, описторхоз и др.) или эмпирической антимикробной/противопаразитарной терапии. Наибольший интерес сегодня вызывает гимекромон – препарат с доказанным как экспериментальными, так и контролируемыми исследованиями комбинированным желчегонным, селективным спазмолитическим действием, опосредованным эффектом снижения литогенности желчи и  возможным противовоспалительным действием. Гимекромон эффективно купирует билиарную боль, не вызывая сокращений желчного пузыря, что определяет возможность его широкого применения как при ХБХ, так и при ФРБТ, как в монотерапии, так и в комбинации с другими средствами, в первую очередь с УДХК. В данной статье рассмотрены вопросы оптимизации диагностической и лечебной стратегии ведения пациентов с билиарной болью во избежание необоснованных холецистэктомий при акалькулезных заболеваниях билиарного тракта. 

1. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. М.; 2010. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=21002621&.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Осипенко М.Ф. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(4):71–80. Режим доступа: https://gastroe.ru/files/rekomendatsii_abdominalnaya_bol.pdf.

3. Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога. Медицинский совет. 2013;(6):39–44. doi: 10.21518/2079-701X-2013-6-39-44.

4. Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А. Заболевания билиарного тракта (обзор материалов Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 10–12 октября 2011 г., Москва). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012;22(3):7–12. Режим доступа: http://old-gastro-j.ru/article/426-zabolevaniya-biliarnogo-trakta-br-i-obzormaterialov-semnadtsatoy-rossiyskoy-gastroenterologiche/.

5. Полунина Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта. Архивъ внутренней медицины. 2015;(1):27–32. Режим доступа: https://www.medarhive.ru/jour/article/view/366.

6. Thiels C.A., Hanson K.T., Chawla K.S., Topazian M.D., Paley K.H., Habermann E.B., Bingener J. Functional gallbladder disease: operative trends and short-term outcomes. Surgery. 2016;160(1):100–105. doi: 10.1016/j.surg.2016.03.005.

7. Pihl K.D., Jones M.W., Deppen J.G., Ferguson T.M., Hanses S.M. Effects of laparoscopic cholecystectomy in normokinetic biliary dyskinesia. Am J Surg. 2018;215(1):116–119. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.04.012.

8. Saurabh S., Green B. Is hyperkinetic gallbladder an indication for cholecystectomy? Surg Endosc. 2019;33:1613–1617. doi: 10.1007/s00464-018-6435-2.

9. Gazzetta J., Fan B., Bonner P., Galante J. Cholecystectomy for biliary hyperkinesia. Am Surg. 2019;85(2):219–222. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819302/.

10. Gudsoorkar V.S., Oglat A., Jain A., Raza A., Quigley E.M.M. Systematic review with meta-analysis: cholecystectomy for biliary dyskinesia-what can the gallbladder ejection fraction tell us? Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(6):654–663. doi: 10.1111/apt.15128.

11. Pillenahalli Maheshwarappa R., Menda Y., Graham M.M., Boukhar S.A., Zamba G.K.D., Samuel I. Association of gallbladder hyperkinesia with acalculous chronic cholecystitis: A case-control study. Surgery. 2020;168(5):800–808. doi: 10.1016/j.surg.2020.06.005.

12. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(3):63–80. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80.

13. Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S., Rome I.V. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420–1429. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033.

14. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. 2-е изд. перераб. и доп. М.: МИА; 2011. 880 с. Режим доступа: https://www.medlib.ru/library/library/books/656.

15. DiBaise J.K., Richmond B.K., Ziessman H.H., Everson G.T., Fanelli R.D., Maurer A. et al. Cholecystokinin-cholescintigraphy in adults: consensus recommendations of an interdisciplinary panel. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(5):376– 384. doi: 10.1016/j.cgh.2011.02.013.

16. Осипенко М.Ф., Бут-Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008;80(5):21–26. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=11684136.

17. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Андреев Н.Г. Роль желчных кислот в патогенезе функциональной диспепсии: незаполненная терапевтическая ниша. Consilium Medicum. 2020;22(8):46–50. doi: 10.26442/20751753.2020.8.200400.

18. Jung S.W., Joo M.S., Choi H.C., Jang S.I., Woo Y.S., Kim J.B. et al. Epigastric symptoms of gallbladder dyskinesia mistaken for functional dyspepsia: Retrospective observational study. Medicine (Baltimore). 2017;96(16):e6702. doi: 10.1097/MD.0000000000006702.

19. Kim Y.M., Jang S.I., Cho J.H., Koh D.H., Kwon C.I., Lee T.H., et al. Litholytic agents as an alternative treatment modality in patients with biliary dyspepsia. Medicine (Baltimore). 2020;99(34):e21698. doi: 10.1097/MD.0000000000021698.

20. Оганесян Т.С., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гончаренко А.Ю. Функциональные расстройства билиарного тракта в клинической практике: результаты Российского эпидемиологического исследования. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015;(6):31–38. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26023315.

21. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut. 1999;45(2 Suppl.):48–54. doi: 10.1136/gut.45.2008.ii48.

22. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., Маммаев С.Н., Гайдарова Р.М. Современные методы оценки функционального состояния билиарного тракта. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. 2005;14:146– 158. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=21015890.

23. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;(4):64–68. doi: 10.13140/2.1.1784.6407.

24. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Ожирение и коморбидность. М.; 2016. Режим доступа: https://docplayer.ru/51662924-Ozhirenie-i-komorbidnost-i-vmaev-yu-a-kucheryavyy-d-n-andreev-posobie-dlya-vrachey.html.

25. Stokes C.S., Gluud L.L., Casper M., Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(7):1090– 1100. doi: 10.1016/j.cgh.2013.11.031.

26. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Овлашенко Е.А. Холецистолитиаз как отдаленное осложнение после гастрэктомии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009;(5):29–36. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=13034348.

27. Селезнева Э.Я., Мечетина Т.А., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Войнован И.Н., Безаева И.В. и др. Сравнительное исследование эффективности монотерапии УДХК и комбинации УДХК с гимекромоном у больных с билиарным сладжем 2 стадии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;(10):94– 98. Режим доступа: https://www.nogr.org/jour/article/view/311/311.

28. Буторова Л.И., Ардатская М.Д., Осадчук М.А., Дробышева А.Э., Загребина Е.А., Кадникова Н.Г. и др. Сравнительная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарного сладжа. Терапевтический архив. 2020;92(8):60–65. doi: 10.26442/00403660.2020.08.000700.

29. Carotti S., Guarino M.P.L., Cicala M., Perrone G., Alloni R., Segreto F. et al. Effect of ursodeoxycholic acid on inflammatory infiltrate in gallbladder muscle of cholesterol gallstone patients. Neurogastroenterol Motil. 2010;22(8):866– 873, e232. doi: 10.1111/j.1365-2982.2010.01510.x.

30. Kim B.T., Kim K.M., Kim K.N. The effect of ursodeoxycholic acid on small intestinal bacterial overgrowth in patients with functional dyspepsia: A pilot randomized controlled trial. Nutrients. 2020;12(5):1410. doi: 10.3390/nu12051410.

31. Shimura S., Ishimura N., Mikami H., Okimoto E., Uno G., Tamagawa Y. et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with refractory functional gastrointestinal disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(1):60–68. doi: 10.5056/jnm15116.

32. Tan V.P., Liu K.S.H., Lam F.Y.F., Hung I.F.N., Yuen M.F., Leung W.K. Randomised clinical trial: rifaximin versus placebo for the treatment of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(6):767–776. doi: 10.1111/apt.13945.

33. Казюлин А.Н. Билиарная боль: особенности, причины, возможности медикаментозной коррекции. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;(9):75–85. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=24323168.

34. Fontaine L., Grand M., Molho D., Boschetti E. Spasmolytic activity of 4-methylumbelliferone on Oddi’s sphincter. Studies on the mode of action of the drug. Therapie. 1968;23(1):63–74. (In French) Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5671531/.

35. Stacchino C., Spanò R., Pettiti A. Spasmolytic activity of some 4-methylumbelliferone derivatives. Boll Chim Farm. 1983;122(3):158–160. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6680324/.

36. Nagy N., Kuipers H.F., Frymoyer A.R., Ishak H.D., Bollyky J.B., Wight T.N., Bollyky P.L. 4-Methylumbelliferone Treatment and Hyaluronan Inhibition as a Therapeutic Strategy in Inflammation, Autoimmunity, and Cancer. Front Immunol. 2015;6:123. doi: 10.3389/fimmu.2015.00123.

37. Draese K., Hirche H. Pharmacological effects on the motor activity of Oddi’s sphincter. postoperative electromanometric measurements of the bile ducts. Fortschr Med. 1980;98(39):1529–1533. (In German) Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7429414/.

38. Krawzak H.W., Heistermann H.P., Andrejewski K., Hohlbach G. Postprandial bile-duct kinetics under the influence of 4-methylumbelliferone (hymecromone). Int J Clin Pharmacol Ther. 1995;33(10):569–572. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8574509/.

39. Calabuig R., Castilla M., Pi F., Domingo J., Ramos L., Sierra E. Gallbladder dyskinesia in acalculous biliary colic. Rev Esp Enferm Dig. 1996;88(11):770–779. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9004783/.

40. Hoffmann R.M., Schwarz G., Pohl C., Ziegenhagen D.J., Kruis W. Bile acid-independent effect of hymecromone on bile secretion and common bile duct motility. Dtsch Med Wochenschr. 2005;130(34–35):1938–1943. doi: 10.1055/s-2005-872606.

41. Abate A., Dimartino V., Spina P., Costa P.L., Lombardo C., Santini A. et al. Hymecromone in the treatment of motor disorders of the bile ducts: a multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study. Drugs Exp Clin Res. 2001;27(5–6):223–231. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11951580/.

42. Охлобыстин А.В., Уфимцева А.Н. Применение гимекромона при заболеваниях желчевыводящих путей: возможности и перспективы. Вопросы детской диетологии. 2020;18(5):66–74. Режим доступа: https://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-detskoy-dietologii/2020/tom-18-nomer-5/39750.

43. Abate A., Dimartino V., Spina P., Costa P.L., Lombardo C., Santini A. et al. Hymecromone in the treatment of motor disorders of the bile ducts: a multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study. Drugs Exp Clin Res. 2001;27(5–6):223–231. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11951580/.

44. Okhlobystin A.V., Ufimtseva A.K. Hymecromone in the treatment of biliary diseases: options and prospects. Voprosy detskoy dietologii = Pediatric Nutrition. 2020;18(5):66–74. (In Russ.) Available at: https://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-detskoy-dietologii/2020/tom-18-nomer-5/39750.